Протеазни инхибитори

Протеазните инхибитори са структурно хетерогенен клас антивирусни средства, които, за разлика от инхибиторите на обратната транскриптаза, действат в последния етап от репродукцията на HIV.

Вирусната протеаза се активира на етапа на размножаване на вириона. Аспартатната протеаза действа като ножица, разрязвайки протеиновите ленти на зрели вирусни частици, които след това се освобождават от заразената HIV-възпроизводяща клетка. Протеазните инхибитори се свързват с активния център на ензима, предотвратявайки образуването на пълноценни вирусни частици, способни да заразят други клетки.

Този клас антиретровирусни средства понастоящем се счита за най-активен срещу HIV инфекцията. Лечението с тези лекарства води до положителна динамика на сурогатните маркери на инфекцията (увеличаване на броя на CO4+ клетките и намаляване на концентрацията на вируса в кръвта, т.е. вирусното натоварване), освен това, употребата им дава на пациентите клинични предимства - намалява смъртността и честотата на клиничните състояния, определящи диагнозата СПИН. Протеазните инхибитори проявяват антивирусна активност както в лимфоцитите, така и в моноцитните клетки. Тяхното предимство е активността им срещу HIV изолати, резистентни на зидовудин. За да осигурят антивирусен ефект, протеазните инхибитори, за разлика от нуклеозидните аналози, не изискват вътреклетъчен метаболизъм, така че запазват дългосрочен ефект в хронично инфектираните клетки.

В момента в световната практика се използват 4 инхибитора на HIV протеазата: саквинавир (Invirase), индинавир (Crixivan), нелфинавир (Viracept), ритонавир (Norvir).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Саквинавир

Саквинавир (Invirase; Hoffmann La-Roche) е първият протеазен инхибитор, одобрен за употреба при HIV инфекция, и е най-мощният от тях, инхибирайки образуването на синцитий in vitro и подобрявайки функцията на дендритните клетки, носещи антиген, което предполага, че лекарството може да възстанови имунния статус.

Саквинавир се метаболизира от ензимната система цитохром P450. Индукторите на ензимите на тази система, както и рифампицин, инхибират активността. Саквинавир проявява изразена антивирусна активност в комбинация с AZT, залцитабин (ddC), както и с ламивудин и ставудин. Той е ефективен и се понася добре както от пациенти, започващи терапия, така и от такива, които вече са получавали нуклеозидни аналози. Установено е, че комбинацията от саквинавир, зидовудин и залцитабин има синергична активност in vitro, намалява развитието на резистентност към всяко от тези лекарства.

Проучване на ефикасността на този протеазен инхибитор при 97 пациенти с тройна терапия: ретровир 200 mg x3 пъти дневно, залцитабин 750 mg x3 пъти дневно, саквинавир 600 mg x3 пъти дневно показва най-благоприятна динамика на тритерапията в сравнение с моно- и битерапията. В същото време се наблюдава увеличение на броя на CD4 клетките, значително намаляване на вирусното натоварване и липса на забележими признаци на токсичност. Трябва да се има предвид, че за разлика от ретровира, протеазните инхибитори, както и повечето други инхибитори на обратната транскриптаза, слабо проникват през кръвно-мозъчната бариера и следователно назначаването на ретровир е задължително.

Саквинавир под формата на гел (SYC), произвеждан под името Fortovase, има висока бионаличност в сравнение с твърдата форма на лекарството (HGC). Използва се в доза от 1200 mg x 3 пъти дневно или 1600 mg 2 пъти дневно в комбинация с ритонавир 400 mg 2 пъти дневно. Едновременната употреба на комбинацията саквинавир/ритонавир (400 mg/400 mg) осигурява лекота на дозиране - 2 пъти дневно, препоръчва се за терапия от първа линия. Специални проучвания показват, че при употреба на Retrovir, Epivir и Fortovase, вирусното натоварване намалява значително по-бързо, отколкото при употреба на Crixivan.

