Предракови лезии на маточната шийка

Предраковите заболявания на шийката на матката или дисплазията са заболявания, характеризиращи се с атипия на клетките на лигавицата на шийката на матката и цервикалния канал.

Предраковите състояния все още не са рак, но при определени обстоятелства и без лечение има голяма вероятност да се трансформират в рак на маточната шийка.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Рискови фактори

HPV е най-важният рисков фактор за развитието на предракови състояния на шийката на матката.

Други също толкова важни фактори:

• Множество сексуални партньори.
• Пушене.
• Отслабен имунитет.
• Дългосрочна употреба на орални контрацептиви.

[ 6 ], [ 7 ]

Патогенеза

Патогенезата на този процес се основава на нарушаване на зреенето и диференциацията на клетките в част от слоя стратифициран плосък епител, покриващ шийката на матката.

Образуването на дисплазия може да се случи в две посоки:

1. в процеса на плоскоклетъчна метаплазия на резервни клетки и
2. на фона на нарушаване на физиологичните трансформации в стратифицирания плосък епител, протичащи под влияние на хипоталамо-хипофизно-яйчниковата система.

При лека дисплазия се наблюдава пролиферация на клетки в най-дълбоките слоеве на плоския епител - базален и парабазален; клетките на горната част на слоя са зрели и диференцирани и запазват нормална структура и полярност на местоположението.

Умерената форма на дисплазия се характеризира с засягане на долната половина на епителния слой в патологичния процес; клетъчна атипия не се наблюдава при леки и умерени форми на дисплазия.

Класификацията на тежката дисплазия или преинвазивния рак в категорията CIN III се определя от сходната клинична проява на тези процеси и подходи на лечение. Особеността на тази форма на дисплазия е запазването на зреенето и диференциацията на клетките само в повърхностния слой на плоския епител, както и изразената атипия на неговите клетки (уголемяване и хиперхромия на ядрата).

Макроскопски дисплазията може да се прояви като ектопия, ектропион или левкоплакия.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми предракови лезии на маточната шийка

При повечето жени фоновите и предраковите заболявания на шийката на матката са латентни. Жените се смятат за практически здрави и не се оплакват.

Клиничните прояви на по-изразен процес, подозрителен за злокачествена трансформация, включват появата на водниста левкорея, контактно кървене и оскъдно кърваво течение преди и след менструация.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Етапи

Според Международната класификация съществуват три степени на предракови състояния на шийката на матката - цервикална интраепителна неоплазия (CIN).

• CIN I - лека дисплазия;
• CIN II - умерена дисплазия;
• CIN III - тежка дисплазия и преинвазивен рак.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Диагностика предракови лезии на маточната шийка

Цялостният преглед на пациенти с фонови и предракови процеси на шийката на матката включва бактериоскопско и бактериологично изследване на секрети от влагалището, цервикалния канал и уретрата, колпоскопия, цитологично и хистологично изследване на шийката на матката.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Колпоскопия

Разширената колпоскопия е задължителен метод за цялостно изследване на пациентите, тъй като много патологични процеси на шийката на матката, включително ранните форми на рак, протичат асимптоматично. Колпоскопията оценява:

• цвят;
• състояние на съдовия модел;
• повърхност и ниво на стратифициран плосък епител;
• преходна зона на епитела (цервикален канал и шийка на матката);
• естеството и формата на жлезите;
• реакция на тест с разтвор на оцетна киселина;
• реакция на теста на Шилер.

Тестът с оцетна киселина (3% разтвор) има следните цели:

• премахване на слуз от повърхността на шийката на матката;
• причиняват краткотрайно подуване на епитела и съответно променят цвета на лигавицата;
• причиняват спазъм на непроменени съдове.

На фона на бледа, оточна лигавица, границите на плоския и цилиндричния епител, нивото на цилиндричния епител, както и различни патологични трансформации на многослойния плосък епител са по-ясно разграничени. Освен това, на фона на отока на лигавицата, непроменените съдове се спазмират, докато атипичните съдове, напротив, стават по-изразени и отчетливи.

Шилеров тест - йодните молекули, взаимодействайки с гликоген (субстрат на зрял стратифициран плосък епител), оцветяват непроменената лигавица в тъмно (йод-положителни зони). Незрелият, кератинизиран плосък епител, цилиндричният и атипичният епител, несъдържащ или съдържащ малко количество гликоген, изобщо не се оцветяват или придобиват слаб оттенък (йод-отрицателни зони).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Колпомикроскопия

Методът представлява доживотно хистологично изследване на шийката на матката. Колпомикроскопията има предимство пред колпоскопията, тъй като резултатите от този метод са сравними с хистологичното изследване. В сравнение с цитологичното изследване, колпомикроскопията се различава по това, че позволява изучаване на морфологичната структура не на отделни клетки или техни комплекси, а на структурата на тъканта, без да се нарушава целостта на клетките. Поради относителната сложност на техниката обаче, колпомикроскопията не се използва широко в ежедневната практика.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Цитологично изследване

Обикновено цитологичните препарати от натривки от различни части на шийката на матката съдържат непроменени клетки от стратифицирания плосък епител, както и призматични клетки, покриващи цервикалния канал. При фонови процеси натривките съдържат значително количество цилиндрични епителни клетки. Леката дисплазия се характеризира с преобладаване на клетки от междинния слой на плосък епител с признаци на дискариоза под формата на ядрена хипертрофия и леко нарушение на ядрено-цитоплазменото съотношение; при умерена степен на дисплазия преобладават клетки от парабазален слой с признаци на ядрена атипия. Тежката дисплазия се характеризира с появата в натривките на увеличен брой базални и парабазални клетки с изразени признаци на дискариоза, нарушение на ядрено-цитоплазменото съотношение и увеличаване на броя на митозите.

