Причини за болестта на Мениер

Терминът „идиопатичен“ заема първо място в определението за това заболяване, следователно може да се каже, че причините за болестта на Мениер са неизвестни; основната причина (или причини) за тази нозологична единица зависи от редица фактори, които могат да доведат до развитието на ендолимфатична воднянка. [ 1 ] Сред тях са вирусни инфекции, съдови нарушения, автоимунни процеси, [ 2 ] алергични реакции, наранявания, ендокринни заболявания и др.

Генетичните и екологичните фактори играят роля. [ 3 ]

Няколко скорошни проучвания са провели генетична оценка на семейства с болест на Мениер. Жените са засегнати малко повече от мъжете, като представляват 56% от случаите. Генетична предразположеност е установена при 2,6–12% от пациентите с болест на Мениер. Фамилните случаи изглежда са свързани с автозомно доминантно унаследяване с непълна пенетрантност (60%).[ 4 ]

Хромозомни изследвания, включващи шведско семейство с множество случаи на болестта на Мениер, демонстрират връзка с няколко маркера на хромозома 12; по-нататъшни изследвания стесняват локуса до 12p12.3. Единственият известен ген в този регион кодира гама-фосфатидилинозитол 3-киназа клас 2 (PIK3C2G), чието активиране е доказано, че насърчава регенерацията на утрикуларните макуларни клетки при плъхове.[ 5 ] Две други изследвания показват връзка между болестта на Мениер и полиморфизми с един нуклеотид. Едното е промяна в протеина на топлинния шок HSP70-1, вероятно участващ в клетъчния стрес отговор;[ 6 ] другото е промяна в аддукцията (Gly460Trp), която е свързана с промени в натриевия метаболизъм и активността на Na+,K+-ATPase.[ 7 ]

Автоимунитетът също е замесен в патогенезата на болестта на Мениер, до голяма степен поради високата честота на автоимунни заболявания, свързани с болестта на Мениер. Гаскес и др. [ 8 ] установяват по-висока честота (в сравнение с очакваната в общата популация) на ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус и анкилозиращ спондилит при пациенти с болестта на Мениер.

Хорнибрук и др. [ 9 ] предполагат 3 възможни механизма, чрез които автоимунният отговор може да доведе до промени в абсорбционния капацитет на ендолимфната дренажна система:

1. директно увреждане на тъканните клетки, причинено от автоантитела;
2. отлагане на антиген-антителни комплекси, водещо до активиране на комплементната каскада и разрушаване на тъканите; или
3. възпалителен отговор, медииран от сенсибилизирани Т-лимфоцити.

Патогенеза на болестта на Мениер

Симптокомплексът, включващ пристъпи на световъртеж и увреждане на слуха (загуба на слуха и шум в ушите), е описан за първи път от Проспер Мениер през 1861 г. и именно той предполага връзка между тези симптоми и състоянието на вътрешното ухо на човека. По-нататъшни изследвания потвърждават правилността на тези предположения, така че заболяването е кръстено на автора, Проспер Мениер, който пръв описва типичен симптомокомплекс, който е много сложен клиничен проблем за лекарите както по отношение на диагнозата, така и по отношение на ефективността на лечението на това заболяване.

В днешно време има много доказателства, че хидропсът във вътрешното ухо се среща при клиничните нарушения, типични за болестта на Мениер. Според морфологични изследвания, това включва разтягане на вестибуларната мембрана и промяна в обема на течността в ендолимфатичното пространство. Ендолимфата е напълно изолирана от стените на мембранозния лабиринт и е заобиколена от перилимфа, която комуникира с цереброспиналната течност чрез вестибуларния акведукт. Теоретично, налягането на цереброспиналната течност може да се предаде на ендолимфата през вестибуларния акведукт, въпреки че няма свободно взаимодействие. Вътречерепното съдово налягане може да повлияе на течностите на вътрешното ухо, тъй като съдовете са в пряк контакт с тези течности. В този случай тънкостенните венули имат по-значително влияние върху предаването на налягането в сравнение с дебелостенните, еластични артерии.

Съществуват известни разногласия относно източника на производство на ендолимфа. Предложени са следните механизми за нейното образуване:

• просмукването на течност от кръвната плазма през капилярите на съдовата лента:
• просмукване на течност от перилимфата през епитела на мембранозния лабиринт;
• поддържане на съществуването на ендолимфата в по-голяма степен, отколкото нейната секреция, т.е. ендолимфна хомеостаза,

Теориите относно ендолимфния поток включват:

• механизъм на надлъжен поток, при който ендолимфата се произвежда в кохлеята, влива се в сакула на мембранозния лабиринт и накрая се абсорбира в ендолимфатичния сак;
• радиален механизъм на потока, при който ендолимфата се секретира и абсорбира в кохлеарния канал.

