Симптоми на увреждане на лакътния нерв и неговите разклонения

Улнарен нерв (n. ulnaris). Улнарният нерв се образува от влакната на CVIII - T: гръбначномозъчните нерви, които преминават надключично като част от първичния долен ствол на брахиалния плексус и подключично - като част от вторичния му медиален шнур. По-рядко улнарният нерв включва допълнително влакна от коренчето на CVII.

Нервът е разположен първоначално медиално от аксиларната и горната част на брахиалната артерия. След това, на нивото на средната трета на ръката, улнарният нерв се отделя от брахиалната артерия. Под средата на ръката нервът преминава отзад през отвор в медиалната междумускулна преграда на ръката и, разположен между нея и медиалната глава на трицепса брахии, се измества надолу, достигайки пространството между медиалния епикондил на раменната кост и олекранонния израстък на улната. Секцията на фасцията, хвърлена между тези две образувания, се нарича супракондиларен лигамент, а в долния костно-фиброзен канал - супракондиларно-улнарна бразда. Дебелината и консистенцията на фасциалната секция на това място варират от тънка и мрежовидна до плътна и лигаментоподобна. В този тунел нервът обикновено лежи срещу периоста на медиалния епикондил в браздата на улнарния нерв и е придружен от рекурентната улнарна артерия. Тук се намира горното ниво на възможна компресия на нерва в улнарната област. Продължението на супракондило-улнарния жлеб е цепката на flexor carpi ulnaris. Тя съществува на нивото на горното място на прикрепване на този мускул. Това второ възможно място на компресия на улнарния нерв се нарича кубитален тунел. Стените на този канал са ограничени външно от олекраноновия израстък и лакътната става, вътрешно от медиалния епикондил и улнарния колатерален лигамент, частично съседен на вътрешния лабрум на трохлеята на раменната кост. Покривът на кубиталния тунел е образуван от фасциална лента, която се простира от олекраноновия израстък до вътрешния епикондил, покривайки улнарния и брахиалния сноп на flexor carpi ulnaris и пространството между тях. Тази фиброзна лента, която има формата на триъгълник, се нарича апоневроза на flexor carpi ulnaris, а особено удебелената ѝ проксимална основа се нарича дъгообразен лигамент. Улнарният нерв излиза от кубиталния канал и след това се разполага на предмишницата между flexor carpi ulnaris и flexor digitorum profundus. От предмишницата до ръката нервът преминава през фибро-костния канал на Гийон. Дължината му е 1-1,5 см. Това е третият тунел, в който улнарният нерв може да бъде компресиран. Покривът и дъното на канала на Гийон са съединителнотъканни образувания. Горната част се нарича дорзален карпален лигамент, който е продължение на повърхностната фасция на предмишницата. Този лигамент е подсилен от сухожилни влакна на flexor carpi ulnaris и мускула palmaris brevis. Дъното на канала на Гийон се образува главно от продължението на флексорния ретинакулум, който в радиалната си част покрива карпалния канал. В дисталната част на канала на Гийон, дъното му включва, освен флексорния ретинакулум, също граховидно-неправилните и граховидно-метакарпалните лигаменти.

Следващото ниво на възможна компресия на дълбокия клон на лакътния нерв е късият тунел, през който този клон и лакътната артерия преминават от канала на Гийон в дълбокото пространство на дланта. Този тунел се нарича грашовидно-кръпчасти тунел. Покривът на входа на този канал е образуван от съединителна тъкан, разположена между грашовидно-кръпчестия кост и кукичката на хаматната кост. Тази плътна изпъкнала сухожилна дъга е началото на мускула - късия сгъвател на кутрето. Дъното на входа на този тунел е грашовидно-кръпчестият лигамент. Преминавайки между тези две образувания, лакътният нерв след това се завива навън около кукичката на хаматната кост и преминава под началото на късия сгъвател на кутрето и мускула, който противопоставя на кутрето. На нивото на грашовидно-кръпчестия канал и дистално от него, влакната се отклоняват от дълбокия клон към всички собствени мускули на ръката, снабдявани от лакътния нерв, с изключение на мускула, който отвежда кутрето. Клонът към него обикновено се отклонява от общия ствол на лакътния нерв.