През 1999 г. е установен нов режим на дозиране на Fortovase. Новият режим на лечение, при който протеазният инхибитор Fortovase (саквинавир) се прилага веднъж дневно в комбинация с минимални дози ритонавир (друг протеазен инхибитор), позволява поддържането на терапевтични концентрации на саквинавир през целия 24-часов интервал на дозиране. Fortovase се прилага в доза от 1600 mg дневно + ритонавир 100 mg дневно.

Според А. В. Кравченко и др., 2002 г., комбинираната терапия с антиретровирусни препарати Fortovaza/Norvir + Nikavir + Videx при HIV-инфектирани пациенти в продължение на 24 седмици е била ефективна: постигнато е намаление на нивата на HIV РНК с 2,01 log/l, като при 63% от пациентите то е било под нивото на откриване на тестовата система (400 копия на ml), средният брой на CD4 лимфоцитите се е увеличил с 220 клетки на 1 mm%, а имунорегулаторният коефициент (съотношение CD4/8) се е увеличил значително. Авторите показват, че употребата на усилен HIV протеазен инхибитор (комбинация от Fortovaza/Norvir) в минимални дневни дози в терапевтичния режим в продължение на 6 месеца практически няма ефект върху показателите на липидния метаболизъм. Употребата на Fortovase заедно с една капсула Norvir дневно позволява да се намали дневната доза Fortovase до 8 капсули (вместо 18), да се намали честотата на прием на HIV протеазния инхибитор до 1 път на ден (вместо 3) и да се намалят месечните разходи за протеазния инхибитор почти 2 пъти. Схемата, включваща Fortovase/Norvir, Nikavir и Videx, може да се препоръча като терапия от 1-во ниво за лечение на HIV-инфектирани пациенти.

Нелфинавир

Нелфинавир (Viracept; Roche-Agouion Pharmaceuticals) е антиретровирусно лекарство, препоръчвано за лечение на HIV инфекция както при възрастни, така и при деца. То е активно срещу HIV-1 и HIV-2.

Тези антиретровирусни лекарства се предлагат в следните лекарствени форми: таблетки 250 mg, филмирани таблетки 250 mg, перорален прах 50 mg/1 g.

Препоръчителните дози за възрастни са 750 mg x 3 пъти дневно или 1250 mg 2 пъти дневно, за деца - 20-30 mg/kg телесно тегло x 3 пъти дневно. Бионаличността на нелфинавир при перорален прием е до 80%.

Висок терапевтичен ефект е постигнат с комбинация от нелфинавир със зидовудин, ламивудин и ставудин; проучва се комбинираната употреба с други нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза, по-специално с абакавир, протеазни инхибитори - саквинавир, индинавир, ритонавир, ампренамир и NNIO'G - делавирдин, невирапин, лоривид, ефавиренц.

Контролирани клинични проучвания на нелфинавир (Вирацепт) в комбинация с други антивирусни средства с продължителност поне 1 година са показали устойчиво намаляване на плазмените нива на HIV-1 РНК и повишаване на броя на CD4 клетките както при нелекувани, така и при лекувани преди това HIV-1-инфектирани пациенти.

Нелфинавир инхибира цитохром P450 системата, следователно не се препоръчва приемът на други често срещани лекарства, които използват цитохромната система за метаболизъм, включително терфенадин, ципрадин, триазолам, рифампин и др. Карбамазепин, фенобарбитал, фенитион могат да намалят концентрацията на нелфинавир в плазмата, а индинавир, саквинавир, ригонавир могат да я повишат. Когато се приема заедно с диданозин, нелфинавир трябва да се приема два часа преди или един час след диданозин.

Когато нелфинавир се използва самостоятелно, вирусната резистентност се развива сравнително бързо; обаче, когато се комбинира с нуклеозидни аналози, резистентността може да се забави. Например, от 55 пациенти, получаващи нелфинавир самостоятелно или в комбинация с AZT и ZTS, резистентност се развива при 56% от получателите на нелфинавир самостоятелно и при 6% от получателите на комбинирана терапия. Резистентността към нелфинавир може да не причини кръстосана резистентност с други протеазни инхибитори.

