Биопсия на простатата за рак на простатата

Преди появата на метода за определяне на PSA, биопсията на простатата се е извършвала само за изясняване на диагнозата и предписване на хормонална терапия в случай на палпируеми промени в жлезата или метастази на рак на простатата.

В момента ранната диагностика позволява откриване на локализирани форми на рак на простатата и радикално лечение, така че се очаква биопсията да предостави допълнителна информация, която влияе върху избора на метод на лечение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Видове биопсия на простатата

Основният метод за извършване на биопсия е многократна пункционна биопсия на простатната жлеза под трансректален ултразвуков контрол с игла 18 G. При съпътстваща антибактериална терапия рискът от усложнения е нисък. Извършването на биопсия с игла 14 G е изпълнено с висок риск от инфекциозни усложнения и кървене.

Около 18% от случаите на рак на простатата се диагностицират при откриване на палпируема простатна маса. В 13-30% от случаите нивото на PSA е от 1 до 4 ng/ml. При палпиране на възел в жлезата се препоръчва таргетна биопсия. Чувствителността на биопсията, извършена под контрола на дуплексен ултразвук с контраст, не е по-ниска от чувствителността на множествената биопсия. Този метод на изследване обаче все още не е получил общо признание.

Според изследвания, при съдържание на PSA от около 4-10 ng/ml, ракът се потвърждава само в 5,5% от случаите. При едновременна първична биопсия тази цифра се увеличава до 20-30. Относителна индикация за биопсия е намаляване на праговото ниво на PSA до 2,5 ng/ml. При секстантна биопсия с ниво на PSA от 2,5-4 ng/ml, откриваемостта на рак на простатата е 2-4%, но при разширена биопсична техника (12-14 убождания) се увеличава до 22-27%. Трябва да се отбележи, че латентен рак се открива в 20% от случаите (обем на тумора по-малък от 0,2 cm3 ⁾. По този начин, намаляването на горната граница на нормата на PSA води до откриване на клинично незначими тумори, които не биха били животозастрашаващи дори без лечение. Все още няма достатъчно данни, за да се установи горната граница на нормата на PSA, която позволява откриване на непалпируеми, но клинично значими тумори. При определяне на относителните показания е необходимо да се вземат предвид други показатели за PSA (увеличение, време на удвояване и др.). Увеличаването на горната граница на PSA, при която е необходима биопсия, е нерационално, тъй като остава висока вероятност за откриване на рак на простатата. Едва на възраст над 75 години е възможно да се увеличи горната прагова стойност до 6,5 ng/ml.

Целенасочена биопсия на простатата е необходима само в случай на палпируем тумор и ниво на PSA над 10 ng/ml. За да се изясни диагнозата при метастатичен или локално напреднал процес е достатъчно да се вземат 4-6 биопсии. В други случаи се препоръчват множество биопсии.

През последните 15 години широко разпространена е техниката на биопсия, предложена от К. К. Ходж и др. (1989). Същността ѝ е във вземане на биопсични проби в средната точка между медианния жлеб и страничния ръб на простатната жлеза от основата, средната част и върховете на двата лоба, поради което техниката е наречена сектантна (6-точкова) биопсия. По-късно методът на 6-точкова биопсия е усъвършенстван, така че в биопсичните проби са включени и постеролатералните части на периферната зона на жлезата, които са недостъпни със стандартната техника. Освен това, с увеличаване на обема на простатната жлеза, честотата на откриване на рак с помощта на сектантна техника намалява. Необходимият брой тъканни проби изисква уточняване. В почти всички проучвания увеличаването на броя на биопсичните проби повишава чувствителността на метода (в сравнение с 6-точкова биопсия). Чувствителността на биопсията е по-висока, колкото по-голям е броят на изследваните биопсични проби. При тестове върху модели на жлези е установено, че ако обемът на тумора е 2,5, 5 или 20% от обема на жлезата, то при секторна биопсия туморът се диагностицира в 36, 44 и 100% от случаите. При извършване на биопсия трябва да се има предвид, че в 80% от случаите туморът се намира в периферната зона. Според едно проучване, вземането на 13-18 биопсии е увеличило чувствителността на метода с 35%. Виенските нормограми (2003) отразяват връзката между броя на инжекциите, възрастта на пациента и обема на простатата. Точността на прогнозата е 90%.