В горната трета на предмишницата клоните се простират от лакътния нерв до следните мускули.

Улнарният мускул (flexor carpi ulnaris) (инервиран от сегмента CIII-TX) флексира и аддуцира китката.

Тест за определяне на силата му: от изследваното лице се иска да сгъне и аддуцира китката; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свития мускул.

Дълбок флексор на пръстите; неговата улнарна част (инервирана от сегмент CVIII - TI) огъва дисталната фаланга на IV - V пръстите.

Тестове за определяне на действието на улнарната част на този мускул:

• ръката на изследваното лице се поставя с дланта надолу и се притиска здраво към твърда повърхност (маса, книга), след което се иска от него да прави драскащи движения с нокътя си;
• От субекта се иска да свие пръстите си в юмрук; ако този мускул е парализиран, пръстите се свиват в юмрук без участието на четвъртия и петия пръст.

Тест за определяне на силата на този мускул: дисталната фаланга на IV-V пръстите се иска да бъде огъната; изследващият фиксира проксималните и средните фаланги в разтегнато състояние и се съпротивлява на огъването на дисталните фаланги.

На нивото на средната трета на предмишницата от лакътния нерв се отделя чувствителен палмарен клон, който инервира кожата на областта на извисяването на кутрето и малко по-високо. По-долу (по границата с долната трета на предмишницата, 3-10 см над китката) се отделя друг чувствителен дорзален клон на ръката. Този клон не е засегнат от патология в канала на Гийон. Той преминава между сухожилието на лакътния сгъвател на ръката и лакътната кост до задната част на ръката и се разделя на пет дорзални нерва на пръстите, които завършват в кожата на задната част на V, IV и лакътната страна на III пръст. В този случай нервът на V пръст е най-дълъг и достига до нокътната фаланга, останалите достигат само до средните фаланги.

Продължението на главния ствол на лакътния нерв се нарича негов палмарен клон. Той навлиза в канала на Гийон и в него, 4-20 мм под стилоидния израстък на лъчевата кост, се разделя на два клона: повърхностен (предимно сензорен) и дълбок (предимно двигателен).

Повърхностният клон преминава под напречната карпална връзка и инервира мускула palmaris brevis. Този мускул придърпва кожата към палмарната апоневроза (инервира се от CVIII - TI сегмента).

Под ramus superficialis той се разделя на два клона: същинския дигитален палмарен нерв (снабдява палмарната повърхност на лакътната страна на петия пръст) и общия дигитален палмарен нерв. Последният отива в посока на четвъртото междупръстово пространство и се разделя на още два собствени дигитални нерва, които продължават по палмарната повърхност на радиалната и лакътната страна на четвъртия пръст. Освен това, тези дигитални нерви изпращат клони към задната част на нокътната фаланга на петия пръст и лакътната половина на средната и нокътната фаланга на четвъртия пръст.

Дълбокият клон прониква в дланта през пространството между сгъвача на петия пръст и мускула, който отвежда малкия пръст. Този клон се извива дъгообразно към радиалната страна на ръката и захранва следните мускули.

Мускулът, който аддуцира палеца (инервиран от сегмент CVIII).

Тестове за определяне на неговата здравина:

• от изследваното лице се иска да премести показалеца си; изпитващият се съпротивлява на това движение;
• От субекта се иска да притисне предмет (лента от дебела хартия, тиксо) с проксималната фаланга на първия пръст към метакарпалната кост на показалеца; изследващият изважда този предмет.

При пареза на този мускул пациентът рефлекторно натиска предмета с нокътната фаланга на първия пръст, т.е. използва дългия флексор на първия пръст, инервиран от медианния нерв.

