Рентгенови признаци на заболявания на стомаха и дванадесетопръстника

Показанията за рентгеново изследване на стомаха са много широки поради високата разпространеност на „стомашни“ оплаквания (диспептични симптоми, коремна болка, загуба на апетит и др.). Рентгеново изследване се извършва при съмнение за пептична язва, тумор, при пациенти с ахилия и анемия, както и при стомашни полипи, които по някаква причина не са отстранени.

Хроничен гастрит

При разпознаването на гастрит основна роля се отдава на клиничния преглед на пациента в комбинация с ендоскопия и гастробиопсия. Само чрез хистологично изследване на парче стомашна лигавица може да се определи формата и разпространението на процеса, както и дълбочината на лезията. В същото време, при атрофичен гастрит, рентгеновото изследване е еквивалентно по ефективност и надеждност на фиброгастроскопията и отстъпва само на биопсичната микроскопия.

Рентгеновата диагностика се основава на набор от рентгенови признаци и тяхното сравнение с комплекс от клинични и лабораторни данни. Задължителна е комбинирана оценка на тънкия и нагънат релеф и функцията на стомаха.

От първостепенно значение е определянето на състоянието на ареолите. Обикновено се наблюдава финозърнест (зърнест) тип фин релеф. Ареолите имат правилна, предимно овална форма, ясно са дефинирани и са ограничени от плитки тесни жлебове; диаметърът им варира от 1 до 3 мм. Нодуларният и особено едрозърнестият тип фин релеф са характерни за хроничния гастрит. При нодуларния тип ареолите са неправилно заоблени, с размер 3-5 мм и са ограничени от тесни, но дълбоки жлебове. Едрозърнестият тип се характеризира с големи (над 5 мм) ареоли с неправилна многоъгълна форма. Жлебовете между тях са разширени и не винаги рязко диференцирани.

Промените в нагънатия релеф са много по-малко специфични. При пациенти с хроничен гастрит гънките са уплътнени. Формата им се променя леко при палпация. Гънките са изправени или, обратно, силно усукани, по техните ръбове могат да се открият малки ерозии и полипоподобни образувания. Едновременно с това се регистрират функционални нарушения. По време на обостряне на заболяването стомахът съдържа течност на гладно, тонусът му е повишен, перисталтиката се задълбочава и може да се наблюдава спазъм на антралния отдел. По време на ремисия тонусът на стомаха е намален, перисталтиката е отслабена.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника

Рентгенографията играе важна роля в разпознаването на язвата и нейните усложнения.

При извършване на рентгеново изследване на пациенти със стомашна и дуоденална язва, рентгенологът е изправен пред три основни задачи. Първата е да оцени морфологичното състояние на стомаха и дванадесетопръстника, предимно за откриване на язвения дефект и определяне на неговото положение, форма, размер, контур и състоянието на околната лигавица. Втората задача е да изследва функцията на стомаха и дванадесетопръстника: да открие косвени признаци на язвена болест, да установи стадия на заболяването (обостряне, ремисия) и да оцени ефективността на консервативната терапия. Третата задача е да разпознае усложненията на язвената болест.

Морфологичните промени при пептична язвена болест се причиняват както от самата язва, така и от съпътстващия я гастродуоденит. Признаците на гастрит са описани по-горе. Нишата се счита за директен симптом на язва. Този термин се отнася до сянката на контрастна маса, която е запълнила кратера на язвата. Силуетът на язвата може да се види в профил (такава ниша се нарича контурна ниша) или анфас на фона на гънките на лигавицата (в тези случаи се говори за ниша върху релефа или релефна ниша). Контурната ниша е полукръгла или заострена издатина върху контура на сянката на стомаха или дуоденалния булбус. Размерът на нишата обикновено отразява размера на язвата. Малките ниши са неразличими чрез флуороскопия. За да се открият, са необходими насочени рентгенографии на стомаха и булбуса.

При двойно контрастиране на стомаха е възможно да се разпознаят малки повърхностни язви - ерозии. Те най-често се локализират в антралните и препилоричните отдели на стомаха и имат вид на кръгли или овални просветления с точково централно натрупване на контрастна маса.

Язвата може да бъде малка - до 0,3 см в диаметър, средно голяма - до 2 см, голяма - 2-4 см и гигантска - повече от 4 см. Формата на нишата може да бъде кръгла, овална, цепковидна, линейна, заострена, неправилна. Контурите на малките язви обикновено са гладки и ясни. Очертанията на големите язви стават неравномерни поради развитието на гранулационна тъкан, натрупвания на слуз, кръвни съсиреци. В основата на нишата се виждат малки прорези, съответстващи на оток и инфилтрация на лигавицата по краищата на язвата.