Точността на цитологичната диагностика на диспластичните промени не надвишава 30%, на фоновите процеси - 50%. Следователно, диагностиката на патологични състояния на шийката на матката се извършва само в съответствие с резултатите от хистологичното изследване на биопсичния материал.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Биопсия

Биопсията е най-точният метод за диагностициране на заболявания на шийката на матката. Биопсията се препоръчва във всички случаи на дългосрочни незарастващи ерозии. Маточната тъкан за биопсия се взема от йод-отрицателна област.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Лечение предракови лезии на маточната шийка

При лечението на фонови процеси на шийката на матката се разграничават два метода - медикаментозни и немедикаментозни.

Медицински метод

Методът се основава на общия или локален ефект на лекарствата върху патологично променения обвиващ епител на шийката на матката и матката. Лекарствената терапия се провежда под формата на локални приложения на лекарства (солковагин, ваготил). Лекарствата представляват смес от органични и неорганични киселини, които имат селективен коагулиращ ефект върху цилиндричния епител. По време на лечението те се прилагат върху патологичното огнище, без да се увреждат здравите тъкани. Лечението е безболезнено и не предизвиква странични ефекти. Белегови промени в шийката на матката след медикаментозно лечение не се образуват; правилно приложеното лекарство осигурява пълно унищожаване на патологичното огнище поради достатъчна дълбочина на проникване.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Нелекарствен метод

Нелекарственото лечение на фонови процеси на шийката на матката включва:

• лазерно облъчване (с висока и ниска интензивност);
• криодеструкция;
• хирургическа интервенция.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Нискоинтензивна лазерна терапия (инфрачервено или хелиево-неоново лъчение)

Механизмът на биологичното действие на нискоинтензивното лазерно лъчение се основава на взаимодействието на електрическото поле, създадено от лазерния лъч, със собствените електромагнитни полета на клетките и тъканите на тялото. Инфрачервеното лазерно лъчение стимулира активността на най-важните биоенергийни ензими - дехидрогеназа и цитохром оксидаза, каталаза и други ензими на клетъчния метаболизъм. Нискоинтензивният лазер ускорява регенеративните процеси на епителните тъкани, стимулира кръвообращението и хематопоезата, а също така има противовъзпалителен, аналгетичен и бактерициден ефект. Методът на нискоинтензивната лазерна терапия включва облъчване на засегнатата област на шийката на матката в продължение на 3-5 минути (10-15 процедури).

Медикаментозна и/или нискоинтензивна лазерна терапия се провежда за не повече от 3 седмици; ако няма положителен ефект, се показват деструктивни методи на лечение. Високоинтензивно лазерно облъчване. За лечение на заболявания на шийката на матката се използва лъчение с въглероден диоксид (CO2 ₎. Механизмът на действие на CO2 _лазера се основава на достатъчно силно поглъщане на кохерентно лъчение от биологични тъкани, което води до бързо нагряване и разрушаване на биотъканта в зоната на облъчване с лазерен лъч. В началния етап на лазерното облъчване се наблюдава разлагане на биотъканта с изпаряване на течността и карбонизация на твърдите фази; впоследствие, с повишаване на температурата, карбонизираната рамка на биотъканта изгаря.

CO2 _{лазерната} вапоризация на епителния слой на шийката на матката е безболезнена, не причинява образуване на струпеи или стеноза на цервикалния канал, тъканната некроза е минимална, а времето за възстановяване е по-кратко, отколкото при други методи за физическо унищожаване.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Криодеструкция

Излагането на ниски температури има широк спектър от биологични ефекти - от криоконсервация до криодеструкция на тъканите.

Криокоагулацията се извършва чрез контактен метод, като охлаждащ агент се използват течни газове - азот и неговият оксид, фреон, въглероден диоксид, както и физични фактори, които потенцират криоефекта - електромагнитно лъчение, ултразвук, въздействие с радиоактивни изотопи. Продължителността на криоапликацията се определя от характера и разпространението на патологичния процес и е средно 3-4 минути.

Предимствата на криодеструкцията включват образуването на ограничена зона на некроза с незначително увреждане на околните тъкани, липсата на склероза на съединителната тъкан и безболезнеността на процедурата; недостатъците включват дълги периоди на регенерация на плоския епител, продължителна тъканна ексудация, непълно замразяване както в дълбочина, така и на повърхността, което не гарантира смъртта на всички патологично променени клетки и по този начин увеличава възможността за рецидив на цервикални заболявания, чиято честота след криотерапия достига 42%.

Посттравматични фонови заболявания на шийката на матката подлежат на хирургично лечение - руптури, ектропион, белегова деформация, цервиковагинални фистули. За тези цели се използват различни видове реконструктивни пластични операции (клиновидна и конусна ампутация, пластична хирургия на шийката на матката, зашиване на цервиковагинални фистули).

В случай на вродена или физиологична ектопия се извършва само динамично наблюдение.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]