Рентгенови признаци на доброкачествени тумори

Рентгенова диагностика на доброкачествени одонтогенни тумори

Прави се разлика между одонтогенни и неодонтогенни доброкачествени тумори на челюстите. Сред одонтогенните неоплазми най-често се срещат одонтомите и амелобластомите.

Одонтомът е доброкачествен тумор, състоящ се от различни зъбни тъкани (емайл, дентин, цимент, пулпа, фиброзна тъкан), развиващ се предимно при хора под 20-годишна възраст. Пациентите обикновено идват на рентгеново изследване с оплаквания от забавено поникване на постоянните зъби. Понякога одонтомите се откриват случайно по време на рентгеново изследване по друга причина.

Според класификацията на СЗО се прави разлика между композитен и сложен одонтом. Композитният одонтом съдържа всички тъкани на зъба в различни етапи от тяхното формиране, докато сложният одонтом съдържа неоформени тъкани на зъба и мекотъканен компонент. Композитните одонтоми се локализират в горната челюст във фронталния отдел в повечето случаи, докато сложните одонтоми се намират предимно в долната челюст в областта на първия и втория молар.

На рентгенографии одонтомите са силно интензивни и се състоят от множество огнища на неправилна калцификация, зъбоподобни фрагменти или зъби в различни етапи на формиране.

Контурите на одонтома са ясни, понякога вълнообразни, назъбени, а по периферията се вижда ивица просветление, поради наличието на капсула. Когато одонтомът се нагнои, контурите на околната тъкан стават неясни и могат да се появят фистулни ходове.

Одонтомите растат експанзивно, причинявайки изместване, изтъняване на кортикалните пластинки на челюстта, подуване, лицева асиметрия и са склонни да избухват в устната кухина.

Амелобластомът (адамантином) е доброкачествен тумор, който се развива от пролифериращ одонтогенен епител, разположен в съединителната тъкан. Обикновено се диагностицира в 4-то-5-то десетилетие от живота. В 80% от случаите амелобластомът се развива на долната челюст, в 20% - на горната челюст. На долната челюст, в 70% от случаите, е локализиран в областта на моларите и клоновете, в 20% - премоларите и в 10% - в областта на резците.

На рентгенографии амелобластомът изглежда като поликистозна (многокамерна) формация или единична кистозна кухина. Поликистозният амелобластом наподобява картина на сапунени мехурчета: състои се от множество огнища на разрушаване на костната тъкан с кръгла и овална форма, разделени едно от друго от костни прегради.

Многокамерният вид понякога се дължи на тумора, който стърчи в гъбестите и кортикалните части на костта на различна дълбочина.

Амелобластомът причинява деформация на долната челюст поради нейното подуване, като в някои области на челюстта се наблюдава изместване, изтъняване и прекъсване на кортикалните пластини. Зъбите, разположени в зоната на растеж на тумора, са изместени, корените им понякога се резорбират. Ако няма вторичен възпалителен компонент, тогава липсва периостална реакция. Впечатлението за прекъсване на кортикалната пластина на челюстта може да бъде причинено не само от разрушаване, но и от нейното изместване.

Туморът може да съдържа един или повече неизникнали зъби. Мандибуларният канал е изместен надолу.

Диференциалната диагноза с други кистозни лезии на челюстите, по-специално с остеокластом, е възможна само въз основа на резултатите от хистологичното изследване.

От неодонтогенните тумори най-често срещаните са остеоми, остеокластоми и хемангиоми.

Остеомът е зрял доброкачествен тумор, който се развива от диференцирана костна тъкан. В зависимост от структурните особености се различават компактни, гъбести и смесени остеоми.

Най-често остеомите се локализират в параназалните синуси, обикновено във фронталната и етмоидната кост и върху езиковата повърхност на долната челюст.

На рентгенографии периферно разположените остеоми изглеждат като кръгло костно образувание на широка основа или тясно стъбло, с ясни, равномерни контури, излизащи от костта. По стените на фронталните и максиларните синуси те се определят като плътни костни маси и могат да растат в съседни области.

Множествените остеоми на горната и долната челюст понякога се комбинират с излишни зъби и полипоза на дебелото черво.

Рентгеновата диагностика на остеомите в повечето случаи не създава затруднения. Когато те са разположени в задните отдели на твърдото небце и по езиковата повърхност на предните отдели на долната челюст, възникват трудности при диференциалната диагностика от палатинните и мандибуларните туберкули (torus palatinus и torus mandibularis).