Абдукторният мускул на малкия пръст (инервиран от сегмент CVIII - TI).

Тест за определяне на силата му: от изследваното лице се иска да премести петия си пръст; изпитващият се съпротивлява на това движение.

Късият флексор на дигита (инервиран от сегмент CVIII) огъва фалангата на петия пръст.

Тест за определяне на силата му: от субектът се иска да огъне проксималната фаланга на петия пръст и да изправи останалите пръсти; субектът се съпротивлява на това движение.

Противоположният мускул на малкия пръст (инервиран от сегмент CVII - CVIII) издърпва петия пръст към средната линия на ръката и му се противопоставя.

Тест за определяне на действието на този мускул: те предлагат довеждане на удължения V пръст до I пръст. Когато мускулът е пареза, няма движение на петата метакарпална кост.

Къс мускулен сгъвач на поличките (flexor pollicis brevis); дълбоката му глава (инервирана от сегмент CVII - TI) се иннервира съвместно със средния нерв.

Лумбалните мускули (инервирани от CVIII - TI сегмента) огъват проксималните и разгъват средните и дисталните фаланги на II - V пръстите (I и II mm. lumbicales се снабдяват от медианния нерв).

Междукостните мускули (дорзални и палмарни) сгъват основните фаланги и едновременно с това разгъват средните нокътни фаланги на II - V пръсти. Освен това, дорзалните междукостни мускули отвеждат II и IV пръсти от III; палмарните мускули аддуктират II, IV и V пръсти към III пръст.

Тест за определяне на действието на лумбалните и междукостни мускули: те ви молят да огънете основната фаланга на II - V пръстите и едновременно да разтегнете средния и нокътния.

Когато тези мускули са парализирани, пръстите стават подобни на нокти.

Тестове за определяне на силата на тези мишки:

• от испитаника се иска да огъне основната фаланга на II - III пръсти, когато средният и нокътят са изпънати; изпитващият се съпротивлява на това движение;
• Същото се предлага да се направи и за IV - V пръсти;
• след това те искат да изправят средната фаланга на II-III пръстите, когато основните са огънати; изпитващият се съпротивлява на това движение; г) обектът прави същото за IV-V пръстите.

Тест за определяне на действието на дорзалните междукостни мускули: от изследваното лице се иска да разтвори пръстите си с ръка в хоризонтално положение.

Тестове за определяне на силата им: те искат да отместят втория пръст от третия; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свития мускул; същото се прави и за четвъртия пръст.

Тест за определяне на действието на палмарните междукостни мускули: от изследваното лице се иска да събере пръстите на ръката си в хоризонтално положение.

Тестове за определяне на силата на палмарните междукостни мускули:

• От изследваното лице се иска да държи плосък предмет (панделка, лист хартия) между втория и третия пръст; изпитващият се опитва да го издърпа;
• Те предлагат да се доближи вторият пръст до третия; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свития мускул.

Симптомите на увреждане на улнарния нерв се състоят от двигателни, сензорни, вазомоторни и трофични нарушения. Поради пареза на m. flexoris carpi ulnaris и преобладаване на действието на мускулите антагонисти, ръката се отклонява в радиалната страна. Поради пареза на mm. adductoris pollicis и антагонистичното действие на m. abductoris pollicis longus et brevis, първият пръст е абдуциран навън; задържането на предмети между първия и втория пръст е затруднено. Петият пръст също е леко абдуциран от четвъртия пръст. Преобладаването на екстензорната функция води до хиперекстензия на основната и флексирана позиция на дисталните фаланги на пръстите - развива се "нокътообразна ръка", типична за увреждане на улнарния нерв. Нокътообразният характер е по-изразен при четвъртия и петия пръст. Аддукцията и абдукцията на пръстите са нарушени, пациентът не може да хваща и държи предмети между пръстите. Развива се атрофия на мускулите на първото дорзално пространство, хипотенара и междукостните мускули.

