Симптоми на туларемия при възрастни

Симптомите на туларемия се появяват след инкубационен период, който варира от няколко часа до 3 седмици (средно 3-7 дни).

Според класификацията на Г. П. Руднев (1960) се разграничават няколко форми на туларемия.

Форми на туларемия и механизъм на инфекция

Клинична форма	Механизъм на инфекцията
Бубонна (жлезиста)	Контакт
Улцерозно-бубонна (улцерогландуларна)	Преносим
Окуло-бубонна (окулогландуларна)	Аерозол
Ангинозно-бубонна (ангинозно-жлезиста)	Фекално-орален
Коремна (стомашно-чревна)	Фекално-орален
Белодробна с бронхит и пневмонични варианти (гръден кош)	Аерозол
Генерализирана или първична септична инфекция	-

В зависимост от тежестта на инфекциозния процес се разграничават леки, умерени и тежки форми на туларемия.

Според продължителността на протичането, разграничават се остра (до 3 месеца), продължителна (до 6 месеца), рецидивираща туларемия и освен това инапарентна (когато симптомите на туларемия отсъстват), която се открива главно по време на епидемични огнища по време на лабораторни изследвания.

Туларемията протича циклично. Разграничават се следните периоди на заболяването: инкубационен, начален, пиков период и период на възстановяване.

Симптомите на туларемия в началния период са еднакви за всички клинични форми. Обикновено началото е остро: с втрисане, треска и симптоми на интоксикация. Температурата се повишава до 38-40°C и по-високо в рамките на няколко часа. Едновременно с това се появяват главоболие, замаяност, слабост, умора, мускулни болки (особено в поясната област и мускулите на прасеца), загуба на апетит, нарушения на съня и повишено изпотяване. Възможни са брадикардия, хипотония и хепатоспленомегалия.

Първоначалният период продължава 2-3 дни. По-късно се появяват признаци, характерни за определена клинична форма, но общите симптоми за всички форми са треска, характерен външен вид на пациента и интоксикация.

Продължителността на фебрилния период е 2-3 седмици (от 5-7 до 30 дни), но понякога, при рецидивиращ ход или добавяне на усложнения, може да се удължи до няколко месеца. Характерът на температурната крива може да бъде различен: ремитентен (предимно), неравномерно интермитентен, постоянен, вълнообразен. Периодът на възстановяване може да бъде съпроводен с продължително субфебрилно състояние.

Външният вид на пациентите е характерен: лицето е подпухнало и хиперемирано, в тежки случаи - синкаво-лилаво (особено около очите, устните, ушните миди). Често се забелязва блед триъгълник около брадичката, признаци на конюнктивит, инжектиране на склерални съдове, точковидни кръвоизливи по лигавицата на устната кухина. Възможни са кръвотечения от носа. Пациентите са еуфорични.

По кожата, от третия ден на заболяването, може да се появи обрив с еритематозен, папулозен или петехиален характер, който отшумява с ламеларно и/или питириазоподобно лющене, пигментация. При възрастни хора може да се появи нодуларен еритем.

Най-характерните симптоми на туларемия са лимфаденит с различна локализация, наблюдаван при всички форми на заболяването.

Бубонната (жлезиста) форма възниква в резултат на контактна или трансмисионна инфекция. Бубонът обикновено се локализира в областта на ингвиналните, бедрените, лакътните и аксиларните лимфни възли. Лимфаденитът се открива 2-3 дни след началото на заболяването. Постепенно се увеличавайки, лимфните възли достигат максималния си размер до 5-8-ия ден от заболяването. Ако в процеса е ангажирана група регионални лимфни възли, може да се образува конгломерат с признаци на периаденит. Размерът на бубона може да варира от размера на лешник до 10 см. Цветът на кожата над бубона първоначално е непроменен; подвижността е ограничена, болката е слаба. Еволюцията на бубона е различна. Най-често настъпва пълна резорбция (от края на втората седмица) или склероза. По-рядко се наблюдава нагнояване (от края на втората - началото на третата седмица) и спонтанно отваряне на бубона с последващо белези. В този случай кожата над него се зачервява, лимфният възел се слива с кожата и става по-болезнен, а също така се появява флуктуация. Впоследствие се образува фистула, през която се отделя гъста кремообразна гной. В този случай заздравяването или резорбцията на бубона протича много бавно, вълнообразно, често с образуване на белези и склероза на лимфния възел. В тази връзка, при нагнояване и ясна флуктуация, се препоръчва отваряне на възела: това ускорява заздравяването.

