Пристрастяване - Причини за развитие

Причини за пристрастяване

Когато наркозависимите бъдат попитани защо приемат определено вещество, повечето отговарят, че искат да получат „хай“. Това се отнася до променено състояние на съзнанието, характеризиращо се с чувство на удоволствие или еуфория. Характерът на изпитваните усещания варира значително в зависимост от вида на използваното вещество. Някои хора съобщават, че приемат наркотици, за да се отпуснат, да облекчат стреса или да облекчат депресията. Изключително рядко се случва пациент да приема обезболяващи дълго време, за да облекчи хронично главоболие или болки в гърба, и след това да загуби контрол върху употребата им. Ако обаче всеки случай се анализира по-внимателно, е невъзможно да се даде прост отговор. Почти винаги могат да се открият няколко фактора, довели до развитието на зависимост. Тези фактори могат да бъдат разделени на три групи: свързани със самото вещество, човека, който го употребява („гостоприемник“), и външни обстоятелства. Това е подобно на инфекциозните заболявания, при които възможността човек да се зарази при контакт с патогена зависи от няколко фактора.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Фактори, свързани с естеството на психоактивното вещество

Психоактивните вещества се различават по способността си незабавно да предизвикват приятни усещания. При по-бърза употреба на вещества, които предизвикват интензивно чувство на удоволствие (еуфория), пристрастяването се формира по-лесно. Формирането на пристрастяване е свързано с механизма на положително подкрепление, поради което човек развива желание да приема наркотика отново и отново. Колкото по-силна е способността на дадено лекарство да активира механизма на положително подкрепление, толкова по-висок е рискът от злоупотреба. Способността на дадено лекарство да активира механизма на положително подкрепление може да се оцени с помощта на експериментален модел. За тази цел на лабораторни животни се поставят интравенозни катетри, през които веществото трябва да се прилага. Катетрите са свързани с електрическа помпа, чиято работа животните могат да регулират с помощта на специален лост. Като правило, животни като плъхове и маймуни търсят по-интензивно въвеждане на онези лекарства, които причиняват пристрастяване у хората, и съотношението на тяхната активност е приблизително еднакво. По този начин, използвайки такъв експериментален модел, е възможно да се оцени способността на дадено лекарство да причинява пристрастяване.

Подсилващите свойства на лекарствата са свързани със способността им да повишават нивата на допамин в определени области на мозъка, особено в nucleus accumbens (NA). Кокаинът, амфетаминът, етанолът, опиоидите и никотинът могат да повишат извънклетъчните нива на допамин в NA. Микродиализата може да се използва за измерване на нивата на допамин в извънклетъчната течност на плъхове, които се движат свободно или приемат наркотици. Оказа се, че както приемът на сладка храна, така и възможността за полов акт водят до подобно повишаване на нивата на допамин в мозъчните структури. За разлика от това, лекарствата, които блокират допаминовите рецептори, са склонни да причиняват неприятни усещания (дисфория); нито животните, нито хората доброволно приемат тези лекарства многократно. Въпреки че причинно-следствената връзка между нивата на допамин и еуфорията или дисфорията не е окончателно установена, такава връзка се подкрепя от резултатите от изследвания на лекарства от различни класове.

Множество независими фактори, влияещи върху започването и продължаването на употребата на вещества, злоупотребата и зависимостта

"Агент" (психоактивно вещество)

• Наличност
• Цена
• Степен на пречистване и активност
• Път на приложение
• Дъвчене (абсорбция през устната лигавица) Перорално приложение (абсорбция в стомашно-чревния тракт) Интраназално
• Парентерално (интравенозно, подкожно или интрамускулно) Инхалация
• Скоростта на настъпване и прекратяване на ефекта (фармакокинетика) се определя едновременно от естеството на веществото и характеристиките на човешкия метаболизъм.