Релефната ниша има вида на устойчиво кръгло или овално натрупване на контрастна маса върху вътрешната повърхност на стомаха или луковицата. Това натрупване е заобиколено от лек безструктурен ръб - зона на лигавичен оток. При хронични язви релефната ниша може да бъде с неправилна форма и неравни очертания. Понякога се наблюдава сближаване на гънките на лигавицата с язвения дефект.

В резултат на белези от язва на ниво ниша се разкрива изправяне и известно скъсяване на контура на стомаха или луковицата. Понякога рубиевият израстък достига значителна степен и тогава се определят груби деформации на съответната част на стомаха или луковицата, която понякога приема причудлива форма. Белезите от язва в пилорния канал или в основата на луковицата могат да доведат до пилорна стеноза или дуоденална стеноза. Поради нарушаване на евакуацията на съдържанието, стомахът се разтяга. В него се открива контраст (на гладно).

Съществуват редица индиректни рентгенографски симптоми на пептична язва. Всеки един от тях поотделно не дава основание за поставяне на диагноза язва, но в комбинация тяхната значимост е почти равна на идентифицирането на директен симптом - ниша. Освен това, наличието на индиректни признаци кара рентгенолога да търси язвения дефект със специално внимание, извършвайки серия от насочени рентгенографии. Признак за нарушена секреторна функция на стомаха е наличието на течност в него на гладно. Този симптом е най-показателен за язва на дуоденалния булбус. В изправено положение на тялото течността образува хоризонтално ниво на фона на газов мехур в стомаха. Важен индиректен симптом е регионалният спазъм. В стомаха и булбуса той обикновено се проявява на нивото на язвата, но от противоположната страна. Там се образува прибиране на контура с гладки очертания. В стомаха той наподобява по форма края на пръст, откъдето идва и името на този признак - "симптом на сочещия пръст". При язва на булбуса по време на обостряне, като правило, се наблюдава спазъм на пилора. Накрая, при язви се наблюдава симптом на локална хиперкинезия, изразяваща се в ускорено движение на контрастното вещество в зоната на язвата. Този симптом се обяснява с повишена раздразнителност и двигателна активност на стената в областта на язвата. С него е свързан и друг косвен признак - симптом на точкова болка и локално напрежение на коремната стена при палпация на областта, съответстваща на местоположението на язвата.

По време на острия стадий на язвена болест се наблюдава увеличаване на нишата и разширяване на възпалителния ствол, който я заобикаля. По време на периода на ремисия се наблюдава намаляване на нишата до нейното изчезване (след 2-6 седмици), функциите на стомаха и дванадесетопръстника се нормализират. Важно е да се подчертае, че изчезването на нишата не означава излекуване, ако симптомите на дисфункция продължават. Само елиминирането на функционалните нарушения гарантира излекуване или поне дългосрочна ремисия.

При пептична язва и хроничен гастрит често се наблюдава дуоденогастрален рефлукс. За да се открие, пациентът се подлага на динамична сцинтиграфия. За тази цел му се прилага интравенозно радиофармацевтика 99mTc-бутил-IDA или свързано с него съединение с активност 100 MBq. След получаване на изображение на жлъчния мехур на сцинтиграми (тези лекарства се отделят с жлъчката), на пациента се дава мазна закуска (например 50 г масло). При последващи сцинтиграми е възможно да се наблюдава изпразването на пикочния мехур от радиоактивна жлъчка. При пилорна недостатъчност тя се появява в стомашната кухина, а при гастроезофагеален рефлукс - дори в хранопровода.

Стомашният дивертикул, своеобразна аномалия в развитието под формата на сакуларна издатина на стената на храносмилателния тракт, може смътно да наподобява язвена ниша. В 3/4 от случаите стомашният дивертикул се намира на задната стена близо до езофагогастралния преход, т.е. близо до сърдечния отвор. За разлика от язвата, дивертикулът има правилна заоблена форма, гладки дъгообразни контури и често добре оформена шийка. Гънките на лигавицата около него не са променени, някои от тях навлизат в дивертикула през шийката. Дивертикулите са особено често срещани в низходящите и долните хоризонтални части на дванадесетопръстника. Рентгенографските им признаци са еднакви, само че с развитието на дивертикулит контурите на издатината стават неравни, лигавицата около нея е оточна, а палпацията е болезнена.