Прави се разлика между първични (поради лимфогенно разпространение на патогена) и вторични (поради хематогенно разпространение на патогена) бубони. Вторичните бубони не са свързани с входната врата, те са по-малки от първичните, не се нагнояват и отшумяват напълно.

Резултатът и продължителността на бубонната форма на туларемия зависят от навременността на специфичната терапия. Без пълноценно лечение симптомите на туларемия могат да продължат 3-4 месеца или повече.

При улцерозно-бубонната (улцерогландуларна) форма на туларемия, за разлика от бубонната, на мястото на проникване на патогена се образува първичен афект. Обикновено се развива при трансмисивна, по-рядко - при контактна инфекция. Локалният процес преминава през стадиите на петно, папула, везикула и пустула, която, отваряйки се, се трансформира в безболезнена малка (5-7 мм) язва. Краищата ѝ са повдигнати, секретът е серозно-гноен, оскъден. В 15% от случаите язвата остава незабелязана. Обичайната локализация на първичния афект са откритите части на тялото (врат, предмишници, пищяли).

Локалният кожен процес е съпроводен с уголемяване, болезненост на регионалните лимфни възли и образуване на бубон, характерни са типичните симптоми на туларемия. Лимфангитът не е характерен за улцерозно-бубонната форма на туларемия. Язвата заздравява под кората доста бавно - в рамките на 2-3 седмици или повече. След отхвърляне на кората остава депигментирано петно или белег.

Ангино-бубонната (ангино-жлезиста) форма възниква при замърсяване с храна или вода, по-специално при консумация на недопечено месо (обикновено заек). Първичният афект е локализиран върху сливиците (обикновено върху едната от тях) или върху лигавицата на задната стена на фаринкса, небцето. Специфичната ангина се характеризира с хиперемия със синкав оттенък и подуване на сливицата, сиво-бяло островно или филмово покритие. Покритието е трудно за отстраняване и наподобява дифтерия, но не се разпространява извън сливиците. Под покритието, след няколко дни, се появяват една или повече бавно зарастващи, често белезообразни язви. В някои случаи патологичният процес върху лигавицата на фаринкса се ограничава до симптоми на катарална ангина. Често се появяват петехии. Едновременно с развитието на ангина се наблюдава цервикален (обикновено субмандибуларен) лимфаденит с всички признаци на туларемичен бубон (размери - от орех до кокоше яйце). Понякога образуването на бубон не съвпада във времето с развитието на процеса върху сливиците, лимфаденитът се развива по-късно. При масивна инфекция е възможна комбинация от ангина-бубонна и абдоминална форма на туларемия, особено при хора с ниска киселинност на стомашния сок. Заболяването протича с висока температура и интоксикация.

Продължителността на туларемичната ангина е от 8 до 24 дни. В тежки случаи специфични антитела се откриват късно, което усложнява диагностицирането на заболяването.

Абдоминалната (стомашно-чревната) форма, както и бубонната ангина, протича при алиментарна инфекция. Това е една от редките, но много тежки форми на заболяването. Характеризира се с висока температура и тежка интоксикация. Типични симптоми на туларемия се появяват: интензивна болка или спазми, дифузна или локализирана в определена област болка в корема, често имитираща картината на остър корем. Езикът е покрит със сиво-бял налеп, сух. Възможни са гадене, повръщане, газове, уголемяване на черния дроб и далака. От самото начало на заболяването се наблюдава задържане на изпражнения или разхлабени изпражнения без патологични примеси.

Описани са случаи на улцерозни лезии на лигавицата на илеума и тънките черва, пилоричната част на стомаха и дванадесетопръстника. Понякога е възможно да се палпират уголемени и плътни мезентериални лимфни възли или техни конгломерати. Лимфаденитът може да бъде съпроводен със симптоми на перитонеално дразнене, а с нагнояване и отваряне на лимфните възли може да се развие перитонит и чревно кървене.