Зависимост на броя на биопсиите от възрастта на пациента и обема на простатата с положителна предсказваща точност от 90%

Възраст, години	Обем на простатата, мл
	<50	50-60	70	>70
20-29	6	8	8	8
30-39	6	8	10	12
40-49	8	10	12	14
50-59	10	12	14	16
69	12	14	16	-
>70	14	16	18	-

Доказано е, че е неподходящо да се улавя преходната зона на жлезата по време на първичната биопсия, тъй като ракът там е много рядък (по-малко от 2% от случаите). В момента най-често срещаната е 12-точкова биопсия. Голямо значение се отдава не само на броя на убодите, но и на ъгъла на иглата.

Заключение от биопсия на рак на простатата

Хистологичният доклад задължително трябва да отразява следните точки:

• локализация на биопсии; особено важно при планиране на радикална простатектомия; разпространението на тумора в единия или двата лоба се взема предвид при извършване на нервосъхраняваща хирургия; ако е засегнат върхът на жлезата, етапът на нейната мобилизация е по-сложен; има голяма вероятност за положителен хирургичен ръб при изолиране на уретралния сфинктер;
• ориентация на биопсията спрямо капсулата на жлезата; за изясняване дисталният (ректален) участък се оцветява със специален разтвор;
• наличие на ПИН;
• обем на биопсичната лезия и брой на положителните пункции;
• Глийсънова диференциация на туморни клетки;
• екстракапсулно разширение - откриване в биопсии на простатната капсула, съседна мастна тъкан и инвазивна туморна тъкан, което е важно за избора на метод на лечение;
• периневрална инвазия, показваща разпространение на тумора извън простатната жлеза с вероятност от 96%;
• съдова инвазия;
• други хистологични промени (възпаление, хиперплазия на простатната жлеза).

Ако горните показатели не са отразени в хистологичния доклад, тогава е необходимо да се посочи местоположението и броят на положителните биопсии, както и степента на диференциация на тумора според Gleason.

[ 7 ]

Интерпретация на данни от биопсия при рак на простатата

Интерпретацията на биопсичните данни изисква индивидуален подход. Ако първата биопсия е отрицателна, е необходима повторна биопсия, като вероятността за откриване на рак е 10-35%. При тежка дисплазия вероятността за откриване на рак достига 50-100%. В този случай е задължителна повторна биопсия през следващите 3-6 месеца. Доказано е, че две биопсии могат да открият повечето клинично значими тумори. Дори след вземане на голям брой биопсии и отрицателен резултат от първата биопсия, повторната биопсия доста често не открива рак. При съмнение за рак на простатата, нито един от диагностичните методи не осигурява достатъчна чувствителност, за да се избегне повторна биопсия. Случаите на откриване на единична лезия изискват специално внимание. Клинично незначителен рак (обем на тумора по-малък от 0,5 cm3 ⁾ след радикална простатектомия се наблюдава в 6-41% от случаите. В тази ситуация е необходимо да се направи цялостна оценка на клиничната ситуация и да се определи тактиката на лечение. Най-важните фактори са възрастта на пациента, нивото на PSA, степента на диференциация на тумора, обемът на биопсичните лезии и клиничният стадий. Наличието на високостепенна простатна интраепителна неоплазия (ПИН) в биопсични проби може да показва злокачествен процес в простатната жлеза. На такива пациенти се препоръчва повторна биопсия след 3-12 месеца, особено ако първоначално са получени 6 биопсични проби. Показания за повторна биопсия са палпируема маса в простатната жлеза, повишено ниво на PSA и тежка дисплазия при първата биопсия.