Симптоми на първичен хипералдостеронизъм

Клиничните характеристики на първичния хипералдостеронизъм се състоят от тежък електролитен дисбаланс, бъбречна дисфункция и артериална хипертония. Наред с общата и мускулна слабост, която често е първата причина за търсене на медицинска помощ, пациентите са обезпокоени от главоболие, жажда и повишено, предимно нощно, уриниране. Промените в нивата на калий и магнезий повишават невромускулната възбудимост и причиняват периодични гърчове с различна интензивност. Характерни са парестезии в различни мускулни групи, потрепване на лицевите мускули, положителни симптоми на Хвостек и Трусо.

Калциевият метаболизъм обикновено не е засегнат. Появяват се периодични пристъпи на тежка мускулна слабост, до пълно обездвижване на долните крайници (псевдопарализа) с продължителност от няколко часа до няколко дни. Един от косвените симптоми, които имат диагностична стойност, е значителното повишаване на електрическия потенциал в дебелото черво. Повечето симптоми на хипералдостеронизъм (с изключение на хипертонията) са неспецифични и се определят от хипокалиемия и алкалоза.

Таблицата обобщава основните симптоми на хипералдостеронизъм (Е. Глаз, базирано на трудовете на Кон, 1971). Заслужава да се отбележи асимптоматичното протичане на заболяването при 6% от пациентите и хипокалиемията при 100%. В същото време понастоящем са известни нормокалиемични форми на първичен хипералдостеронизъм. Съобщават се и за казуистични нормотензивни варианти на заболяването, които запазват всички останали характеристики на типичния първичен хипералдостеронизъм. Най-важният, а в ранните стадии често и единствен симптом, е артериалната хипертония. Доминираща в клиничната картина в продължение на много години, тя може да маскира признаците на хипералдостеронизъм. Съществуването на нискоренинова хипертония (10-20% от всички пациенти с хипертония) особено усложнява разпознаването на първичния хипералдостеронизъм. Хипертонията може да бъде стабилна или комбинирана с пароксизми. Нивото ѝ се увеличава с продължителността и тежестта на заболяването, но злокачественият ход се наблюдава рядко. Хипертонията не реагира на ортостатично натоварване и по време на теста на Валсалва нивото ѝ при първичен хипералдостеронизъм не се повишава, за разлика от хипертонията с други етиологии. Въвеждането на спиронолактони (верошпирон, алдактон) в дневна доза от 400 mg в продължение на 10-15 дни намалява хипертонията едновременно с нормализиране на нивото на калий. Последното се наблюдава само при пациенти с първичен хипералдостеронизъм. Липсата на този ефект поставя под съмнение диагнозата първичен хипералдостеронизъм, с изключение на пациентите с изразена атеросклероза. Половината от пациентите имат ретинопатия, но протичането ѝ е доброкачествено, като правило, без признаци на пролиферация, дегенерация и кръвоизлив. В повечето случаи се наблюдава хипертония на лявата камера и признаци на нейното претоварване на ЕКГ. Сърдечно-съдовата недостатъчност обаче не е характерна за първичния хипералдостеронизъм. Сериозни съдови промени настъпват само когато диагнозата не е установена от дълго време. Въпреки че хипокалиемията и хипокалиемичната алкалоза са в основата на много симптоми на първичен хипералдостеронизъм, нивото на калий в кръвта може да колебае, така че е необходимо да се повтори анализът. Съдържанието му се увеличава и дори се нормализира при продължителна диета с ниско съдържание на сол и употреба на спиронолактони. Хипернатриемията е много по-малко характерна от хипокалиемията, въпреки че метаболизмът на натрия и съдържанието му в клетките са повишени.

Симптоми на първичен хипералдостеронизъм (синдром на Кон)

Симптоми	Честота, %	Симптоми	Честота, %
Хипертония	100	Хипернатриемия	65
Хипокалиемия	100	Намален глюкозен толеранс	60
Хипохлоремична алкалоза	100
Повишени нива на алдостерон	100	Главоболие	51
Ниски нива на ренин	100	Ретинопатия	50
Протеинурия	85	Жажда	46
Вазопресин-резистентна хипостенурия	80	Парестезия	24
		Периодична парализа	21
Нарушение на окислението на урината	80	Тетания	21
ЕКГ промени	80	Обща слабост	19
Повишени нива на калий в урината	75	Мускулна болка	10
Мускулна слабост	73	Асимптоматични форми	6
Нощна полиурия	72	Оток	3

Липсата на изразена и стабилна хипернатриемия е свързана с намаляване на чувствителността на бъбречните тубули към натрий-задържащия ефект на алдостерона с повишена секреция и екскреция на калий.