Лъчевите методи играят важна роля в диагностицирането на усложненията на язвената болест. Това се отнася предимно за перфорация на стомашни или дуоденални язви. Основният признак за перфорация е наличието на свободен газ в коремната кухина. Пациентът се преглежда в положението, в което е доведен в рентгеновия кабинет. Газът, проникнал в коремната кухина през перфорацията, заема най-високите участъци. Когато тялото е в изправено положение, газът се натрупва под диафрагмата, когато лежи на лявата страна - в десния страничен канал, когато лежи по гръб - под предната коремна стена. На рентгеновите снимки газът причинява ясно видимо просветление. При промяна на положението на тялото той се движи в коремната кухина, поради което се нарича свободен. Газът може да се открие и чрез ултразвуково изследване.

Два признака показват проникване на язвата в околните тъкани и органи: голям размер на нишата и нейното фиксиране. Проникващите язви често съдържат трислойно съдържание: газ, течност и контрастно вещество.

При съмнение за остро кървене от язва обикновено се използва спешна ендоскопия. Ценни данни обаче могат да се получат от рентгеново изследване, което е препоръчително, ако фиброгастродуоденоскопията е невъзможна или не е показана. След спиране на кървенето или дори в периода на продължаващо кървене може да се извърши рентгенография и рентгенография на стомаха и дванадесетопръстника с бариев сулфат, но при хоризонтално положение на пациента и без компресия на предната коремна стена.

В резултат на белези от пилорната язва може да се развие стеноза на изхода на стомаха. Степента на нейната тежест (компенсирана, субкомпенсирана или декомпенсирана) се определя чрез рентгенови данни.

Рак на стомаха

Първоначално туморът представлява остров от ракова тъкан в лигавицата, но по-късно са възможни различни пътища на растеж на тумора, които предопределят рентгенографските признаци на малкия рак. Ако преобладават некрозата и язвата на тумора, тогава централната му част потъва в сравнение с околната лигавица - т.нар. задълбочен рак. В този случай двойното контрастиране разкрива ниша с неправилна форма с неравни контури, около която няма ареоли. Гънките на лигавицата се сближават към язвата, като леко се разширяват пред нишата и губят тук очертанията си.

При друг тип растеж туморът се разпространява предимно встрани по протежение на лигавицата и в субмукозния слой - повърхностен, или плоскоинфилтриращ, рак, растящ ендофитно. Той причинява област с променен релеф, в която липсват ареоли, но същевременно, за разлика от дълбокия рак, няма улцерация и не се наблюдава сближаване на гънките на лигавицата към центъра на тумора. Вместо това се наблюдават произволно разположени удебелявания с неравномерно разпръснати по тях бучки контрастна маса. Контурът на стомаха става неравен, изправен. Перисталтиката в областта на инфилтрата липсва.

В повечето случаи туморът расте като възел или плака, като постепенно се издига все по-навътре в стомашната кухина - "повдигнат" (екзофитен) рак. В началния етап рентгеновата картина се различава малко от тази на ендофитен тумор, но след това се появява забележимо неравномерно задълбочаване на контура на стомашната сянка, неучастваща в перисталтиката. След това се образува маргинален или централен дефект на пълнене, съответстващ по форма на тумора, изпъкнал в лумена на органа. При плакоподобния рак той остава плосък, при полипозен (гъбоподобен) рак има неправилна кръгла форма с вълнообразни очертания.

Трябва да се подчертае, че в повечето случаи е невъзможно да се разграничи ранният рак от пептична язва и полип с помощта на радиологични методи, поради което е необходимо ендоскопско изследване. Рентгенологичното изследване обаче е много важно като метод за подбор на пациенти за ендоскопия.

С по-нататъшното развитие на тумора са възможни различни рентгенографски изображения, които, може би, никога не се копират взаимно. Възможно е обаче условно да се разграничат няколко форми на такъв „развит рак“. Голям екзофитен тумор произвежда голям дефект на пълнене в сянката на стомаха, изпълнен с контрастна маса. Контурите на дефекта са неравни, но са съвсем ясно разграничени от околната лигавица, чиито гънки в областта на дефекта са разрушени, перисталтика не се наблюдава.

Инфилтративно-улцерозният рак се проявява в различен „привид“. Не се изразява толкова дефект в пълненето, колкото разрушаване и инфилтрация на лигавицата. Вместо нормални гънки се определя т.нар. злокачествен релеф: безформени натрупвания на барий между възглавничести и безструктурни области. Разбира се, контурите на стомашната сянка в засегнатата област са неравномерни, а перисталтиката липсва.

Доста типична рентгенографска картина на рак с форма на чинийка (чашка), т.е. тумор с повдигнати ръбове и разпадаща се централна част. Рентгенографиите показват кръгъл или овален дефект на пълнежа, в центъра на който се откроява голяма ниша - натрупване на барий под формата на петно с неравномерни очертания. Характеристика на рака с форма на чинийка е относително ясното разграничаване на ръбовете на тумора от околната лигавица.