„Домакинът“ (лицето, употребяващо психоактивното вещество)

• Наследственост
• Вродена толерантност
• Скорост на развитие на придобита толерантност
• Вероятността опиянението да се изпитва като удоволствие
• Психични симптоми
• Предишен опит и очаквания
• Склонност към рисково поведение

Сряда

• Социални условия
• Взаимоотношения в социалните групи Влияние от връстници, модели за подражание
• Наличие на други начини за удоволствие или забавление
• Възможности за работа и образование
• Условни стимули: външни фактори се свързват с употребата на наркотици след многократна употреба в една и съща среда.

Веществата с бързо начало на действие са по-склонни да причинят пристрастяване. Ефектът, който се проявява скоро след приема на такова вещество, вероятно ще инициира поредица от процеси, които в крайна сметка водят до загуба на контрол върху употребата му. Времето, необходимо на веществото да достигне рецепторите в мозъка, и неговата концентрация зависят от пътя на приложение, скоростта на абсорбция, характеристиките на метаболизма и способността за проникване през кръвно-мозъчната бариера. Историята на кокаина ясно показва как способността на едно и също вещество да причинява пристрастяване може да се промени с промяна във формата и пътя на приложение. Употребата на това вещество започва с дъвченето на листа от кока. Това освобождава алкалоида кокаин, който бавно се абсорбира през лигавицата на устната кухина. В резултат на това концентрацията на кокаин в мозъка се увеличава много бавно. Следователно, лекият психостимулантен ефект от дъвченето на листа от кока се появява постепенно. В същото време, в продължение на няколко хиляди години употреба на листа от кока от индианците от Андите, случаите на пристрастяване, ако са наблюдавани, са изключително редки. В края на 19 век химиците се научават да извличат кокаин от листата на кока. Така става достъпен чист кокаин. Стана възможно кокаинът да се приема във високи дози през устата (където се абсорбира в стомашно-чревния тракт) или да се смърка прахът в носа, така че да се абсорбира от носната лигавица. В последния случай лекарството действа по-бързо и концентрацията му в мозъка е по-висока. Впоследствие разтвор на кокаин хидрохлорид започва да се прилага интравенозно, което води до по-бързо развитие на ефекта. С всеки такъв напредък се постигат по-високи нива на кокаин в мозъка, скоростта на начало на действието се увеличава и заедно с това се увеличава и способността на веществото да предизвиква пристрастяване. Друго „постижение“ в методите за приложение на кокаин се случва през 80-те години на миналия век и е свързано с появата на така наречения „крек“. Крекът, който може да се купи много евтино направо на улицата (за 1-3 долара на доза), съдържа алкалоид на кокаин (свободна база), който лесно се изпарява при нагряване. Вдишването на пари от крек води до същите концентрации на кокаин в кръвта, както инжектирането му интравенозно. Белодробният път е особено ефективен поради голямата си повърхност за абсорбция на лекарството в кръвта. Кръвта с високо съдържание на кокаин се връща в лявата страна на сърцето и оттам навлиза в системното кръвообращение, без да се разрежда с венозна кръв от други части. По този начин в артериалната кръв се създава по-висока концентрация на наркотика, отколкото във венозната. Поради това наркотикът достига до мозъка по-бързо. Това е предпочитаният път на приложение на кокаина от употребяващите никотин и марихуана. По този начин вдишването на пари от крек ще причини пристрастяване по-бързо от дъвченето на листа от кока, поглъщането на кокаин или смъркането на кокаин на прах.

Въпреки че характеристиките на дадено вещество са много важни, те не могат да обяснят напълно защо се развива злоупотреба и зависимост. Повечето хора, които опитат даден наркотик, не го употребяват отново, камо ли да се пристрастяват. „Експериментите“ дори с вещества, които имат силен подсилващ ефект (например кокаин), водят до развитие на зависимост само в малък брой случаи. Развитието на зависимост, следователно, зависи и от две други групи фактори - характеристиките на човека, употребяващ наркотика, и обстоятелствата в неговия живот.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Фактори, свързани с потребителя на веществото („гостоприемник“)

