Причини, патогенеза и епидемиология на дифтерията

Дифтерията се причинява от Corynebacterium diphtheiiae (род Corynebacterium, семейство Corynebacteriaceae), неспорообразуваща, грам-положителна, пръчковидна бактерия.

Corynebacterium diphtheriae расте само върху специални хранителни среди (телуритовата среда е най-разпространената). Според биологичните си свойства, дифтерийните коринебактерии се разделят на три биовара: mittis (40 серовара), gr avis (14 серовара) и тясно свързани intermedius (4 серовара). Основният фактор за патогенност на патогена е образуването на токсини. Нетоксигенните щамове не причиняват заболяване. Дифтерийният токсин притежава всички свойства на екзотоксин: топлоустойчивост, висока токсичност (втора след ботулиновия токсин и тетаничния токсин), имуногенност, неутрализация от антитоксичен серум.

Дифтерийният бацил е устойчив в околната среда: в дифтерийни филми, върху предмети от бита, в трупове оцелява около 2 седмици; във вода, мляко - до 3 седмици. Под въздействието на дезинфектанти в нормални концентрации умира в рамките на 1-2 минути, при варене - мигновено.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза на дифтерия

Общоприето е, че дифтерийният екзотоксин е основният увреждащ фактор при дифтерия. Тежките форми на дифтерия при индивид се развиват само при липса или нисък титър на антитоксични антитела. Токсинът, проникнал в кръвта, взаимодейства с клетката чрез свързване с цитоплазмените рецептори.

Дифтерийният токсин може да увреди всякакви клетки, особено при високи концентрации, но най-често засяга целевите клетки: кардиомиоцити, олигодендроглиоцити и левкоцити.

Експериментът показа, че екзотоксинът блокира механизма на карнитиновата совалка, който е от универсално значение в метаболитната система. Тази концепция е потвърдена в клиничната практика. Има доказателства за висока ефективност на използването на карнитин за лечение и профилактика на миокардит при дифтерия. Поради блокирането на механизма на карнитиновата совалка от токсина, основните пътища на метаболизма на протеините (аминокиселините), мазнините и въглехидратите се нарушават, поради факта, че ацетил-КоА не може да премине през цитоплазмената мембрана на митохондриите и да влезе в цикъла на Кребс. Клетката започва да изпитва енергиен „глад“, в резултат на което основните метаболитни пътища се променят. В резултат на това, при тежко клетъчно увреждане, концентрацията на редуцирани форми на никотинамид аденин динуклеотид, лактат и водородни йони в цитозола прогресира, гликолизата се инхибира, което може да доведе до декомпенсирана вътреклетъчна ацидоза и клетъчна смърт. Вътреклетъчната ацидоза и високото съдържание на мастни киселини причиняват активиране на липидната пероксидация. При изразено засилване на липидната пероксидация, деструктивните промени в мембранните структури водят до необратими промени в хомеостазата. Това е един от универсалните механизми на клетъчна дезорганизация и смърт. В резултат на увреждане на целевите клетки при тежка дифтерия настъпват следните патофизиологични промени.

• В първите дни на заболяването, развитието на хиповолемия и DIC синдром е от най-голямо значение.
• Увреждане на кардиомиоцитите от екзотоксин (при пациенти с тежка дифтерия, още от първите дни на заболяването).
• Невронално увреждане се наблюдава при всички форми на дифтерия, но при тежка дифтерия характерът на тези промени винаги е масивен и изразен. В допълнение към черепномозъчните и соматичните нерви, тежката дифтерия засяга и парасимпатиковия дял на автономната нервна система.

Многофакторният характер на увреждането на различни органи и системи (действието на токсини, цитокинова каскада, липидна пероксидация, развитие на различни видове хипоксия, автоимунни процеси и др.) в клиничната практика се проявява чрез развитието на редица синдроми.

Основните причини за смърт при дифтерия са сърдечно увреждане, парализа на дихателните мускули, асфиксия при дифтерия на дихателните пътища, DIC синдром с развитие на остра бъбречна недостатъчност и/или респираторен дистрес синдром при възрастни и вторична бактериална инфекция, пневмония, сепсис).

Епидемиология на дифтерията

Източникът на патогена са пациенти с всякаква клинична форма на дифтерия, както и носители на токсигенни щамове. Основният път на предаване на патогена е възможен по въздушно-капков път, възможен е контактно-битов (например при дифтерия на кожата), в редки случаи алиментарен (мляко). Податливостта към дифтерия е универсална, но при някои хора инфекциозният процес протича под формата на асимптоматично носителство.

Имунитетът срещу дифтерия е антитоксичен, а не антибактериален. Възможни са повтарящи се заболявания и заболявания при ваксинирани хора, често протичащи в лека форма.

Най-активният източник на инфекция са болните хора. Периодът на заразност е индивидуален и се определя от резултатите от бактериологичното изследване. Носителите са опасни поради по-големия си брой в сравнение с болните, липсата на клинични симптоми и активния начин на живот. Особено опасни са носителите, страдащи от респираторни инфекции, при които механизмът на предаване на патогена е активиран. Средната продължителност на носителството е около 50 дни (понякога повече). Броят на носителите на токсигенни коринебактерии е стотици пъти по-висок от броя на болните от дифтерия. В дифтерийните огнища носителите могат да бъдат до 10% или повече от външно здравите хора. Дифтерията се класифицира като контролирана инфекция, т.е. заболеваемостта е висока, ако не е проведена масова ваксинация на населението. В миналото и по време на последната епидемия се наблюдаваше есенно-зимна сезонност. Преди началото на плановата ваксинация дифтерията се характеризираше с периодичност: повишаване на заболеваемостта се наблюдаваше на всеки 5-8 години и продължи 2-4 години. 90% от пациентите бяха деца; по време на последната епидемия сред заразените преобладаваха възрастни.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]