Симптоми на увреждане на перонеалния нерв

Общият перонеален нерв (n. peroneus communis) се състои от влакна на гръбначномозъчните нерви LIV-LV и SI-SIII и преминава през подколянната ямка към шийката на фибулата. Там той се разделя на повърхностни, дълбоки и рекурентни клонове. Над тези клонове, които са непосредствено съседни на костта, в мястото на тяхното разделяне се намира дъгообразна фиброзна лента на дългия перонеален мускул. Той може да притисне тези нервни клонове към костта, когато мускулът се разтяга по време на преразтягане на връзките на глезенната става с принудително повдигане на вътрешния ѝ ръб. В този случай нервите също се разтягат. Такъв механизъм е налице при травма на глезена с обръщане на стъпалото навътре и едновременно плантарно сгъване.

Външният кожен нерв на мускула gastrocnemius, който захранва страничната и задната повърхност на крака, се отклонява от ствола на общия перонеален нерв в подколянната ямка, над мястото на неговото разделяне. На нивото на долната трета на крака този нерв анастомозира с кожния медиален нерв на крака (клон на тибиалния нерв) и заедно те образуват суралния нерв (n. suralis).

Повърхностният перонеален нерв преминава по антеролатералната повърхност на крака, като дава разклонения към дългите и късите перонеални мускули. Тези мускули абдуктират и повдигат външния ръб на стъпалото (извършват пронация, като едновременно с това го огъват).

Тест за определяне на силата на дългите и късите перонеални мускули: от изследваното лице, легнало по гръб, се иска да отвлече и повдигне външния ръб на стъпалото, като едновременно с това го сгъва; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свития мускул.

На нивото на средната трета на крака, повърхностният перонеален нерв, пронизващ фасцията на късия перонеален мускул, излиза под кожата и се разделя на крайните си клонове - медиалния и междинния дорзален кожен нерв.

Медиалният дорзален кожен нерв снабдява вътрешния ръб и част от гърба на стъпалото, първия пръст и обърнатите повърхности на втория и третия пръст.

Междинният дорзален кожен нерв дава разклонения към кожата на долната трета на крака и гърба на стъпалото, към гърба между III и IV, IV и V пръсти.

Дълбокият перонеален нерв, пронизващ дебелината на дългия перонеален мускул и предната междумускулна преграда, прониква в предната област на крака, където може да бъде подложен на компресия по време на исхемична мускулна некроза. В горните части на крака нервът преминава между дългия екстензор на пръстите и предния тибиален мускул, в долните части на крака - между последния и дългия екстензор на палеца на крака, като отделя клони към тези мускули.

Предният тибиален мускул (инервиран от LIV - SI сегмента) разгъва стъпалото в глезенната става, аддуцира и повдига вътрешния му ръб (супинация).

Тест за определяне на силата на предния тибиален мускул: пациентът, легнал по гръб, се моли да изправи крайника в глезенната става, да аддуцира и повдигне вътрешния ръб на стъпалото; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свития мускул.

Дългият екстензор на пръстите разгъва II - V пръстите и стъпалото в глезенната става, отвлича и пронира стъпалото (инервира се от LIV - SI сегмента).

Тест за определяне на силата му: от изследваното лице, легнало по гръб, се изисква да изправи проксималните фаланги на II - V пръстите; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира напрегнатото сухожилие на мускула.

Дългият екстензор на палеца на крака разгъва първия пръст и стъпалото в глезенната става, супинирайки го (инервира се от LIV - SI сегмента).

Тест за определяне на силата му: от изследваното лице се иска да изправи първия пръст на стъпалото; изследващият предотвратява това движение и палпира напрегнатото сухожилие на мускула.

При преминаване към гърба на стъпалото, дълбокият перонеален нерв се разполага първо под горния, а след това под долния екстензорен лигамент и сухожилието на дългия екстензор на 1-ви пръст. Тук е възможно притискане на този нерв. При излизане от стъпалото, дълбокият перонеален нерв се разделя на два клона. Външният клон отива към късите екстензори на пръстите, а вътрешният достига до 1-во междукостно пространство, където, преминавайки под сухожилието на късия екстензор на 1-ви пръст, се разделя на крайни клонове, които се разклоняват в кожата на съседни повърхности - медиалната повърхност на 1-ви и страничната повърхност на 2-ри пръст.

