Рентгенови признаци на заболявания на черния дроб и жлъчните пътища

Разпознаването на заболявания на черния дроб и жлъчните пътища в момента е резултат от колективните усилия на терапевти, хирурзи, лъчедиагности, лаборанти и други специалисти. Лъчевите методи заемат важно място в комплекса от диагностични мерки.

Дифузни чернодробни лезии. Точната диагноза на дифузните лезии се основава на анамнестични и клинични данни, резултати от биохимични изследвания и в някои случаи чернодробна биопсия. Лъчевите методи обикновено играят само спомагателна роля. Изключение прави мастната хепатоза. Мазнините абсорбират рентгеновото лъчение по-лошо от другите меки тъкани, така че чернодробната сянка при мастна хепатоза на компютърна томография се характеризира с ниска плътност.

При хепатит, рентгеновите снимки, сонограмите и сцинтиграмите показват равномерно уголемяване на черния дроб. Както сонограмите, така и сцинтиграмите могат да покажат лека хетерогенност на изображението. Слезката е умерено уголемена.

Значително по-изразени са лъчевите симптоми при чернодробна цироза. Черният дроб е уголемен, ръбът му е неравен. По-късно може да се наблюдава намаление и деформация на десния лоб на черния дроб. Винаги се забелязва уголемен слезак. Сцинтиграфията с колоидни разтвори показва значително повишаване на радиоактивността на слезката, докато в черния дроб концентрацията на радиофармацевтика намалява. Откриват се огнища на намалено натрупване на радиофармацевтика в области на пролиферация на съединителната тъкан и, обратно, повишено натрупване в регенерационни възли. Пъстрият вид на органа се определя особено ясно чрез послойно радионуклидно изследване - емисионна еднофотонна томография. Хепатобилиарната сцинтиграфия разкрива признаци на нарушена функция на хепатоцитите: кривата на чернодробната радиоактивност достига своя максимум късно, 20-25 минути след началото на изследването, платото на кривата се удължава (признак на интрахепатална холестаза), жлъчните пътища се контрастират късно.

Сонограмите потвърждават хетерогенността на структурата на черния дроб: изображението им разкрива множество огнища с различна ехогенност - намалена и увеличена. ЯМР и КТ ни позволяват да открием области на регенерация сред циротичните полета. Клоновете на порталната вена в черния дроб са стеснени, а самата портална вена и слезковата вена са разширени, тъй като цирозата води до портална хипертония. Сонографията и КТ установяват наличието на излив в коремната кухина. Разширените вени - следствие от порталната хипертония - могат да бъдат открити на компютърни томограми и ангиограми.

Разширените вени на хранопровода и стомаха се разкриват доста ясно по време на рентгеново изследване на горния храносмилателен тракт с бариев сулфат. На фона на гънките на лигавицата на хранопровода и в по-малка степен на стомаха, разширените възли образуват кръгли, овални и серпентинови ивици на просветление - дефекти на пълнежа.

На пациенти с чернодробна цироза винаги се показва рентгеново изследване на хранопровода и стомаха с бариев сулфат.

При цироза всички съдови системи на черния дроб са въвлечени в процеса. Чернодробната артерия и особено нейните клонове са рязко стеснени, докато стомашните и слезковите артерии са разширени. Това се демонстрира ясно чрез ангиография. В паренхимната фаза на ангиографията черният дроб е неравномерно контрастиран. В повечето области тъканният модел е обеднен, докато в регенерационните възли се отбелязват зони на хиперваскуларизация. По време на обратната (венозна) фаза е възможно да се документират колатерални пътища на кръвообращението, разширени вени, включително в хранопровода и стомаха, разширяване на спленопорталния ствол и едновременно с това деформация и стесняване на интрахепаталните портални съдове.

Фокални чернодробни лезии. Фокалните (обемни) чернодробни лезии включват кисти, абсцеси и тумори. Кистите, пълни с течност, са най-надеждно разпознаваеми. На сонограми такава киста изглежда като ехо-негативно кръгло образувание с ясни, равномерни контури и тънка стена. Има както единични, така и множествени кисти с различни размери. Кисти с диаметър по-малък от 0,5-1,0 см не се определят, ако в капсулата им няма калцификати. Маргиналните пръстеновидни калцификати са най-типични за ехо-коюгуларните кисти. Една от разновидностите на кистозните чернодробни лезии е поликистозата, при която по-голямата част от органния паренхим се замества от кухини, съдържащи течност. При това заболяване кисти могат да се открият и в бъбреците и панкреаса.