Чувствителността на хората към психоактивни вещества варира значително. Когато една и съща доза от дадено вещество се прилага на различни хора, концентрацията му в кръвта не е еднаква. Тези вариации се обясняват поне отчасти с генетично обусловени различия в абсорбцията, метаболизма и екскрецията на веществото, както и в чувствителността на рецепторите, върху които то действа. Един от резултатите от тези различия е, че ефектът на веществото може също да се усеща субективно различно. При хората е много трудно да се отдели влиянието на наследствеността от влиянието на околната среда. Възможността за оценка на влиянието на тези фактори поотделно се предоставя от проучвания на деца, които са били осиновени рано и не са имали контакт с биологичните си родители. Отбелязано е, че биологичните деца на алкохолици са по-склонни да развият алкохолизъм, дори ако са били осиновени от хора, които нямат алкохолна зависимост. Изследванията върху ролята на наследствените фактори при това заболяване обаче показват, че рискът от развитие на алкохолизъм при деца на алкохолици е повишен, но 100% предопределен. Тези данни показват, че това е полигенно (многофакторно) заболяване, чието развитие зависи от много фактори. При изучаване на еднояйчни близнаци с един и същ набор от гени, процентът на конкордантност за алкохолизъм не достига 100%, но е значително по-висок, отколкото при двуяйчните близнаци. Един от биологичните показатели, влияещи върху развитието на алкохолизъм, е вродената толерантност към алкохола. Проучванията показват, че синовете на алкохолици имат намалена чувствителност към алкохола в сравнение с млади хора на същата възраст (22 години) с подобен опит в пиенето на алкохолни напитки. Чувствителността към алкохола е оценена чрез изучаване на ефекта на две различни дози алкохол върху двигателните функции и чрез субективното усещане за опиянение. Когато тези мъже са прегледани отново 10 години по-късно, се оказва, че тези, които са били по-толерантни (по-малко чувствителни) към алкохола на 22-годишна възраст, са по-склонни да развият алкохолна зависимост по-късно. Въпреки че толерантността увеличава вероятността от развитие на алкохолизъм, независимо от фамилната анамнеза, делът на толерантните индивиди е по-висок сред хората с положителна фамилна анамнеза. Разбира се, вродената толерантност към алкохола не прави човек алкохолик, но значително увеличава вероятността от развитие на това заболяване.

Изследванията показват, че противоположното качество - устойчивостта към алкохолизъм - също може да бъде наследствено. Етанолът се превръща в ацеталдехид с помощта на алкохол дехидрогеназа, която след това се метаболизира от митохондриалния алдехид ацеталдехид (ADCH2). Често срещана е мутация в гена ADCH2, която може да направи ензима по-малко ефективен. Този мутантен алел е особено разпространен сред азиатците и води до натрупване на ацеталдехид, токсичен продукт на алкохола. Носителите на този алел изпитват изключително неприятен прилив на кръв към лицето 5-10 минути след консумация на алкохол. Вероятността от развитие на алкохолизъм при тази категория хора е по-малка, но рискът от него не е напълно елиминиран. Има хора със силна мотивация да пият алкохол, които стоически понасят чувството на прилив, за да изпитат други ефекти от алкохола - те могат да станат алкохолици. По този начин развитието на алкохолизъм зависи не от един ген, а от много генетични фактори. Например, хора с наследствена толерантност към алкохол и следователно склонни към развитие на алкохолизъм, могат да откажат да пият алкохол. И обратно, хора, които изпитват прилив от алкохола, могат да продължат да злоупотребяват с него.

