Предоперативна подготовка и следоперативен период на гинекологични пациенти

Всяка хирургична операция засяга жизненоважните процеси на организма като цяло. Наред с физическата травма, трябва да се вземе предвид и психологическото въздействие, болката, ефектът на лекарствата върху организма, загубата на течности, електролити, топлина и много други фактори. Успехът на операцията зависи от:

• правилна оценка на индикациите и противопоказанията за хирургическа интервенция;
• щателност на прегледа на пациента и предоперативна подготовка;
• избор на метод на анестезия, време и естество на операцията;
• техники за извършване на операцията;
• терапевтични и превантивни мерки в следоперативния период.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Показания за хирургично лечение

Показанията за операция могат да бъдат абсолютни и относителни.

Абсолютни индикации са състояния, които пряко застрашават живота на жената, придружени от картина на остър корем (кървене по време на извънматочна бременност, руптура или перфорация на матката, усукване на дръжката на яйчниковия цистаденом, руптура на абсцес на маточните придатъци с изтичане на гной в коремната кухина и развитие на перитонит и др.) или външно кървене (при злокачествени тумори на женските полови органи, субмукозен миом на матката) с постхеморагична анемия.

Примери за относителни индикации за хирургична интервенция включват пролапс на вагиналните и маточните стени, малформации на гениталните органи, които не причиняват съпътстващи усложнения и др.

Избор на метод на работа

При избора на възможен метод и обем на хирургично лечение се вземат предвид следните данни: естеството на основното заболяване, наличието на съпътстващи заболявания, възрастта на пациентката, условията на живот и труд, както и лошите навици. При млади жени без злокачествени тумори са препоръчителни органосъхраняващи операции. При жени в климактерична възраст и в менопауза се извършват по-радикални операции. Съпътстващите екстрагенитални заболявания, както и напредналата възраст на пациентката, са индикация за по-проста, по-бърза и лесна операция. Оперативният план може да бъде променен по време на операцията. Това зависи от допълнителни данни, получени по време на операцията, както и от появата на усложнения (кървене, колапс, шок, нараняване на съседни органи и др.).

За облекчаване на болката по време на гинекологични операции се използва както локална (включително епидурална), така и обща анестезия. Съществува голям брой наркотични, аналгетични лекарства, мускулни релаксанти, невроплетици, ганглиоблокатори и антихистамини, които позволяват съвременна анестезиологична грижа по време на голямо разнообразие от хирургични интервенции и за управление на жизненоважни функции на организма по време на операцията.

Предоперативна подготовка

Продължителността на предоперативния период се определя от естеството на основните и съпътстващите заболявания. При спешните операции продължителността на предоперативната подготовка е минимална. А при плановите операции, особено при пациенти с тежки съпътстващи заболявания, тя се изчислява на дни, понякога седмици.

Предоперативен преглед

По време на предоперативната подготовка се определя общото състояние на пациента, уточнява се основната диагноза и се идентифицират съпътстващи заболявания. Прегледът започва в амбулаторни условия, което значително намалява престоя на пациента в болницата преди операцията. Провеждат се редица клинични и лабораторни изследвания на пациентите, независимо от естеството на заболяването.

Обхват на прегледа на гинекологични пациенти преди операция

За малки и диагностични операции

• Клиничен кръвен тест.
• Клиничен анализ на урината.
• Кръвен тест за RW.
• Кръвен тест формуляр 50.
• Кръвен тест за HBAg.
• Рентгенова снимка на гръдния кош.
• Анализ на вагинална намазка за биоценоза.
• Анализ на цервикална намазка за атипия.

За коремни операции

• Клиничен кръвен тест (тромбоцити + време на съсирване).
• Клиничен анализ на урината.
• Анализ на културите върху RW.
• Кръвен тест формуляр 50.
• Кръвен тест без HBAg.
• Рентгенова снимка на гръдния кош.
• Сертификат за хигиена на устната кухина.
• Анализ на вагинална намазка за биоценоза.
• Анализ на цервикална намазка за атипия.
• Биохимичен кръвен тест (общ протеин, билирубин, глюкоза, ALT, AST).
• Коагулограма (протромбин).
• ЕКГ.
• Заключение на терапевт, че няма противопоказания за хирургично лечение.
• Данни от диагностично кюретаж (за тумори на матката)

Ако се открият съпътстващи заболявания (хроничен тонзилит, бронхит, кариес, колпит, ендоцервицит и др.), пациентът първо трябва да се подложи на подходящо лечение.

За изследване на гинекологични пациенти, освен обичайните, се използват допълнителни методи на изследване (според показания), чийто обхват се определя от основното заболяване.

Като се имат предвид цикличните хормонални промени, които настъпват в женското тяло, първите дни след края на менструацията се считат за благоприятно време за операция. Планираните операции не трябва да се извършват по време на менструация.

Подготовка на пациента за операция

Продължителността и естеството на предоперативната подготовка могат да варират в зависимост от общото състояние на пациента, основните и съпътстващите заболявания, както и възрастта.