На компютърни и магнитно-резонансни томограми кистата се отразява като кръгло образувание с гладки контури, съдържащо течност. Кистите са особено ясно видими на усилени компютърни томограми, т.е. получени след въвеждане на контрастни вещества. Пространствената резолюция на КТ и ЯМР е много по-висока от тази на сонографията. Тези изследвания могат да открият кистозни образувания с диаметър само 2-3 мм. Сцинтиграфията на черния дроб рядко се използва за откриване на кисти поради ниската си пространствена резолюция.

Чернодробният абсцес, подобно на кистата, причинява ограничен дефект в изображението на сонограми, сцинтиграми, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. В допълнение към клиничните данни, допълнителни признаци помагат за разграничаването на тези две лезии. Първо, абсцесът обикновено е заобиколен от зона от променена тъкан. Второ, очертанията на абсцеса са по-малко равни от кистите и по денситометрична плътност на компютърната томография той превъзхожда кистата. Малките гнойни абсцеси обикновено са разположени на групи и в тях често се виждат уплътнения - по ръба или в центъра на кухината.

Повечето доброкачествени чернодробни тумори са хемангиоми, по-рядко срещани са аденом и нодуларна хиперплазия. На сонограмите те се виждат като хиперехогенни образувания с кръгла или овална форма с ясни контури и хомогенна структура. На компютърна томография хемангиомът причинява ограничена област с ниска плътност, хетерогенна структура с неравномерни очертания. При усилена компютърна томография се наблюдава повишаване на денситометричната плътност на засегнатата област. Аденомът дава подобна картина на компютърна томография, но при усилване с контрастно вещество сянката му е по-малко интензивна от околната чернодробна тъкан. При нодуларна хиперплазия на компютърна томография се откриват множество малки хиподензни огнища. Хемангиомът е доста ясно очертан при ЯМР, особено когато това изследване се комбинира с контрастиране с парамагнетици. Що се отнася до радионуклидната визуализация, по отношение на пространствената резолюция тя е по-ниска от всички изброени методи за визуализация на черния дроб и понастоящем рядко се използва за тази цел.

Хепатоцелуларният карцином (хепатом) причинява област с неравномерна плътност и неправилни контури на сонограмите. Разпадането на тумора се появява като ехо-негативна зона с неправилна форма, а отокът около тумора се появява като неясен ръб, също ехо-негативен. На компютърни, магнитно-резонансни томограми и сцинтиграми (емисионни томограми), хепатомът причинява дефект с неправилна форма и неправилни контури.

Рентгенографската картина на метастазите на злокачествени тумори в черния дроб (а това, за съжаление, е често срещано лезия) зависи от броя и размера на туморните възли.

Сред всички средства за визуализиране на метастази, компютърната томография (КТ) има най-добра пространствена резолюция, особено когато се извършва с помощта на подобрена техника, следвана от ЯМР, а сонографията и сцинтиграфията допълват гореспоменатата група.

Прегледът на такива пациенти обикновено започва със сонография като най-достъпен и евтин метод. В нашата страна, в онкологичните диспансери, по установена традиция, освен сонография, при повечето пациенти със злокачествени новообразувания се извършва и чернодробна сцинтиграфия с цел откриване на метастази. Постепенно обаче, с развитието и укрепването на материалната база на тези лечебни заведения, компютърната томография (КТ) придобива все по-голямо значение при откриването на чернодробни метастази. Обърнете внимание също, че при наличие на метастази, както и при други обемни процеси в черния дроб (първичен злокачествен или доброкачествен тумор, абсцес), АТ и сонографията позволяват целенасочена пункция на патологичното образувание, вземане на тъкан за хистологично (или цитологично) изследване и, ако е необходимо, въвеждане на необходимото лекарство в засегнатата област.