Повечето от наблюдаваните странични ефекти в клиничните проучвания са били леки. Най-честата нежелана реакция при нелфинавир в препоръчителните дози е диария. Други възможни странични ефекти включват обрив, газове, гадене, намален брой неутрофили, повишена креатинин киназа и ALT/AST.

Нелфинавир се метаболизира и елиминира предимно от черния дроб. Поради това е необходимо повишено внимание при предписване на лекарството на пациенти с нарушена чернодробна функция.

Предимства на използването на Viracept (Nelfinavir) в първа линия HAART схеми:

• мутация в кодон D30N
• основният в терапията с нелфинавир,
• D30N води до намалена вирусна жизнеспособност и не предизвиква кръстосана резистентност с други протеазни инхибитори.
• При пациенти, лекувани преди това с нелфинавир, употребата на други протеазни инхибитори (PI) във втора линия на лечение е ефективна.

Ритонавир

Ритонавир (Norvir; Abbott Laboratories) е показал най-добра ефикасност, когато се използва в доза от 600 mg два пъти дневно. Тези антиретровирусни лекарства могат да се използват като монотерапия или в комбинация с нуклеозидни аналози. Проучвания на Danner et al., 1995 г., демонстрират дозозависимо намаление на вирусното натоварване и увеличаване на броя на CD4+ клетките при лечение с ритонавир в продължение на 16-32 седмици. Cameron et al., 1996 г. представят резултатите от големи клинични проучвания, демонстриращи забавяне на прогресията на заболяването и намаляване на смъртността при пациенти със СПИН, на които е прилаган ритонавир в допълнение към стандартната терапия с нуклеозидни аналоги. Предварителните данни показват, че ритонавир може да се използва за начална терапия едновременно с Norvir и залцитабин (ddC) или ламивудин. Mellors et al., Molla et al. демонстрират висока ефикасност на комбинираното приложение на ритонавир и саквинавир, със значително намаляване на вирусното натоварване и увеличаване на броя на CD4 клетките.

Ритонавир инхибира ензимите цитохром P450 и променя плазмените концентрации на много лекарства, така че някои лекарства трябва да бъдат изключени, а дозите на други трябва да бъдат коригирани, когато се използват едновременно с ритонавир.

Приложението на ритонавир може да бъде свързано с нежелани реакции като алергични реакции, гадене, повръщане, диария, анорексия, парестезия, астения, промени в чернодробните функционални показатели и диабет, които са общи за всички одобрени протеазни инхибитори.

Резистентността към ритонавир често води до резистентност към индинавир и по-рядко към нелфинавир.

Индинавир

Индинавир (криксиван; Merck) има предимство пред саквинавир и иритонавир: поради ниското свързване с протеините, той достига по-високи концентрации в плазмата, тъканите и прониква в централната нервна система. Препоръчителната доза е 2400 mg/ден (800 mg x 3 пъти), индинавир се приема на гладно 1 час преди или 2 часа след хранене, пероралната бионаличност е 65%. Възможността за приложение на лекарството при деца се проучва.

Индинавир значително намалява вирусното натоварване и увеличава броя на CD4+ клетките, когато се използва самостоятелно или в комбинация с нуклеозидни аналози. Много проучвания обаче потвърждават най-големия ефект на криксиван в комбинирана терапия.

Резистентността към индинавир се развива доста бързо, но в по-малка степен при пациенти, които са започнали да приемат индинавир в комбинация с други антиретровирусни средства и не са получавали преди това анти-HIV терапия. Резистентните към индинавир HIV-1 щамове са способни да проявяват изразена резистентност към други протеазни инхибитори - ритонавир, нелфинавир и в по-малка степен - към саквинавир.