Късият екстензор на пръстите разгъва II - IV пръсти с леко отвличане навън (инервира се от LIV - SI сегмента); късият екстензор на палеца на крака разгъва първия пръст на стъпалото и го отвежда леко настрани.

При приблизително 1/4 от индивидите, страничната част на късия екстензор на дигиторума (до IV-V пръстите) се инервира от допълнителния дълбок перонеален нерв, клон на повърхностния перонеален нерв.

При засягане на общия перонеален нерв се губи способността за разгъване на стъпалото в глезенната става и пръстите, отвеждане на стъпалото и пронация на външния му ръб. Стъпалото виси бавно надолу и се завърта навътре. Пръстите са свити в проксималните фаланги. При продължително увреждане на този нерв, поради действието на мускулите антагонисти (гастрокнемиус и междукостни мускули), може да се образува контрактура, водеща до персистираща плантарна флексия на стъпалото и основните фаланги на пръстите. Стъпалото приема формата на „конско стъпало“ (pes equinovarus). Характерна походка на такива пациенти: за да избегне докосване на пода с гърба на стъпалото, пациентът повдига бедрото високо; при спускането му висящото стъпало първо се опира на пръстите, а след това се спуска на пода с цялото стъпало. Тази походка е подобна на стъпката на кон или петел („конска“ или „петелска“ походка - steppage). Мускулите на предната външна повърхност на крака атрофират. Зоната на нарушение на чувствителността се простира до предната външна повърхност на крака (латерален кожен нерв на крака) и до задната част на стъпалото, включително първото междупигментно пространство.

Ахилесовият рефлекс е запазен, но рефлексът от сухожилието на дългия екстензор на големия пръст на крака изчезва или намалява.

Вазомоторните или трофичните нарушения се изразяват много по-слабо при увреждане на перонеалния нерв, отколкото на тибиалния нерв, тъй като перонеалният нерв съдържа малко автономни влакна.

Увреждането на дълбокия перонеален нерв води до пареза на екстензия и повдигане на вътрешния ръб на стъпалото (пареза на предния тибиален мускул). Стъпалото виси надолу и е леко отведено навън, външният ръб на стъпалото не е свален надолу поради запазване на функциите на дългия и късия перонеални мускули (pes equinus). Основните фаланги на пръстите на краката са свити (антагонистично действие на междукостните и лумбалните мускули с парализа на общия екстензор на пръстите и дългия екстензор на палеца на крака). Нарушенията на чувствителността са ограничени до областта на първото междупръстно пространство.

Увреждането на повърхностния перонеален нерв води до отслабване на абдукцията и повдигането на външния ръб на стъпалото (дълги и къси перонеални мускули). Стъпалото е леко абдуцирано навътре, външният му ръб е снижен (pes varus), но е възможно разгъване на стъпалото и пръстите. Чувствителността е нарушена в областта на гърба на стъпалото, с изключение на първото междупигментно пространство и външния ръб на стъпалото.

Най-често перонеалният нерв се уврежда от травма чрез механизма на тунелен (компресионно-исхемичен) синдром. Съществуват два основни варианта на локализация на такова увреждане - горна и долна компресионно-исхемична невропатия на перонеалния нерв.

Синдромът на горния тунел на перонеалния нерв се развива, когато той е увреден на нивото на шийката на фибулата. Клиничната картина се характеризира с парализа на екстензията на стъпалото, дълбока пареза на екстензорите на пръстите, отвличане на стъпалото навън с повдигане на външния му ръб; болка и парестезия в антеролатералните части на пищяла, в основата на стъпалото и пръстите, анестезия в тази област. Често такъв синдром се развива при продължителен престой в монотонно положение „клекнало“, седене с единия крак, преметнат върху другия, или при хора с определени професии (селскостопански работници, полагачи на тръби и асфалт, модни модели, шивачки и др.) и в литературата се нарича „професионална парализа на перонеалния нерв“ или синдром на Guillain-de Seza-Blondin-Walter. В положение на клекнало нервът е притиснат поради напрежението на бицепса на бедрената кост и близостта му до главата на фибулата, а в положение „крак върху крак“ нервът е притиснат между бедрената кост и главата на фибулата. Трябва да се отбележи, че перонеалният нерв е силно чувствителен към множество фактори (травма, исхемия, инфекция, интоксикация) в сравнение с други нерви на долния крайник. Този нерв съдържа много дебели миелинизирани влакна и малко немиелинизирани влакна. Известно е, че дебелите миелинизирани влакна се увреждат първи, когато са изложени на исхемия.