Психичните разстройства са друг важен фактор за развитието на пристрастяване. Някои лекарства осигуряват незабавно субективно облекчение на психичните симптоми. Пациенти с тревожност, депресия, безсъние или определени психологически характеристики (като срамежливост) могат случайно да открият, че определени вещества осигуряват облекчение. Това подобрение обаче е временно. При многократна употреба те развиват толерантност и с течение на времето - компулсивна, неконтролирана употреба на наркотици. Самолечението е един от начините, по които хората попадат в този капан. Делът на зависимите, които някога са се самолекували, обаче остава неизвестен. Въпреки че психичните разстройства често се срещат при злоупотребяващи с вещества, които търсят лечение, много от тези симптоми се развиват, след като човекът е започнал да злоупотребява с веществото. Като цяло, пристрастяващите вещества причиняват повече психични разстройства, отколкото облекчават.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Външни фактори

Началото и продължаването на употребата на незаконни наркотици е силно повлияно от социалните норми и родителския натиск. Понякога подрастващите употребяват наркотици като форма на бунт срещу авторитета на своите родители или полагащи грижи. В някои общности употребяващите наркотици и наркодилърите са модели за подражание, които са уважавани и привлекателни за младите хора. Липсата на достъп до други възможности за забавление и удоволствие също може да е важна. Тези фактори са особено важни в общности с ниски образователни нива и висока безработица. Разбира се, това не са единствените фактори, но те засилват влиянието на другите фактори, описани в предишните раздели.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Фармакологични явления

Въпреки че злоупотребата и зависимостта са изключително сложни състояния, чиито проявления зависят от много обстоятелства, те се характеризират с редица общи фармакологични явления, които протичат независимо от социалните и психологическите фактори. Първо, те се характеризират с промяна в реакцията на организма към многократно приложение на дадено вещество. Толерантността е най-често срещаният вид промяна в отговор на многократно приложение на същото вещество. Тя може да се определи като намаляване на реакцията към дадено вещество, когато то се прилага отново. С достатъчно чувствителни методи за оценка на действието на дадено вещество, развитието на толерантност към някои от неговите ефекти може да се наблюдава след първата доза. По този начин, втора доза, дори приложена само няколко дни по-късно, ще има малко по-слаб ефект от първата. С течение на времето толерантност може да се развие дори към високи дози от дадено вещество. Например, при човек, който никога преди не е употребявал диазепам, това лекарство обикновено предизвиква седативен ефект при доза от 5-10 mg. Но тези, които са го употребявали многократно, за да получат определен вид „хай“, могат да развият толерантност към дози от няколкостотин милиграма, а в някои документирани случаи е наблюдавана толерантност към дози, надвишаващи 1000 mg на ден.

Толерантността към някои ефекти на психоактивни вещества се развива по-бързо, отколкото към други. Например, когато се прилагат опиоиди (като хероин), толерантността към еуфория се развива бързо и зависимите са принудени да увеличат дозата, за да „хванат“ този неуловим „хай“. За разлика от това, толерантността към ефектите на опиоидите върху червата (отслабване на мотилитета, запек) се развива много бавно. Дисоциацията между толерантността към еуфорогенния ефект и ефекта върху жизненоважните функции (като дишане или кръвно налягане) може да причини трагични последици, включително смърт. Злоупотребата със седативи като барбитурати или метаквалон е доста често срещана сред подрастващите. При многократно приложение те трябва да приемат все по-високи дози, за да изпитат състоянието на интоксикация и сънливост, което възприемат като „хай“. За съжаление, толерантността към този ефект на седативите се развива по-бързо от толерантността към ефектите на тези вещества върху жизненоважните функции на мозъчния ствол. Това означава, че терапевтичният индекс (съотношението на дозата, която предизвиква токсичен ефект, към дозата, която предизвиква желания ефект) намалява. Тъй като предишната доза вече не предизвиква усещане за „надрусване“, тези млади хора увеличават дозата над безопасния диапазон. И когато я увеличат отново, могат да достигнат доза, която потиска жизненоважни функции, водеща до внезапно понижаване на кръвното налягане или респираторна депресия. Резултатът от такова предозиране може да бъде фатален.