Дифузният фибропластичен рак води до стесняване на лумена на стомаха. В засегнатата област той се превръща в тясна, твърда тръба с неравни контури. Когато стомахът се надуе с въздух, деформираният участък не се изправя. На границата на стеснената част с незасегнатите участъци могат да се видят малки издатини по контурите на сянката на стомаха. Гънките на лигавицата в туморната област се удебеляват, стават неподвижни и след това изчезват.

Тумор на стомаха може да бъде открит и чрез компютърна томография и ултразвук. Сонограмите подчертават области на удебеляване на стомашната стена, което позволява да се уточни обемът на туморното увреждане. Освен това, сонограмите могат да определят разпространението на инфилтрата в околните тъкани и да открият туморни метастази в лимфните възли на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство, черния дроб и други коремни органи. Ултразвуковите признаци на тумор на стомаха и неговата инвазия в стомашната стена се определят особено ясно чрез ендоскопска сонография на стомаха. КТ също визуализира добре стомашната стена, което позволява да се открие нейното удебеляване и наличието на тумор в нея. Въпреки това, най-ранните форми на рак на стомаха са трудни за откриване както чрез сонография, така и чрез КТ. В тези случаи гастроскопията играе водеща роля, допълнена от целенасочена множествена биопсия.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Доброкачествени тумори на стомаха

Рентгенографската картина зависи от вида на тумора, стадия на неговото развитие и модела на растеж. Доброкачествените тумори с епителен характер (папиломи, аденоми, вилозни полипи) произхождат от лигавицата и изпъкват в лумена на стомаха. Първоначално сред ареолите се открива неструктурирана заоблена област, която може да се види само с двоен контраст на стомаха. След това се определя локално разширение на една от гънките. Тя постепенно се увеличава, приемайки формата на кръгъл или леко удължен дефект. Гънките на лигавицата заобикалят този дефект и не се инфилтрират.

Контурите на дефекта са гладки, понякога вълнообразни. Контрастната маса се задържа в малки вдлъбнатини по повърхността на тумора, създавайки деликатен клетъчен модел. Перисталтиката не е нарушена, освен ако не е настъпило злокачествено прераждане на полипа.

Неепителните доброкачествени тумори (лейомиоми, фиброми, невриноми и др.) изглеждат съвсем различно. Те се развиват предимно в субмукозния или мускулния слой и не стърчат много в стомашната кухина. Лигавицата над тумора е разтегната, в резултат на което гънките се сплескват или раздалечават. Перисталтиката обикновено е запазена. Туморът може да причини и кръгъл или овален дефект с гладки контури.

[ 14 ], [ 15 ]

Следоперативни стомашни заболявания

Рентгеновото изследване е необходимо за навременно откриване на ранни следоперативни усложнения - пневмония, плеврит, ателектаза, абсцеси в коремната кухина, включително субдиафрагмални абсцеси. Газосъдържащите абсцеси са сравнително лесни за разпознаване: изображенията и трансилуминацията могат да разкрият кухина, съдържаща газ и течност. Ако няма газ, тогава може да се подозира субдиафрагмален абсцес по редица косвени признаци. Той причинява високо положение и обездвижване на съответната половина на диафрагмата, нейното удебеляване, неравномерност на контурите. Появяват се "симпатичен" излив в ребро-диафрагмалния синус и огнища на инфилтрация в основата на белия дроб. Сонографията и компютърната томография се използват успешно при диагностицирането на субдиафрагмални абсцеси, тъй като при тези изследвания ясно се очертават натрупвания на гной. Възпалителният инфилтрат в коремната кухина създава ехо-хетерогенен образ: няма области, свободни от ехо сигнали. Абсцесът се характеризира с наличието на зона, лишена от такива сигнали, но около нея се появява по-плътен ръб - показване на инфилтративния ствол и пиогенната мембрана.

Сред късните следоперативни усложнения трябва да се отбележат два синдрома: синдром на аферентната бримка и дъмпинг синдром. Първият от тях се проявява рентгенологично с навлизането на контрастна маса от стомашния пън през анастомоза в аферентната бримка. Последната е разширена, лигавицата в нея е оточна, а палпацията ѝ е болезнена. Особено показателно е продължително задържане на барий в аферентната бримка. Дъмпинг синдромът се характеризира със значително ускоряване на изпразването на стомашния пън и бързо разпространение на бария по бримките на тънките черва.

Пептична язва на анастомозата може да се развие 1-2 години след операция на стомаха. Тя причинява рентгенографския симптом на ниша, като язвата обикновено е голяма и заобиколена от възпалителен ръб. Палпацията ѝ е болезнена. Поради съпътстващия спазъм се наблюдава нарушение на функциите на анастомозата със задържане на съдържанието в стомашния пън.