Профилактика на възпалителните постоперативни усложнения в гинекологията

Антибактериална профилактика на възпалителни следоперативни усложнения в гинекологията

Наред с хирургичните (патогенетична предоперативна подготовка, рационална хирургична тактика, активно водене на следоперативния период, внимателно третиране на тъканите по време на операцията, радикално отстраняване на мястото на разрушаване, минимална хирургична травма и кръвозагуба) и организационните (теоретично обучение на персонала, обучение по хирургична техника) аспекти, рационалната антибиотична профилактика е от голямо значение за благоприятния изход от хирургичната интервенция. Микробното замърсяване на хирургическата рана е неизбежно и в 80-90% от случаите тя се разпространява. Следователно, честотата на следоперативните възпалителни усложнения не намалява и според различни автори варира от 7 до 25%.

Въпреки това, в момента сред лекарите от много гинекологични и акушерски отделения на практически здравни заведения са се формирали и утвърдили възгледи, които не съответстват на съвременния подход към този проблем: от пълно пренебрегване на ролята на антибиотиците (тъй като привържениците на тази гледна точка смятат, че следоперативните усложнения са само дефекти в работата на хирурга) до желанието да се предпише „профилактичен“ курс на антибиотици с продължителност от 3 до 7 дни след всяка операция.

Сериозен фактор, определящ ефективността на антибиотичната профилактика, е времето на приложение на лекарството. Изглежда логично бактерицидната концентрация на антибактериалното лекарство в тъканите на хирургическата рана да се поддържа през цялото времетраене на операцията до нейното завършване (налагане на конци).

Профилактичното приложение на антибиотици много преди операцията не е оправдано, тъй като те не осигуряват предоперативна стерилизация на пациента и рискът от поява на резистентни на антибиотици микроорганизми се увеличава значително.

Известно е, че първите 3 часа от момента на попадане на бактериите в раната са критични за развитието на следоперативна инфекция.

Доказано е, че приложението на антибиотици повече от 2 часа преди операцията или 3 часа след операцията е свързано с по-висок риск от развитие на инфекция (съответно 3,8 и 3,3%), отколкото периоперативното им приложение (0,5%), т.е. употребата на антибиотици след операцията в повечето случаи е ненужна и не води до по-нататъшно намаляване на процента на инфекцията.

За съжаление, доста често срещано погрешно схващане е, че удължаването на антибактериалната профилактика в продължение на няколко дни след операцията поне няма да причини вреда и най-вероятно ще намали риска от инфекциозни усложнения.

Експерименталните и клиничните данни, получени в резултат на многоцентрови рандомизирани проучвания, убедително доказаха, че рационалната антибиотична профилактика в хирургичната практика намалява честотата на следоперативните усложнения от 40-20% на 5-1,5%.

Резултатите от мета-анализ, проведен в САЩ, базиран на литературни данни, показват, че рационалната антибиотична профилактика може да намали честотата на бактериални усложнения след аборт с 50%.

Като цяло въпросът за антибиотичната профилактика е решен в света до края на 70-те години на миналия век и понастоящем никой не поставя под въпрос нейните предимства. Днес в литературата не се обсъжда въпросът дали трябва да се предписва антибиотична профилактика, а се обсъжда конкретно лекарство, което трябва да се използва от гледна точка на неговата клинична и фармакоикономическа ефективност. Употребата на антибактериални лекарства с профилактична цел трябва да бъде обоснована, а показанията за профилактично приложение на антибиотици трябва да бъдат диференцирани и претеглени.

В момента антибиотичната профилактика означава еднократно или максимум трикратно периоперативно приложение на антибиотик, който действа върху основните възможни причинители на ранева и локална инфекция.

Антибиотичната терапия е пълен 5-7-дневен курс с енергични дози от лекарството, което действа върху основните потенциални причинители на гнойни следоперативни усложнения.

В хирургията има четири вида хирургични интервенции: „чисти“, „условно чисти“, „замърсени“ и „мръсни“ операции с възможен риск от инфекциозни усложнения от 2 до 40%.

За стандартизиране на риска от следоперативни инфекции при гинекологични пациенти, ние също така идентифицирахме четири вида хирургични интервенции. Тази класификация е работна схема и се основава на степента на риск от развитие на бактериални усложнения при липса на предписване на антибактериални лекарства.

Превенцията по време на „чисти“ операции се извършва само при наличие на рискови фактори, които включват:

• екстрагенитални фактори: възраст над 60 години, анемия, хипотрофия или затлъстяване, захарен диабет, имунодефицитни състояния, хронична бъбречна или чернодробна недостатъчност, кръвоносна недостатъчност, инфекции на други локализации (бронхопулмонална, пикочно-полова система и др.);
• генитални фактори: носене на спирала, предишни вътрематочни интервенции; наличие на хроничен салпингоофорит, безплодие или хронични рецидивиращи ППИ (трихомониаза, хламидия, бактериална вагиноза, генитален херпес и др.);
• болнични фактори: антибиотична терапия няколко дни преди операцията, дългосрочна (особено повече от 5 дни преди операцията) или многократна хоспитализация;
• интраоперативни фактори: продължителност на интервенцията - 2,5 часа или повече, кръвозагуба - повече от 800-1000 мл, недостатъчна хемостаза (кървене), хипотония по време на операцията; използване на чужди материали, недостатъчна квалификация на хирурга.