Теорията за надлъжния ендолимфен поток се подкрепя главно от данни, получени с помощта на багрила или маркери, които след въвеждане в кохлеарната ендолимфа, бързо се откриват в ендолимфатичния сак. Доказателства в полза на радиалната теория се предоставят от данни, според които увреждането на кохлеята води до нарушения само в зоната на увреждане, със запазване на интракохлеарния потенциал и ендолимфата в области проксимални и дистални от мястото на увреждането. Много е вероятно и двата механизма да са налице, но с различно представяне и значение при различните хора.

Ендолимфатичният хидропс може да е резултат от редица механизми. Въз основа на надлъжната гиг теория, ендолимфатичният хидропс може да е резултат от дискоординация на продукцията и абсорбцията, при която абсорбцията на ендолимфата не съответства на производството. Тази идея е опростена, тъй като подобна дискоординация би трябвало да доведе и до промяна в състава на ендолимфата, което не се наблюдава при пациенти с болестта на Мениер или при животни с експериментален ендолимфатичен хидропс. Друг механизъм за развитие на хидропс включва прекомерно натрупване на определени йони или вещества с високо молекулно тегло, което води до осмотичен градиент, увеличаване на обема на ендолимфата със съответно повишаване на налягането и в резултат на това до хидропс. Диаметрално противоположна концепция е предположението за недостатъчен обем на перилимфата, което би могло да доведе до ендолимфатичен хидропс.

Въз основа на свързаните промени в темпоралната кост при ендолимфатичен хидропс е предложен механизъм на венозна недостатъчност на ендолимфатичния проход и торбичка, както и недостатъчност или отсъствие на вената на перивестибуларния каналикулус.

Предполагаемите механизми на болестта на Мениер могат да бъдат съпроводени и с повишаване на венозното налягане, което от своя страна ще наруши оттока на венозна кръв от ендолимфатичния сак. Проучването на ултраструктурата на вътрешното ухо и характеристиките на флуидния обмен в него продължава. По-специално, наблюденията на учени върху пациенти с болест на Мениер с хидропс на лабиринта показват, че дисекцията на ендолимфатичния канал в областта на изхода му към задната повърхност на пирамидата на темпоралната кост (преди навлизане в ендолимфатичния сак) последователно елиминира факторите, водещи до пристъпи на замаяност и сензорно-неврална загуба на слуха. Дисекция на ендолимфатичния канал е извършена при 152 пациенти. Пристъпите на замаяност са престанали при всички пациенти, 26% са имали подобрение на слуха с 10-20 dB, а шумът в ухото е престанал. Не е имало повторни посещения за период от 20 години. Важно е да се отбележи, че 94 пациенти са били повторно интервюирани 20 години по-късно - пристъпите на болестта на Мениер не са се повторили при нито един от тях. Тези данни ни позволяват да заключим, че не ендолимфатичният сак елиминира ендолимфатичния хидропс и по този начин нормализира интралабиринтните функции, а че има свободно изпускане на ендолимфа през ендолимфатичния канал под твърдата мозъчна обвивка. Тези факти показват, че причината за хидропса може да бъде стеноза на ендолимфатичния канал в областта, разположена дистално от изхода му от пирамидалната кост, или влошаване на абсорбцията на ендолимфата от епитела на ендолимфатичния сак.

Ендолимфатичният синус също участва в регулацията на ендолимфата. Предвид разтегливия характер на стените му, свързан с позицията му на входа на ендолимфатичния канал, синусът може да действа като резервоар; [ 10 ] Друга хипотеза е, че разширеният синус може да блокира входа на ендолимфатичния канал чрез компресиране на клапата на Bast.

Клапата на Баст изглежда функционира като физиологичен механизъм за предотвратяване на колапс на горната част в случай на внезапно намаляване на обема ѝ.[ 11 ] Въпреки това, както животински модели, така и изследвания върху темпоралните кости също показват, че клапата може да се отвори в отговор на повишено налягане в ендолимфатичния сак и канала, позволявайки на излишната ендолимфа да тече обратно.[ 12 ] Ако клапата се отвори по този начин, прогресията на болестта на Мениер и по-нататъшното увреждане на абсорбционните механизми на сака могат да предотвратят затварянето ѝ; сетивният епител може да бъде по-уязвим към промени в налягането, което води до вестибуларни симптоми. Тези симптоми могат да засегнат пациенти с хидроцеле дори при липса на явна загуба на слуха, състояние, което Папарела описва като вестибуларна болест на Мениер. [ 13 ], [ 14 ] Значително уголемените сакули могат също да изместят утрикуларните стени към клапата на Баст, карайки я да изглежда блокирана при изследване на темпоралните кости.