Остеокластом (остеобластокластом, гигантоклетъчен тумор). Остеокластомите се локализират в долната челюст много по-често (в 10% от всички случаи), отколкото в други части на скелета. Най-често се диагностицират през третото десетилетие от живота; остеокластомите се характеризират с относително бавен растеж.

В зависимост от характеристиките на рентгенографската картина се разграничават клетъчни, кистозни и литични варианти на остеокластом. При клетъчния вариант, на фона на огнища на разрушаване, се разкрива клетъчно-трабекуларна структура - голям брой кухини с различни форми и размери, отделени една от друга от тънки костни прегради.

Кистозната форма е представена от кистозна кухина с кръгла или овална форма с ясни контури. С нарастването на тумора се наблюдава подуване и изтъняване на кортикалните пластини на челюстта.

В литичния вариант, чиято диагноза е свързана с големи трудности, остеокластомът се определя като единичен маргинален фокус на разрушение, понякога неравномерен по интензивност, с доста ясни контури.

Контурите на остеокластомите на границата с незасегнатата кост са видими, макар и доста добре, но не толкова ясно, колкото при радикуларните кисти. Реактивна остеосклероза по краищата на тумора отсъства.

С нарастването на остеокластома се наблюдават изместване, изтъняване и прекъсване на кората, подуване на челюстта. Прекъсването на кората и прорастването в перимаксиларните меки тъкани и под лигавицата не са доказателство за нейната агресивност или злокачественост.

Неоплазмата причинява деформация на челюстта, резорбция на корените, изместване и подвижност на зъбите. В горната челюст туморът може да се разрасне в максиларния синус, орбитата, носната кухина, причинявайки деформация на лицето.

В горната челюст остеокластомът засяга предимно алвеоларния процес и се представя от огнища на деструкция с неправилна форма и полициклични контури. Водейки до изпъкване, изтъняване и прекъсване на кортикалната пластинка на челюстта, туморът прораства в перимаксиларните меки тъкани, причинявайки деформация на лицето.

Тъй като подуването се проявява предимно в букално-лингвална посока, рентгенографиите на долната челюст в аксиална проекция са информативни за оценка на състоянието на кортикалните пластини.

Остеокластомите включват също гигантски клетъчни епулиси, локализирани върху алвеоларния процес, които, докато растат, причиняват образуването на маргинална костна деструкция.

Остеокластомът трябва да се разграничава от кератокиста, амелобластом, миксом, фиброзна дисплазия, вътрекостни хемангиоми. Рентгенографската картина на литичната форма може да наподобява тази на остеогенен сарком. Диференциалната диагноза, особено при тумори, локализирани в горната челюст, е възможна само въз основа на резултатите от хистологичното изследване.

След лъчетерапия се наблюдава засилване на репаративните процеси под формата на удебеляване на кортикалните пластини на челюстта и костните греди. В същото време клетъчните и кистозните форми могат да преминат в литични, като дори темпът на растеж се ускорява.

Хемангиом. Съдови тумори - хемангиомите възникват в меките тъкани около челюстта или вътре в костта и се състоят от пролифериращи кръвоносни съдове. Най-често е засегната долната челюст, като сред пациентите има повече жени. Хемангиомите се откриват най-често между 10 и 20-годишна възраст.

Някои автори класифицират хемангиома като дизембриобластичен тумор, който възниква в резултат на вродена съдова малформация. При деца от първата година от живота вродените хемангиоми понякога претърпяват регресия. При хемангиоми на перимаксиларните меки тъкани понякога на изображенията се виждат сенки на флеболити и ангиолити с диаметър 5-6 мм. Хемангиомите, които се срещат в перимаксиларните меки тъкани, упражнявайки натиск върху костта, причиняват маргинален дефект с форма на чинийка. При децата хемангиомите нарушават развитието на челюстите и зъбните зачатъци.

Рентгенографската картина на челюстните хемангиоми е изключително полиморфна: под формата на единична кистозна кухина с ясни или неясни контури или множество огнища на разрушаване на костната тъкан с различни форми и размери (картина на „сапунен мехур“).

Когато хемангиомите се развият от съдовете на мандибуларния канал, по протежение на канала се открива център на разреждане с кръгла или овална форма.

