Причини и патогенеза на плевропневмонията

Лобарна бактериална пневмония, или фокална несегментна пневмония, или остро крупозно възпаление на лобовете на белия дроб, засягащо част от неговата серозна мембрана (плеврата), може да бъде диагностицирано като плевропневмония, въпреки че това определение не е включено в класа заболявания на дихателната система по МКБ-10.

Очевидно това се дължи на факта, че плевритът – сух или с плеврален излив – най-често се счита за следствие, тоест усложнение на стрептококова и стафилококова пневмония, която се среща, макар и не винаги, но поне в три или четири случая от десет.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини

Пневмонията се причинява от инфекция, като най-честата причина за плевропневмония (лобарна пневмония) винаги е била и все още се счита за пневмокока Streptococcus pneumoniae - α-хемолитичен стрептокок, анаероб (който е част от назофарингеалната микробиота при здрави хора).

Клиничните проучвания са идентифицирали други причини за плевропневмония, включително патогени като:

• гама-протеобактериум Klebsiella pneumoniae (бацил на Фридлендър);
• капсулирани и некапсулирани щамове на Haemophilus influenzae (Pfeiffer bacilli) – коменсална бактерия на горните дихателни пътища;
• MRSA – метицилин-резистентен Staphylococcus aureus (златен стафилокок), който причинява плеврална ефузионна пневмония;
• Streptococcus pyogenes, β-хемолитичен стрептокок от група А, присъстващ върху лигавицата на фаринкса;
• Pseudomonas aeruginosa (син гноен бацил), който причинява нозокомиална (придобита в болница) пневмония;

Сред по-редките инфекции пулмолозите посочват водните неспорообразуващи грам-отрицателни бацили Legionella pneumophila, които при вдишване могат да причинят тежка пневмония (с летален изход до 7-8%), както и Mycoplasma pneumoniae. Бактерията M. pneumoniae, разпространявана по въздушно-капков и контактен път, обикновено причинява леки респираторни инфекции, като най-често срещаното от тези заболявания е трахеобронхитът. Въпреки това, както показва практиката, при педиатрични пациенти M. pneumoniae играе определена роля в развитието на придобита в обществото пневмония (до 56-59% от случаите сред деца на възраст от четири до шест години).

Плевропневмонията може да е следствие от обширни паразитни инвазии, по-специално аскариаза при деца. Вижте също - Причини за остра пневмония при деца

Рискови фактори

Предразполагащите фактори за развитие на плевропневмония са същите като при всяка друга пневмония и включват:

• асимптоматично носителство на бактерии, по-специално пневмококи Streptococcus pneumoniae (регистрирано в различни части на света на нива, вариращи от 13% до 87%);
• инфекциозни и възпалителни усложнения след грип;
• хронични заболявания на горните и долните дихателни пътища, по-специално остри респираторни инфекции, трахеит и бронхит;
• тютюнопушене и алкохолна зависимост;
• временно понижаване на имунитета и персистиращи имунодефицитни състояния;
• продължителна почивка на легло (или принудително лежане при определени условия), водеща до влошаване на белодробната вентилация;
• наследствени и автоимунни фибрози, свързани със системна склеродермия, лупус еритематозус, кистозна фиброза.

Рисковите фактори за болнична пневмония включват използването на инхалационна анестезия (по време на хирургични интервенции), трахеална интубация и изкуствена вентилация.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза

Както е известно, структурните елементи на белите дробове са лобове, състоящи се от сегменти, чиято тъкан са лобули. Белодробните лобове са обградени отвън от тънка съединителнотъканна (серозна) мембрана - висцерална плевра, която се простира и в празнините между лобовете. Плевралната кухина (образувана от плевралните листове - париетален и висцерален) съдържа плеврална течност (обикновено 10-20 мл), улесняваща движението между белите дробове и гръдната стена.

Долните дихателни пътища не са стерилни: те винаги са изложени на патогенни микроорганизми. Патогенезата на възпалението, причинено от тях, е свързана с инвазията и разпространението на гореспоменатите бактерии в белодробния паренхим на алвеоларно ниво и реакцията на имунните клетки на организма към тази инвазия.

Алвеоларните макрофаги в белодробната тъкан би трябвало да поглъщат и унищожават патогени, но бактериите са способни да преодолеят тази защита и да започнат да се размножават.

Например, пневмококовият токсин пневмолизин е ензим, освобождаван от микроби, който се свързва с холестерола в цитоплазмената мембрана на белодробните клетки, за да образува пори – големи олигомерни дъгови и пръстеновидни структури, които увреждат клетъчната мембрана (така че клетъчното съдържание става достъпно за бактериите). Възпалителната реакция възниква поради свързването на токсина с TLR4 рецепторите, а проапоптотичните ефекти са резултат от стимулиране на активността на възпалителни медиатори като TNF-α, IL-1β, IL-8, G-CSF и простагландини.

Ефектът на бактерията Legionella pneumophila е фокусиран върху апоптозата на алвеоларните макрофаги в ацинуси и респираторни бронхиоли на човешките бели дробове.

В случай на плевропневмония, възпалението е съпроводено с поява на ексудат, съдържащ фибрин, и последваща инфилтрация на отделни области или цялата тъкан на засегнатия лоб на белия дроб, което води до неговите структурни промени - хомогенно уплътняване.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Епидемиология

Докато честотата на пневмония в Съединените щати и Канада е повече от 5 милиона случая годишно, 80% от новите случаи се считат за амбулаторни, а лобарна бактериална пневмония или плевропневмония се диагностицира при 12 пациенти на хиляда, като най-често това са мъже. Рискът от смърт при тежки случаи се оценява от статистиката на CDC на 7,3%-11,6% (в страните от Латинска Америка - 13,4%).

Според Европейския респираторен журнал, до 12,5% от случаите на болнична пневмония са причинени от Staphylococcus aureus: честотата при възрастни обикновено е от 5,15 до 7,06 случая на хиляда души годишно, но при тези под 4-годишна възраст и над 60-годишна възраст е повече от 12 случая на хиляда. Смъртността за Европа е 9%.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]