Синдромът на долния перонеален тунел се развива при увреждане на дълбокия перонеален нерв на гърба на глезенната става под долния екстензорен лигамент, както и на гърба на стъпалото в областта на основата на първата метатарзална кост. Компресионно-исхемичното увреждане на дълбокия перонеален нерв под долния екстензорен лигамент се нарича синдром на предния тарзален тунел, а същото увреждане на задния тибиален нерв се нарича синдром на медиалния тарзален тунел.

Клиничната картина зависи от това дали са увредени и двата клона на дълбокия перонеален нерв или външният и вътрешният поотделно. При изолирано увреждане на външния клон, влакната, които носят дълбока чувствителност, се дразнят и се появява слабо локализирана болка по гърба на стъпалото. Може да се развие пареза и атрофия на малките мускули на стъпалото. Няма нарушения на кожната чувствителност.

Ако е компресиран само вътрешният клон, доминират признаци на увреждане на влакната, провеждащи повърхностната чувствителност. Болка и парестезия могат да се усещат само в първия и втория пръст, ако няма ретроградно разпространение на болезнените усещания. Нарушенията на чувствителността съответстват на инервационната зона на кожата на първото междупалцово пространство и съседните повърхности на първия и втория пръст, няма двигателна загуба.

Под долния екстензорен лигамент най-често се компресира общият ствол на дълбокия перонеален нерв или и двата му клона. В този случай клиничната картина ще се прояви чрез сбора от симптомите на увреждане на външните и вътрешните клонове. Острото дразнене на чувствителните влакна на нерва поради травма на гърба на стъпалото може да причини локална остеопороза.

Горното ниво на провокация на болката по задната част на глезенната става в комбинация с пареза на късия екстензор на пръстите и хипестезия в областта на кожата показва увреждане на двата клона на нерва под екстензорния лигамент. Ако на това място е компресиран само външният клон, следната техника ще помогне за идентифициране на пареза на късия екстензор на пръстите. Пациентът се моли да изправи пръстите с максимална сила срещу посоката на силата на съпротивление и едновременно с това да извърши дорзална флексия на стъпалото.

Изследването на дисталния двигателен период на дълбокия перонеален нерв има диагностична стойност: стойността на латентния период варира от 7 до 16,1 ms [средната стойност при здрави индивиди е 4,02 (± 0,7) ms, с колебания от 2,8 до 5,4 ms]. Скоростта на провеждане на възбуждането по двигателните влакна на нерва в областта от нивото на главата на фибулата до долния флексорен лигамент остава нормална. Патологична спонтанна активност под формата на фибрилационни потенциали и високочестотни вълни се появява на електромиограмата на късия екстензор на пръстите. Признаци на хронична денервация на мускула се появяват след 2-4 седмици.

За определяне на местоположението на нервната лезия се използва локално приложение на новокаин. Първо, 3-5 ml 0,5-1% разтвор на новокаин се прилага субфасциално в областта на проксималната част на първото интерметатарзално пространство. Ако вътрешният клон на нерва е засегнат на това ниво, болката спира след анестезия. Ако болката не отшуми, същото количество разтвор се прилага върху задната част на глезенната става под задния талофибуларен екстензорен лигамент. Изчезването на болката потвърждава диагнозата синдром на предния тарзален тунел. Естествено, при по-високо ниво на увреждане (ствол на дълбокия или общия перонеален нерв, седалищния нерв или коренчетата на лявата и задната преграда), блокадата в областта на екстензорния лигамент няма да премахне центрипеталната аферентация на болката и няма да спре болката.

[ 1 ], [ 2 ]