Хемангиомът може да причини удебеляване на костните трабекули, сякаш под формата на лъчи, разминаващи се от един център (картинката на „колело със спици“).

Вътрекостните хемангиоми, докато растат, причиняват изместване и изтъняване на кортикалните пластинки, а в някои случаи могат да доведат до тяхното разрушаване. Периосталните слоеве обикновено липсват. Зъбите, разположени в зоната на растеж на тумора, са подвижни, корените им се резорбират. При натиск върху коронката зъбите „потъват“ и след спиране на натиска заемат предишното си положение.

При отстраняване на зъби, разположени в областта на артериален хемангиом, може да се появи обилно кървене, което може да бъде животозастрашаващо.

Фиброзната дисплазия е тумороподобно заболяване. Патологичният процес се основава на вроден дефект в образуването на кост, който се проявява както в ембрионалния, така и в постнаталния период и се характеризира с нарушение в прехода на мезенхимната тъкан и нейните производни - съединителна и хрущялна тъкан - в костта. Заболяването се открива най-често в периода на активен растеж на челюстните и лицевите кости - на възраст от 7 до 12 години.

В зависимост от засягането на една или повече кости на скелета се разграничават моно- и полиостотични форми. Засягат се не само костите на лицевия и черепния череп, но и други части на скелета. Полиостотична форма на заболяването често се комбинира с различни ендокринни нарушения.

Рентгенографската картина на фиброзната дисплазия е разнообразна и отразява патологичния анатомичен характер на процеса. В ранен етап от развитието на процеса се определя фокус на разреждане на костната тъкан с ясни или неясни контури.

Челюстните лезии са по-често моноосеални. На долната челюст зоната на разреждане, обикновено разположена в дебелината, има овална или елипсовидна форма. Горната челюст е засегната малко по-често от долната челюст, очната кухина е въвлечена в процеса, може да се наблюдава облитерация на максиларния синус. Асиметрията на лицето се увеличава, образуването и пробива на зъбите може да бъде нарушено и те да се изместят. Възможна е резорбция на корените, но зъбите остават неподвижни. Понякога затварящите кортикални пластинки на кухините в засегнатата област липсват. Деформацията на алвеоларния израстък се случва главно в букално-лингвална посока. Увеличаването на челюстта понякога е съпроводено с болка, което позволява да се подозира хроничен остеомиелит.

С узряването на остеоидната тъкан се появяват огнища на склероза, първоначално обикновено по периферията на зоната на разреждане. По-късно явленията на калцификация се засилват, огнищата ѝ се сливат и се определят на рентгенографията като области с висока или средна интензивност на уплътняване (модел тип „матово стъкло“), без ясни граници, преминаващи в околната кост.

Понякога увеличаването на лицевата асиметрия спира едва след 20 години (по време на пубертета и спирането на растежа на костите).

Синдромът на Олбрайт включва триада от симптоми: единични или множествени огнища на фиброзна дисплазия в костите, преждевременен пубертет при момичетата и пигментация на кожата. Огнищата се увеличават по размер с растежа на детето и след това се стабилизират. Рентгенологичната картина е същата като при фиброзна дисплазия.

Херувимизмът е специфична форма на дисплазия, която засяга само лицевия череп и е наследствена. Заболяването прогресира бавно и безболезнено между 2 и 20-годишна възраст. Засегнати са долната (главно областите на ъглите и разклоненията) и горната (дъното на орбитата, туберкулът) челюсти, като очните ябълки се изместват нагоре, което придава на лицето на детето специфичен израз („херувимско лице“). Венечните израстъци на долната челюст обикновено не участват в патологичния процес.

Заболяването започва на 1-2-годишна възраст, диагностицира се на 3-5 години; след това прогресира и до 30-годишна възраст състоянието на пациента се стабилизира. Лицето придобива нормални контури. Момчетата са засегнати по-често. Лезията се състои от васкуларизирана пролиферираща фиброзна тъкан, съдържаща голям брой многоядрени гигантски клетки. Протичането на заболяването обикновено е безболезнено. Костта е подута поради образуването на множество кистозни кухини с различни форми и размери, кортексът е изтънен и прекъснат на места. Среща се и монокистозна форма на лезията. Отбелязват се различни аномалии в развитието на зъбите (дистопия и ретенция, нарушаване на образуването на зъбни зачатъци, резорбция на корени).