Индинавир инхибира цитохром P450, така че е необходимо да се избягва комбинираната му употреба с други лекарства, които използват цитохром P450 системата за метаболизъм. Диданозин намалява абсорбцията на индинавир, така че се препоръчва тези две лекарства да се приемат поотделно през интервал от 1 час. Кетоконазол инхибира метаболизма на индинавир и следователно дозата на индинавир трябва да се намали до 600 mg x 3 пъти дневно. От своя страна, индинавир инхибира метаболизма на рифабутин, което изисква 50% намаление на дозата на рифабутин.

При прием на индинавир могат да се наблюдават нежелани усложнения като диабет, хемолитична анемия, както и нефролитиаза и дизурия, които са свързани със способността на индинавир да образува кристали в урината.

Нови потенциални HIV-1 и HIV-2 протеазни инхибитори

Ампренавир (141W94) - антиретровирусно лекарство, най-новите потенциални инхибитори на HIV-1 и HIV-2 протеазата, разработено от GlaxoSmithKline, одобрено за употреба в RP. Има добра перорална бионаличност (>70%), характеризира се с дълъг полуживот (около 7 часа), предписва се в доза от 1200 mg 2 пъти дневно, независимо от приема на храна. Метаболизира се, подобно на други протеазни инхибитори, от цитохром P450 системата. Има добър терапевтичен ефект при тройна терапия с AZT и ZTS. Проучени са комбинации с други протеазни инхибитори (фортовазе, индинавир, нелфинавир) - във всички случаи е отбелязано значително намаляване на вирусното натоварване (AIDS Clinical Care). Режим на ампренавир и ритонавир: Ампренавир 600 mg + ритонавир 200 mg два пъти дневно при пациенти с неуспешна 3-лекарствена комбинация. Ампренавир и ритонавир са прилагани с две или три други антивирусни лекарства. Намаляването на дозите на ампренавир и ритонавир, поради тяхната комбинация, намалява токсичния ефект на всяко лекарство и е ефективно според клиничните и лабораторните данни (вирусното натоварване намалява 2 пъти в сравнение с изходното ниво след 2,5 месеца от 4,86 x 1010 log до 2,95 x 1010 log, CD4 се увеличава от 187 на 365 x 106 log/l). Леките странични ефекти включват диария, повишени нива на холестерол и триглицериди.

Boehringer Ingelheim представя нов протеазен инхибитор, тапранавир. Типранавир в момента е във фаза II на разработване. Това е първото антиретровирусно лекарство от нов клас непептидни протеазни инхибитори. Клиничните изпитвания показват, че основните странични ефекти на лекарството са стомашно-чревни прояви, особено диария, която обикновено се лекува успешно.

Предложени са нови антиретровирусни лекарства - лотшавир, който е протеазен инхибитор и значително намалява нивото на вирусното натоварване. Лопинавир в комбинация с друг протеазен инхибитор - ритонавир, се нарича Калетра. Калетра е първото комбинирано лекарство от класа на HIV протеазните инхибитори, произведено от Abbott Laboratories. Комбинацията от 133,3 mg лопинавир и 33,3 mg ритонавир в една капсула Калетра (80 mg лопинавир и 20 mg ритонавир в 1 ml перорален разтвор) позволява постигане на високи, дълготрайни концентрации на лопинавир в кръвната плазма, които осигуряват мощен антивирусен ефект на лекарството, когато се приема в доза 400/100 mg 2 пъти дневно.

Когато Kaletra е прилагана в комбинация с 2 нуклеозидни инхибитора на обратната транскриптаза (d4T и 3TC) на пациенти, нелекувани с антиретровирусна терапия, след 144 седмици лечение е наблюдавано намаление на нивата на HIV РНК до по-малко от 400 копия на ml плазма при 98% (RT анализ). Освен това, увеличението на броя на CD4 клетките при пациенти с първоначално нисък брой CD4 лимфоцити (по-малко от 50 клетки на mm1) е било значително в групата на Kaletra - 265 клетки (групата на нелфинавир - 198 клетки).