Преди операцията се оценява функционалното състояние на жизненоважните системи на организма и техните резервни възможности. Планираната операция се извършва на фона на стабилна компенсация и ремисия на съпътстващи заболявания.

Оценката на сърдечно-съдовата система се състои в анализ на контрактилитета на миокарда, промените в съдовата система като цяло и в отделните ѝ басейни (белодробно кръвообращение, мозъчни съдове, миокард). При откриване на патологични промени се извършва предоперативна подготовка на пациента в терапевтична болница (отделение).

При оценката на дихателната система се обръща внимание на проявата на хронични заболявания. Превенцията на следоперативните усложнения включва физиотерапевтични мерки, насочени към нормализиране на външното дишане. По показания се провежда лекарствена терапия, насочена към възстановяване на проходимостта и дренажната функция на дихателните пътища.

Подготовката на стомашно-чревния тракт изисква специално внимание. Устната кухина и назофаринксът се дезинфекцират предварително. Диетата в предоперативния период трябва да е висококалорична, но не обилна. Червата трябва да се изпразват ежедневно. В навечерието на операцията на всички пациенти се прави почистваща клизма. В момента рядко се предписват лаксативи за подготовка за операция, тъй като действието им може да доведе до ацидоза и чревна пареза. При подготовка на пациенти за чревна операция (перинеални руптури от III степен, чревно-вагинални фистули) се предписва лаксатив 2 дни преди операцията, а почистваща клизма се прави в деня преди и в деня на операцията.

Подготовка на черния дроб. Диетичните ограничения в деня на операцията и след нея водят до значителна консумация на гликоген, затова се препоръчва прилагане на глюкоза непосредствено преди и по време на операцията. Персистиращо нарушение на основните чернодробни функции е противопоказание за операция.

Подготовка на пациенти за вагинални операции. Операцията се извършва при нормоценоза или междинен тип вагинална биоценоза. В случай на дисбиотични и/или възпалителни процеси се провежда терапия, насочена към възстановяване на нормалната микрофлора. При декубитални рани се използват тампони с мастни мехлеми или емулсии, масло от морски зърнастец и се прилагат лекарствени форми, съдържащи естриол. Тъй като лечението на декубитални рани отнема много време, се препоръчва да се провежда амбулаторно.

Обща подготовка. Лекарят е длъжен да проведе психопрофилактична подготовка на пациента, да ѝ обясни естеството на предстоящата операция, да засили увереността в успешния изход от хирургическата интервенция. Няколко дни преди операцията се предписват смес на Бехтерев или транквиланти (триоксазин, хлордиазепоксид или елениум и др.). Резултатът от общата предоперативна подготовка е получаване на писмено информирано съгласие от пациента за хирургическата интервенция. В навечерието на операцията се започва премедикация по препоръка на анестезиолога.

Пациентът има право да откаже операцията до самото ѝ начало.

Противопоказания за хирургично лечение

При вземане на решение за хирургично лечение е необходимо да се вземат предвид противопоказанията за операция. Те включват, по-специално, тежки сърдечно-съдови заболявания, заболявания на дихателната система, черния дроб, бъбреците и други органи и системи, които рязко нарушават общото състояние на организма и неговите компенсаторни и адаптивни механизми. Въпреки това, в някои случаи на спешна помощ по жизненоважни показания, операцията трябва да се извърши въпреки съществуващите противопоказания. Противопоказанията за планирани операции при гинекологични пациенти обикновено включват съпътстващи остри инфекциозни заболявания (грип, остри респираторни заболявания и др.), пиодермия, декубитални рани по вагиналната част на шийката на матката, възпаление на вагиналната лигавица (преди вагинални операции).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Усложнения в следоперативния период

Най-сериозното следоперативно усложнение е кървенето. То може да възникне при отлепване на лигатурата от съда, от съд, който не е лигиран по време на операцията, с гнойно разтопяване на съдовата стена, както и от малки съдове с нарушение на коагулационната и антикоагулационната система на кръвта. Клиничната картина на вътрешно кървене се характеризира с бледност на кожата и лигавиците, задух, колабирало състояние, чест малък пулс и понижаване на кръвното налягане. За да се изясни диагнозата на вътрешно кървене, е необходимо вагинално изследване. Ако в коремната кухина има течна кръв, обикновено се определя издутина на задния вагинален форникс. В случай на ретроперитонеално кървене се палпира хематом (най-често между слоевете на широките връзки на матката). Перкусията разкрива свободна течност в коремната кухина или притъпяване на звука над хематома. Диагнозата може да се изясни чрез извършване на ултразвук и ЯМР на коремните органи, които разкриват свободна течност в коремната кухина. Наличието на вътрешно кървене е индикация за повторна лапаротомия за лигиране на кървящите съдове. Кървенето с образуване на хематом може да бъде от съдовете на предната коремна стена: В този случай е показано лигиране на кървящия съд и отстраняване на кръвни съсиреци. При кървене след вагинални операции е по-лесно да се постави диагноза, тъй като има външно кървене. За да се спре, се извършва лигиране на съдовете или вагинална тампонада.