Сензорните нарушения се разпростират до улнарната част на ръката от палмарната страна, областта на V и улнарната страна на IV пръста, а от задната страна - до областта на V, IV и половината на III пръста. Дълбоката чувствителност е нарушена в ставите на V пръста.

Често се наблюдава цианоза, студенина на вътрешния ръб на ръката и особено на малкия пръст, изтъняване и сухота на кожата.

Когато лакътният нерв е увреден на различни нива, се появяват следните синдроми.

Кубиталният синдром на улнарния нерв се развива при ревматоиден артрит, при остеофити на дисталния край на раменната кост, при фрактури на епикондила на раменната кост и кости, образуващи лакътната става. В този случай ъгълът на движение на улнарния нерв се увеличава и пътят му върху рамото и предмишницата се удължава, което се забелязва при сгъване на предмишницата. Настъпва микротравматизация на улнарния нерв, като той е засегнат от компресионно-исхемичен механизъм (тунелен синдром).

Понякога се наблюдава привично изместване на улнарния нерв (дислокация), което се улеснява от вродени фактори (задно положение на медиалния епикондил, тесен и плитък супракондило-улнарен жлеб, слабост на дълбоката фасция и лигаментните образувания над този жлеб) и придобити (слабост след травма). При флексия на предмишницата улнарният нерв се измества към предната повърхност на медиалния епикондил и се връща обратно към задната повърхност на епикондила по време на екстензия. Външно притискане на нерва се наблюдава при хора, които остават в едно положение дълго време (на бюро, писмена маса).

Субективните сензорни симптоми обикновено се появяват преди двигателните. Парестезията и изтръпването са локализирани в зоната на кръвоснабдяване на улнарния нерв. След няколко месеца или години се присъединяват слабост и хипотрофия на съответните мускули на ръката. При остър кубитален синдром, причинен от компресия на нерва по време на операция, изтръпването настъпва веднага след възстановяване от анестезия. Парезата на дългите мускули (напр. улнарния флексор на китката) се открива по-рядко от парезата на мускулите на ръката. Хипестезията е локализирана по палмарната и дорзалната повърхност на ръката, петия пръст и улнарната страна на четвъртия пръст.

Увреждането на улнарния нерв в ръката се среща в следните варианти:

1. с чувствителни пролапси и слабост на собствените мускули на ръката;
2. без сензорна загуба, но с пареза на всички мускули на ръката, снабдени с кръвообращението от лакътния нерв;
3. без загуба на чувствителност, но със слабост на мускулите, инервирани от лакътния нерв, с изключение на хипотенарните мускули;
4. само при чувствителна загуба, при липса на загуба на двигател.

Съществуват три вида синдроми, обединяващи изолирани лезии на дълбокия двигателен клон в една група. Първият тип синдром включва пареза на всички мускули на ръката, инервирани от лакътния нерв, както и загуба на чувствителност по палмарната повърхност на хипотенара, четвъртия и петия пръст. Тези симптоми могат да бъдат причинени от компресия на нерва малко над канала на Гийон или в самия канал. При втория тип синдром се появява слабост на мускулите, инервирани от дълбокия клон на лакътния нерв. Повърхностната чувствителност в ръката не е нарушена. Нервът може да бъде компресиран в областта на куката на хаматната кост между прикрепването на абдукторния мускул и флексора на кутрето, когато лакътният нерв преминава през противоположния мускул на кутрето и по-рядко в случаите, когато нервът пресича дланта зад сухожилията на флексора на пръстите и пред метакарпалните кости. Броят на засегнатите мускули зависи от мястото на компресия по дълбокия клон на лакътния нерв. При фрактури на костите на предмишницата могат да се появят едновременно тунелни синдроми и компресия на средния и улнарния нерв в областта на китката - третият тип синдром.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]