Активността на антибактериалното лекарство, използвано за профилактика, трябва да се разпростира и върху основните причинители на следоперативни инфекции. След всяка операция могат да се развият два основни вида инфекциозни усложнения: първо, това е ранева инфекция, свързана главно с грам-положителна флора на кожата (главно Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis), които са причина за възпаление на подкожната тъкан при 70-90% от пациентите; второ, това е инфекция в тъканите, пряко свързани с областта на хирургическата интервенция. В последния случай има полимикробен спектър от патогени и следователно антибактериалното лекарство трябва да е активно и срещу грам-отрицателни бактерии и анаеробни микроорганизми.

Антибиотикът за профилактика трябва да има тесен спектър на действие, насочен към основните, но не към всички вероятни причинители на следоперативни усложнения, като продължителността на профилактиката трябва да бъде възможно най-кратка (само една или три инжекции). Не е необходимо, а и е невъзможно, да се постигне пълно унищожаване на бактериите - намаляването на броя им вече улеснява работата на имунната система за предотвратяване на гнойна инфекция.

Основни изисквания за антибиотици за профилактика:

• лекарството трябва да е активно срещу основните патогени, причиняващи следоперативни усложнения;
• лекарството трябва да е бактерицидно, с минимална токсичност;
• лекарството трябва да проникне добре в тъканите;
• не трябва да се използват антибиотици с бактериостатично действие (тетрациклини, хлорамфеникол, сулфонамиди);
• лекарството не трябва да увеличава риска от кървене;
• резервните антибиотици, които се използват за лечение (цефалоспорини от III-IV поколение, карбапенеми, флуорохинолони, уреидопеницилини), не трябва да се използват за профилактика;
• Лекарството не трябва да взаимодейства с анестетици.

Изборът на най-безопасния антибиотик за профилактични цели изглежда е много по-важен, отколкото за лечение, тъй като в този случай лекарството се предписва на почти всички пациенти, насочени за хирургично лечение.

Това прави неразумно употребата на аминогликозиди, чиито нефро- и ототоксични ефекти могат да доведат до сериозни последици. Освен това, аминогликозидите, поради фармакодинамичното си взаимодействие с мускулните релаксанти, могат да доведат до невромускулна блокада.

Всички необходими изисквания от огромния арсенал от антибактериални лекарства се изпълняват предимно от защитени пеницилини - бета-лактамазни антибиотици с фиксирани бета-лактамазни инхибитори, например аугментин (комбинация от амоксицилин и клавуланова киселина).

В допълнение към факта, че лекарствата от тази група имат бактерициден ефект върху грам-положителната и грам-отрицателната флора, тяхното предимство се крие и във факта, че са активни срещу анаероби и ентерококи.

Цефалоспорините са най-широко използваните лекарства за антибактериална профилактика. Въз основа на степента на риск е важно да се определят ситуациите, в които употребата на цефалоспорини е за предпочитане. Употребата на цефалоспорини от второ поколение (бактерицидно действие върху част от грам-положителната и грам-отрицателната флора) като монолекарство за профилактика е достатъчна само за „чисти“ операции, когато основно предотвратяваме инфекция на рани; в други случаи е препоръчителна комбинацията им с антианаеробни лекарства, като метронидазол.

Цефалоспорините от трето поколение не трябва да бъдат „стандартните“ лекарства за антибиотична профилактика; тяхното приложение трябва да остане резерв за лечение на развити бактериални усложнения.

Антибиотичната профилактика трябва да бъде индивидуална, изборът ѝ трябва да зависи не само от вида на операцията, но и от наличието на рискови фактори, чието наличие и характер променят фокуса на превенцията и в някои случаи я прехвърлят от превенция към терапия, което има неоспоримо предимство пред традиционната „късна“ терапия поради мощната периоперативна защита.

Широко разпространената употреба на антибиотична профилактика (78% от всички пациенти) не увеличи броя на усложненията и направи възможно значително намаляване на нуждата от антибиотици.

Проведохме сравнително проучване на ефективността на антибиотичната профилактика и традиционния режим на приложение на антибиотици: клиничната ефективност на еднократното до трикратното периоперативно приложение на антибиотици надвишава тази на традиционното приложение, с практически пълна липса на странични ефекти, свързани с дългосрочната употреба.

Препоръчва се провеждането на антибиотична профилактика по следните схеми:

За „чисти“ операции, по време на въвеждане в анестезия, е препоръчително да се приложи еднократно интравенозно инжектиране на 1,5 g цефуроксим (зинацеф).

Опции: цефазолин 2,0 g интравенозно.

За „условно чисти“ операции, по време на въвеждане в анестезия, е препоръчително да се приложи еднократна интравенозна инжекция с комбинация от амоксицилин/клавуланова киселина (Augmentin) 1,2 g.

Опции: цефуроксим (зинацеф) 1,5 g интравенозно в комбинация с метронидазол (метрогил) - 0,5 g.

При „замърсени“ операции е препоръчително да се използва комбинация от амоксицилин/клавуланова киселина (Augmentin) 1,2 g веднъж по време на въвеждане в анестезия и, ако е необходимо (наличие на два или повече рискови фактора), още 2 инжекции от 1,2 g интравенозно след 6 и 12 часа.

Опции: цефуроксим (зинацеф) 1,5 g интравенозно по време на индукция на анестезия и допълнително 0,75 g интрамускулно след 8 и 16 часа в комбинация с метронидазол (метрогил) - 0,5 g интравенозно интраоперативно, както и след 8 и 16 часа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]