Окуло-бубонната (окулогландуларна, офталмологична) форма възниква при заразяване през конюнктивата, когато причинителят попадне в окото чрез замърсени ръце, въздушно-капков прах, при измиване с вода от заразени източници или при къпане. Офталмологичната форма на туларемия е доста тежка, но се наблюдава сравнително рядко (1-2% от случаите).

Характерно е развитието на остър специфичен, често едностранен конюнктивит с обилно сълзене и подуване на клепачите, изразено подуване на преходната гънка на конюнктивата, муко-гноен секрет. По лигавицата на долния клепач се наблюдават жълтеникаво-бели възли с размерите на просено зърно, язви. Зрението не е засегнато. Процесът е съпроводен с увеличаване и лека болезненост на паротидните, предните шийни и подчелюстните лимфни възли. Продължителността на заболяването е от 3 седмици до 3 месеца или повече. Възможно е развитие на усложнения като дакриоцистит (възпаление на слъзния сак), флегмон, кератит, перфорация на роговицата.

Белодробната (торакална) форма с първичен възпалителен процес в белите дробове се регистрира в 11-30% от случаите на туларемия. Заразяването става чрез въздушно-капков прах (чрез вдишване на заразен прах по време на селскостопанска работа).

Има два вида белодробна форма: бронхит и пневмонична.

Вариантът на бронхит, при който са засегнати лимфните възли, протича сравнително леко, със субфебрилна телесна температура, суха кашлица, болка зад гръдната кост (с развитие на трахеит). Чуват се затруднено дишане и разпръснати сухи хрипове. Рентгеновото изследване разкрива увеличение на трахеобронхиалните лимфни възли. Симптомите на туларемия изчезват след 10-14 дни.

Вариантът на пневмония е по-тежък и продължава по-дълго (до 2 месеца или повече), с тенденция към рецидив и образуване на абсцес. Открива се клинична картина на пневмония (фокална, сегментна, лобарна или дисеминирана), която няма патогномонични признаци.

Физическите находки са оскъдни (притъпяване на перкуторния звук, сухи и влажни хрипове с различна големина) и се появяват късно. Плеврата може да бъде въвлечена в патологичния процес. Често се откриват хепато- и спленомегалия.

Рентгенологично се определят увеличение на белодробния модел (периваскуларни и перибронхиални инфилтрати), увеличение на хиларните, паратрахеалните и медиастиналните лимфни възли и плеврален излив. Всички тези признаци могат да бъдат открити не по-рано от 7-ия ден от заболяването. В резултат на некроза на засегнатите области на белия дроб могат да се образуват кухини с различни размери (туларемични каверни).

Първичната белодробна форма на туларемия трябва да се разграничава от вторичната форма, която се развива метастатично и може да се присъедини към всяка форма на заболяването на по-късна дата.

Симптомите на белодробна туларемия изчезват напълно с навременно и правилно лечение; смъртността не надвишава десети от процента (в миналото - до 5%), но се характеризира с дълъг (до 2 месеца) ход, развитие на абсцеси, бронхиектазии.

Рецидивите, както и продължителният ход, често се появяват при късно започване или неадекватна антибактериална терапия. Развитието им се дължи на дългосрочната персистация на патогена. Разграничават се ранни (след 3-5 седмици) и късни (след няколко месеца и дори години) рецидиви. Бубонната туларемия рецидивира по-често: лимфаденит, локализиран близо до първичния бубон или недалеч от него, лека интоксикация, слабост, изпотяване, нарушения на съня. Липсва треска; понякога се наблюдава субфебрилно състояние. Размерът на засегнатия лимфен възел обикновено е по-малък, отколкото при първичното заболяване; нагнояване се появява много по-рядко.

Усложнения се наблюдават по-често при генерализирана форма на туларемия. Възможно е развитие на инфекциозен токсичен шок, менингит, менингоенцефалит, перикардит, миокардна дистрофия, полиартрит, автономни неврози, перитонит (поради нагнояване и спонтанно отваряне на мезентериалните лимфни възли при коремна форма), перфорация на роговицата, бронхиектазия, абсцес и гангрена на белите дробове (при пневмонична форма). Протичането на всяка форма може да бъде усложнено от туларемична пневмония.