Тази рефрактерност обаче не се разпростира върху механизма на катионен обмен на слюнчените, потните жлези и чревната лигавица. Калият се екскретира главно през бъбреците и в по-малка степен чрез пот, слюнка и стомашно-чревния тракт. Тази загуба (70% от вътреклетъчните резерви) намалява нивото на калий не само в плазмата, но и в еритроцитите, в гладките и набраздени мускулни клетки. Екскрецията му с урината, надвишаваща 40 mEq/24 h, поражда съмнение за първичен хипералдостеронизъм. Трябва да се отбележи, че пациентите не са в състояние да задържат калий в организма, приемът му е неефективен, а диета, богата на натрий, ускорява екскрецията на калий и влошава клиничните симптоми. Напротив, диета, бедна на натрий, ограничава екскрецията на калий, нивото му в кръвта се повишава значително. Хипокалемичното увреждане на бъбречния тубулен епител на фона на обща хипокалемична алкалоза нарушава редица бъбречни функции, предимно механизмите на окисление и концентрация на урината. „Калопеничният бъбрек“ е нечувствителен към ендогенен (и екзогенен) вазопресин, чието ниво се повишава компенсаторно и във връзка с високата осмоларност на плазмата. Пациентите развиват лека, периодична протеинурия, полиурия, никтурия, хипоизостенурия с относителна плътност на отделните порции урина от 1008-1012.

Отбелязва се резистентност към приложение на вазопресин. Реакцията на урината често е алкална. В началните стадии на заболяването бъбречното увреждане може да е незначително. Характерна е полидипсията, която има сложен генезис: компенсаторна - в отговор на полиурия, централна - в резултат на ефекта на ниските нива на калий върху центъра на жаждата, и рефлекторна - в отговор на задържане на натрий в клетките. Отокът не е характерен за първичния хипералдостеронизъм, тъй като полиурията и натрупването на натрий вътре в клетките, а не в интерстициума, не допринасят за задържане на течности в междуклетъчните пространства. Наред с това, увеличаването на вътресъдовия обем и неговата непроменливост при приложение на изотоничен физиологичен разтвор и дори албумин са специфични за първичния хипералдостеронизъм. Стабилната хиперволемия в комбинация с висока плазмена осмоларност потиска ARP. Хистохимичните изследвания разкриват изчезването на ренинови гранулации в секреторните клетки на семепровода, намаляване на рениновата активност в бъбречните хомогенати и в бъбречната биопсия на пациенти. Ниският, нестимулиран ARP е кардинален симптом на първичен хипералдостеронизъм при алдостероми. Нивата на секреция и екскреция на алдостерон варират значително при пациенти с първичен хипералдостеронизъм, но в повечето случаи са повишени, а съдържанието на глюкокортикоиди и андрогени е нормално. Нивото на алдостерон и неговия непосредствен прекурсор, 18-хидроксикортикостерон, е по-високо при алдостероми и по-ниско при хиперпластични варианти на първичен хипералдостеронизъм.

Дългосрочната хипокалиемия може да причини постепенно намаляване на секрецията на алдостерон. За разлика от здравите индивиди, нивото му парадоксално намалява при ортостатично натоварване (4-часова разходка) и терапия със спиронолактон. Последните блокират синтеза на алдостерон в тумора. В следоперативни проучвания при пациенти, получавали верошпирон дълго време, отстранената тъкан, произвеждаща алдостерон, не реагира на добавянето на ангиотензин II и АКТХ. Известни са случаи на алдостерон, произвеждащ 18-хидроксикортикостерон, а не алдостерон. Не се изключва възможността за развитие на първичен хипералдостеронизъм поради повишено производство на други минералкортикоиди: кортикостерон, DOC, 18-хидроксикортикостерон или все още неизвестни стероиди. Тежестта на първичния хипералдостеронизъм се определя от интензивността на метаболитните нарушения, тяхната продължителност и развитието на съдови усложнения. Като цяло заболяването се характеризира с относително доброкачествен ход.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]