Пациенти с малки хепатоцелуларни злокачествени заболявания и единични метастази (по-специално колоректален рак) се лекуват под контрола на лъчетерапия. Използват се или перкутанни инжекции с етанол в туморния възел, или лазерно облъчване чрез оптични влакна, също перкутанно въведени в тумора. Сонограмите и томограмите позволяват оценка на резултатите от лечението. Интраоперативната сонография е ценно помощно средство при хирургични интервенции на черния дроб. Стерилен ултразвуков сензор, доведен до черния дроб, позволява да се изяснят анатомичните варианти на разклоняване на съдовете и каналите на черния дроб и да се открият преди това незабелязани допълнителни туморни възли.

Заболявания на жлъчните пътища. През последните години честотата на жлъчнокаменната болест се е увеличила значително. Според състава се различават холестеролни, пигментни, варовикови и смесени (холестерол-пигментно-варовикови) камъни.

Сонографията играе решаваща роля в диагностицирането на жлъчни камъни. Чувствителността ѝ достига 95-99%, а границата на откриване на камъни е 1,5-2 мм. Камък на сонограма причинява хиперехогенно образувание в кухината на жлъчния мехур. Зад камъка се определя акустична сянка - "звукова следа".

Жлъчните камъни могат да бъдат разпознати на конвенционални рентгенографии само ако съдържат калцифицирани отлагания. Други камъни се откриват чрез холецистография, ако кистозният канал е проходим и контрастирана жлъчка постъпва в жлъчния мехур. Камъните създават дефекти в сянката на жлъчния мехур. Броят, размерът и формата на дефектите зависят от броя, размера и формата на камъните. Камъните се откриват ясно чрез компютърна томография. С развитието на сонографията холецистографията, която беше основният метод за откриване на камъни в жлъчния мехур, загуби своето значение.

Камъните в жлъчните пътища рядко се откриват чрез сонография, тъй като обикновено са малки; освен това, част от общия жлъчен канал е покрита от дванадесетопръстника, което нарушава ултразвуковата визуализация на тази част от жлъчната система. В тази връзка, основният метод за визуализиране на камъните в жлъчните пътища е компютърната томография (КТ) и само ако не е възможно да се извърши, може да се предпише холегография. Картината на камъните в жлъчните пътища на ЯМР е показателна. При механична жълтеница, важни диагностични данни могат да се получат с помощта на ERCP. През последните години интервенционалните методи за лечение на холелитиаза стават все по-разпространени. Под ултразвуков или КТ контрол се извършва перкутанна пункция на жлъчния мехур, неговата катетеризация и последващо приложение на лекарства (алифатни алкохоли), които разтварят камъните. На практика са навлезли и методи за екстракорпорална ударно-вълнова литотрипсия. Рентгенохирургичните интервенции, използвани при оклузивни лезии на жлъчните пътища, се развиват бързо. Чрез перкутанен достъп в черния дроб се въвеждат специални катетри, през които се вкарват необходимите инструменти за отстраняване на жлъчни камъни, останали по време на операцията, елиминиране на стриктури, поставяне на дренажна тръба в каналите за билиарна декомпресия и външен или вътрешен дренаж на жлъчните пътища.

Лъчевите методи са ценна помощ за клинициста при диагностицирането на холецистит. Първо, те позволяват незабавното диференциране на камъните. Второ, те помагат за идентифициране на група пациенти с възпалителна стеноза на терминалния отдел на общия жлъчен канал. Трето, те позволяват да се установи проходимостта на кистозния канал и степента на нарушение на концентрационните и двигателните функции на жлъчния мехур, което е много важно при планирането на лечението, особено при вземането на решение за хирургична интервенция.

При остър холецистит основният метод на изследване е сонографията. Тя разкрива увеличаване на размера на пикочния мехур, удебеляване на стената му. Около пикочния мехур се появява зона на оток. Много честа находка при сонографията са интравезикалните жлъчни камъни; те се наблюдават при 90-95% от пациентите с остър холецистит. Всички тези симптоми се разкриват доста ясно чрез компютърна томография (КТ), но при положителни сонографски и клинични данни тя не се провежда често. Косвен признак на холецистит при сонография може да бъде ограничената подвижност на дясната половина на диафрагмата по време на дишане. Обърнете внимание, че този симптом се разкрива и чрез рентгеново изследване на гръдните органи - флуороскопия.