„Ятрогенна зависимост“. Този термин се използва, когато пациентите развият зависимост към предписано лекарство и започнат да го приемат в прекомерни дози. Тази ситуация е сравнително рядка, предвид големия брой пациенти, които приемат лекарства, които могат да причинят толерантност и физическа зависимост. Пример за това са пациенти с хронична болка, които приемат лекарството по-често от предписаното от лекаря. Ако лекуващият лекар предпише ограничено количество от лекарството, пациентите могат, без знанието на лекаря, да потърсят други лекари и спешни медицински служби с надеждата да получат допълнителни количества от лекарството. Поради страх от пристрастяване, много лекари ненужно ограничават предписването на определени лекарства, като по този начин обричат пациентите, например страдащите от болкови синдроми, на ненужно страдание. Развитието на толерантност и физическа зависимост е неизбежна последица от хроничното лечение с опиоиди и някои други лекарства, но толерантността и физическата зависимост сами по себе си не означават непременно развитие на зависимост.

Пристрастяването като мозъчно заболяване

Хроничният прием на пристрастяващи вещества води до устойчиви промени в поведението, които са неволеви, условни рефлекси и персистират дълго време, дори при пълно въздържание. Тези условни рефлекси или индуцираните от психоактивни вещества следи от паметта могат да играят роля в развитието на рецидиви към компулсивна употреба на наркотици. Уиклер (1973) е първият, който обръща внимание на ролята на условния рефлекс в развитието на зависимостта. Редица изследвания са изследвали неврохимичните промени, както и промените на ниво генна транскрипция, свързани с дългосрочния прием на психоактивни вещества. Резултатите от тези изследвания не само задълбочават разбирането ни за природата на зависимостта, но и откриват нови възможности за нейното лечение и разработването на терапевтични подходи, подобни на тези, използвани при други хронични заболявания.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Социално-икономическите разходи, свързани със злоупотребата с вещества

В момента най-важните клинични проблеми в Съединените щати са причинени от четири вещества - никотин, етилов алкохол, кокаин и хероин. Само в Съединените щати 450 000 души умират всяка година от никотин, съдържащ се в тютюневия дим. Според някои оценки, до 50 000 непушачи също умират всяка година от пасивно излагане на тютюнев дим. По този начин никотинът е най-сериозният проблем за общественото здраве. За една година алкохолизмът нанася икономически загуби на обществото от 100 милиарда долара и отнема живота на 100 000 души в Съединените щати, от които 25 000 умират при пътнотранспортни произшествия. Незаконните наркотици като хероин и кокаин, въпреки че употребата им често е свързана с ХИВ инфекция и престъпност, са по-рядко причина за смърт - те представляват 20 000 случая годишно. Въпреки това икономическите и социалните щети, причинени от употребата на незаконни наркотици, са огромни. Правителството на САЩ харчи приблизително 140 милиарда долара годишно за програмата „Война срещу наркотиците“, като приблизително 70% от тази сума отива за различни правни мерки (като борба с трафика на наркотици).

Зависимите често предпочитат едно от тези вещества, въз основа, наред с други неща, на неговата наличност. Но те често прибягват до комбинация от лекарства от различни групи. Алкохолът е често срещано вещество, което се комбинира с почти всички други групи психоактивни вещества. Някои комбинации заслужават специално внимание поради синергичния ефект на комбинираните вещества. Пример за това е комбинацията от хероин и кокаин (т.нар. "speedball"), която е разгледана в раздела за опиоидната зависимост. При преглед на пациент с признаци на предозиране или синдром на абстиненция, лекарят трябва да обмисли възможността за комбинация, тъй като всяко от лекарствата може да изисква специфична терапия. Около 80% от алкохолиците и още по-висок процент от употребяващите хероин са и пушачи. В тези случаи лечението трябва да е насочено към двата вида зависимост. Клиницистът трябва да лекува предимно най-належащия проблем, който обикновено е алкохолната, хероиновата или кокаиновата зависимост. При провеждане на курс на лечение обаче трябва да се обърне внимание и на корекцията на съпътстващата никотинова зависимост. Сериозната никотинова зависимост не може да бъде пренебрегната само защото основният проблем е злоупотребата с алкохол или хероин.