При пациенти, лекувани преди това с поне един HIV протеазен инхибитор (Проучване 765), след 144 седмици терапия с Kaletra в комбинация с невирапин и 1 нуклеозиден инхибитор на обратната транскриптаза (NRTI), 86% и 73% от случаите показват намаление на HIV РНК съответно до по-малко от 400 и 40 копия на 1 ml плазма (RT анализ).

Взаимодействие с други лекарства:

• При пациенти с клинично предвидимо намаление на чувствителността на вируса към лопинавир (въз основа на резултатите от лечението или лабораторните данни) се извършва увеличение на дозата на Kaletra до 533 mg/133 mg (4 капсули или 6,5 ml) 2 пъти дневно по време на хранене, когато се приема с невирапин или ефавиренц.
• Дозата на други протеази инхибитори (ПИ) трябва да се намали, когато се приемат с Kaletra. Въз основа на ограничен брой наблюдения, дозата на ампренавир е 750 mg два пъти дневно, индинавир 600 mg два пъти дневно, саквинавир 800 mg два пъти дневно, когато се приемат с Kaletra. Оптималните дози на други ПИ в комбинация с Kaletra не са определени, като се вземат предвид тяхната безопасност и ефикасност.
• Препоръчва се намаляване на дневната доза рифабутин (300 mg дневно) до 75% (максимална доза 150 mg през ден или 150 mg 3 пъти седмично). При предписване на такава комбинация е необходимо внимателно наблюдение за развитие на нежелани реакции. Може да се наложи допълнително намаляване на дозата на рифабутин.
• Необходимо е внимателно наблюдение при едновременно приложение на Kaletra с инхибитори на HMG-CoA редуктазата: правастатин, флувастатин или минимални дози аторвастатин и церивастатин.

В Проучване 863, 9% от пациентите, лекувани с Kaletra, са имали повишение на холестерола (>300 mg/dL) и триглицеридите (>750 mg/dL).

При пациенти с HIV инфекция и хепатит B или C, Kaletra трябва да се предписва с повишено внимание, тъй като има данни, че след 60 седмици лечение нивата на ALT се повишават в 12% от случаите (при пациенти без вирусен хепатит - в 3% от случаите), което е напълно сравнимо с честотата на повишаване на ALT при пациенти с HIV инфекция и хроничен хепатит B и C, които са получавали нелфинавир, най-безопасните антиретровирусни лекарства от класа на HIV протеазните инхибитори - 17%.

При пациенти, приемащи Kaletra, е наблюдаван панкреатит. В някои случаи нивата на триглицеридите са повишени. Въпреки че не е доказана причинно-следствена връзка между Kaletra и панкреатит, повишените нива на триглицеридите в кръвта могат да показват повишен риск от панкреатит. Ако пациентът се оплаква от гадене, повръщане, коремна болка или ако в серума се открият повишени нива на амилаза или липаза, лечението с Kaletra и/или други антиретровирусни лекарства трябва да се прекрати. При пациенти, получаващи лечение с PI, са съобщени хипергликемия, захарен диабет и повишено кървене (при пациенти с хемофилия).

Калетра трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с чернодробни заболявания, включително вирусен хепатит B, C, и с повишени нива на аминотрансферази.

Формуляри за освобождаване:

• Меки желатинови капсули: Препоръчителната доза за възрастни е 3 капсули 2 пъти дневно с храна. Всяка капсула Kaletra съдържа 133,3 mg лопинавир и 33,3 mg ритопавир.
• Перорален разтвор: Препоръчителната доза разтвор на Kaletra за перорално приложение за възрастни пациенти е 5 ml 2 пъти дневно по време на хранене, препоръчителната доза за деца от 6 месеца до 12 години се определя в съответствие с телесната повърхност на детето.
• Всеки 5 ml съдържа 400 mg лопинавир и 100 mg ритонавир. Приемът на Kaletra е лесен: няма диетични ограничения, няма изисквания за количеството консумирана течност.

В педиатричната практика се препоръчва на децата да се предписва Калетра (лопинавир и ритонавир) едновременно с невирапин.