Хроничният холецистит се проявява с подобни признаци при сонография: размерът на пикочния мехур често е увеличен, по-рядко, когато пикочният мехур е сбръчкан, той е намален, стените му са удебелени, понякога неравномерни, чернодробната тъкан около пикочния мехур обикновено е уплътнена, в пикочния мехур често се виждат камъни или отложени плътни компоненти на жлъчката. В някои случаи пикочният мехур е значително деформиран поради склерозиращ перихолецистит. Последният симптом трябва да се оценява с голямо внимание. Трябва да се помни, че 8% от здравите хора имат вродени деформации на жлъчния мехур, понякога доста странни. Всички изброени симптоми могат да бъдат открити и с помощта на други методи за лъчева визуализация - компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. Хепатобилиарната сцинтиграфия позволява откриване на дискинезия на пикочния мехур с различна степен на тежест, до пълна загуба на неговата концентрационна функция и контрактилност.

Лъчевите методи и хирургията на жлъчните пътища са неразривно свързани. Ултразвуковото наблюдение разширява възможностите на лапароскопската хирургия. Папилотомията и сфинктеротомията се извършват под ERCP контрол. Перкутанната трансхепатална холангиография е задължителна предварителна процедура преди перкутанно дрениране на жлъчните пътища и въвеждането в тях на различни инструменти, по-специално за разширяване на стеснени участъци на пътищата. Холангиографията през дренажна тръба се използва за откриване на жлъчни камъни, останали по време на операцията. Венопортографията се използва за оценка на функцията на чернодробно-порталната анастомоза, наложена на пациент с чернодробна цироза. Съвсем ясно е, че основните лъчеви методи - сонография, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс - са необходими при чернодробна трансплантация.

Синдром на портална хипертония. Терминът "портална хипертония" се отнася до повишено налягане в системата на порталната вена. Прави се разлика между супрахепатална блокада, когато хипертонията е причинена от нарушен кръвен отток от черния дроб поради компресия или тромбоза на долната празна вена, тромбофлебит на чернодробните вени, констриктивен перикардит, интрахепатална блокада, главно при чернодробна цироза, и субхепатална блокада, причинена от аномалия в развитието, тромбоза или компресия на ствола на самата портална вена.

При портална хипертония се наблюдават разширени вени на хранопровода и стомаха, които могат да бъдат усложнени от кървене. За оценка на локализацията и тежестта на разширените вени се използват рентгеново изследване на хранопровода и стомаха с бариев сулфат, ендоезофагеална сонография или ангиография (КТ или ЯМР ангиография). Чрез трансхепатален достъп се въвежда катетър в порталната вена, след което се извършва емболизация на разширените вени.

Коремна травма. Мястото и характерът на рентгеновото изследване при тъпа коремна травма или рани от огнестрелно или хладно оръжие зависят от състоянието на пострадалия. В средно тежки случаи изследването се провежда в отделението за рентгенова диагностика. Клинично нестабилните пациенти (тежко състояние, шок) задължително се преглеждат в отделението за интензивно лечение. Пострадалите, нуждаещи се от спешна операция, се преглеждат директно на операционната маса. Във всички случаи се спазва следната процедура.

Рентгеновата снимка на гръдния кош е важна за изключване на съпътстващо торакоабдоминално увреждане; могат да се открият също фрактури на гръдните кости, травматичен колапс на белия дроб и пневмония.

Сонографията позволява да се установи уголемяване на засегнатия орган, нарушаване на контура му, наличие на субкапсуларни или интраорганни хематоми, наличие на течност (кръв, жлъчка) в коремната кухина. КТ е по-ефективна от сонографията, тъй като последната е затруднена от газове, които обикновено се наблюдават при коремна травма. Увреждането на коремната стена също може да попречи на сонографията. КТ е „чувствителен“ метод за откриване на течност в коремната кухина. Наличието на течност предполага увреждане на червата или мезентериума. Напоследък са показани по-големи възможности на спиралната компютърна томография, извършвана след перорално приложение на 500 мл 2-5% разтвор на водоразтворимо контрастно вещество. Серия от томограми дава възможност за разпознаване на синини и руптури на коремните органи, хематоми и хемоперитонеум, жлъчни натрупвания (биломи), псевдоаневризми, венозна тромбоза и др. В неясни случаи решаваща информация се получава от ангиографията. Тя позволява да се установи източникът на кървене, руптура на определени съдове. Може да се използва за извършване на терапевтични процедури, като например прилагане на хемостатични лекарства или емболизация на кървящ съд.