Проучване, докладвано на конференция в Глазгоу от Хулио Монтанер, активира режим, който включва два протеазни инхибитора: индинавир 1200 mg и ритонавир 100 mg, или индинавир 800 mg + ритонавир 200 mg; или саквинавир 1600 mg, ритонавир 100 mg + ефавиренц 600 mg веднъж дневно, или капетра.

Фармакокинетичният профил позволи разработването на първото IP за еднократно дневно приложение (2 капсули по 200 mg) атазанавир. При тези условия на приложение, концентрацията на атазанавир (зривада) остава в диапазона на стойности, надвишаващи 1C90, за дълги периоди. Атазанавир има благоприятен профил на странични ефекти, рядко причинява образуването на резистентни форми, безопасен и ефективен е за повече от 48 седмици, не причинява повишаване на нивата на липидите и триглицеридите (М. Флейп, Седми европейски симпозиум за лечение на ХИВ „До края на живота“, Будапеща, 1-3 февруари 2002 г.).

По този начин, атазанавир:

• мощен, безопасен и добре поносим,
• По отношение на антивирусната активност е близък до нелфинавир,
• може да се комбинира с всички основни режими на нуклеозидна резистентност към обратна транскриптаза (NRTI),
• най-малкият брой приети таблетки в сравнение с други ИП,
• За разлика от други интраперитонеални фармацевтични продукти, той не причинява повишаване на нивата на липидите,
• профилът на съпротивление не е идентичен с този на други IP.

Нови кандидати, които биха могли да заменят протеазните инхибитори, включват ABT 378 и типранавир.

Типранавир е нов клас непептидни HIV-1 протеазни инхибитори. Тези протеазни инхибитори са демонстрирали отлична активност срещу различни лабораторни щамове на HIV-1 и изолати от пациенти, включително тези, резистентни към HIV нуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза зидовудин и делавирдин. Предишни експерименти показват, че комбинацията от типранавир с ритонавир допълнително проявява умерен синергичен антивирусен ефект срещу чувствителни към ритонавир HIV изолати и силен синергизъм срещу резистентни към ритонавир изолати.

Типранавир поддържа постоянна антивирусна активност срещу клинични изолати на HIV, резистентни на протеазни инхибитори, и може да бъде полезен в комбинация с други антиретровирусни средства в схеми за лечение на пациенти, при които терапията, съдържаща протеазни инхибитори, е била неуспешна.

Друг мощен нуклеозид е адефовир, към който са чувствителни много нуклеозидно-резистентни щамове.

Ролята на имуностимулантите като интерлевкин 2 в ремоделирането на имунната система изисква по-нататъшно проучване.

Проведените проучвания показват високата ефективност на новия ненуклеозиден инхибитор на обратната транскриптаза (ННИОТ) – TMS 125. Тези антиретровирусни лекарства са производни на диазил-пиримидин. Голямото му предимство е способността да повлиява щамове на HIV с ключови мутации към ННИОТ – K103NL1001. TMS 125 има изразено потискане на HIV, като значително потиска вирусната репликация с незначителни странични ефекти. На нелекувани преди това пациенти е приложен 7-дневен курс на монотерапия. Странични ефекти на TMS 125:

• Диспепсия - (8,3%)
• Главоболие - (8,3%)
• Обрив - (8,3%)
• Повишена ALT (125-250 единици) - (8,3%)
• Билирубинемия (22-31 µmol/l) - (8,3%)

Инхибиторите на сливане ще бъдат потенциално активни. Антиретровирусните лекарства T-20 (Енфувиртид) са в клинични изпитвания. Потенциални предимства на инхибиторите на сливане: ефективност, безопасност, липса на кръстосана резистентност. Потенциални недостатъци: парентерално приложение, образуване на антитела, висока цена. T-20 се слива с gp 41 - повърхностен маркер на HIV - и по този начин прави невъзможно свързването на HIV с клетки с CD4 рецептора. Важно е да се отбележи, че T-20 (енфувиртид) е синергичен в действието си с нуклеозидни и ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза, както и с протеаза.