Шокът и колапсът са тежки усложнения на следоперативния период. Шокът възниква след дълги и травматични операции, съпроводени с масивна кръвозагуба. В патогенезата на неговото развитие водеща роля имат хемодинамичните нарушения и всички жизненоважни функции на организма. Клинично шокът се проявява с психическа депресия, апатия при запазване на съзнанието, малък, чест пулс, бледа кожа, студена пот, понижена температура и кръвно налягане; може да се наблюдава олигурия или анурия. Едновременно с това се нарушава метаболизмът, настъпва ацидоза, броят на еритроцитите се увеличава и обемът на кръвта намалява.

Колапсът се причинява от първично увреждане на съдовата система и е съпроводен първо от хемодинамични нарушения, а след това от промени в централната нервна система. Колапсът се характеризира със следните клинични симптоми: загуба на съзнание, обща слабост, силна бледност, цианоза, студена пот, чест и малък, понякога аритмичен пулс, често повърхностно дишане, понижено артериално налягане.

Лечението на шок и колапс трябва да започне незабавно. Пациентът трябва да се постави в позиция Тренделенбург (ъгъл на наклон около 15°). Основният метод на лечение е струйно преливане на кръвозаместващи течности за стабилизиране на хемодинамиката. От кръвозаместващите течности е по-добре да се прилагат нискомолекулни, физиологични разтвори и разтвор на хидроксиетил нишесте, тъй като те се задържат по-дълго в съдовото легло и стабилизират артериалното налягане. Едновременно с това се препоръчва прилагането на кортикостероиди. За подобряване на сърдечната дейност се използват сърдечни гликозиди. При декомпенсирана ацидоза се препоръчва интравенозно приложение на натриев бикарбонат.

Анурията е сериозно усложнение на следоперативния период. Причините ѝ могат да бъдат шок и колапс, придружени от понижаване на артериалното налягане и рефлекторен спазъм на бъбречните съдове, внезапна анемия на пациента, преливане на кръв, несъвместима с Rh фактора или системата ABO, септична инфекция, нараняване или лигиране на уретерите. Лечението на анурията се определя от нейната етиология и трябва да започне незабавно.

Следоперативна пневмония се наблюдава след продължителни операции, със задържане на храчки в бронхите, аспирация на стомашно съдържимо, ателектаза и застой в белите дробове, както и белодробен инфаркт. Пневмонията най-често се среща при хора с хронични респираторни заболявания, при отслабени възрастни и сенилни пациенти. При лечението на следоперативна пневмония важна роля играе правилното предписване на антибиотици (според чувствителността на микробната флора към тях). Показано е прилагането на индиректни антикоагуланти (неодикумарин, фенилин, синкумар и др.) в индивидуално подбрана дозировка.

Чревната пареза, която се появява на 2-3-ия ден от следоперативния период, и чревната непроходимост, която се развива на 4-5-ия ден, се характеризират със спазматични коремни болки, гадене, повръщане, газове и задържане на изпражнения. Впоследствие перисталтиката спира, пулсът се ускорява, температурата се повишава и общото състояние на пациента се влошава. При рентгеново изследване на коремната кухина във вертикално положение се откриват газови мехурчета с хоризонтални нива на течност под тях (чашки на Клойбер). При провеждане на терапия за чревна пареза се препоръчва дрениране и промиване на стомаха, както и интрамускулно приложение на прозерин. За стимулиране на чревната перисталтика се правят хипертонични клизми, а при необходимост и сифонни клизми. Ако диагнозата механична чревна непроходимост се потвърди, е показана операция.

Следоперативният перитонит се развива в резултат на инфекция на коремната кухина и се характеризира с ригидност и болка в предната коремна стена, изразени симптоми на перитонеално дразнене, учестен пулс, висока температура, гадене, повръщане и тежко общо състояние на пациента. В момента перитонитът се характеризира с изтрит ход на перитонита: състоянието на пациента остава относително задоволително, симптомите на перитонеално дразнене отсъстват или са слабо изразени, няма гадене и повръщане. Може да се чуе чревна перисталтика, може да има самостоятелно изхождане. В периферната кръв се наблюдават левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво и повишаване на СУЕ. Перитонитът се лекува хирургично - релапаротомия, отстраняване на огнището на инфекцията и широк дренаж на коремната кухина. Важни компоненти на лечението са антибактериална, десенсибилизираща, антикоагулантна и общоукрепваща терапия. При тежък гноен перитонит се извършва перитонеална диализа.

Тромбозата и тромбофлебитът в следоперативния период най-често се срещат във вените на долните крайници и таза. Развитието на тези усложнения се улеснява от затлъстяване, разширени вени на долните крайници, прекаран тромбофлебит, сърдечно-съдова недостатъчност. Признаци на тромбоза са болка в крайниците, подуване, треска, чувствителност при палпация по хода на съдовете. При лечението на тромбоза са необходими пълен покой, повдигнато положение на крайника, антибиотици и директни и индиректни антикоагуланти.

Нагнояването на хирургична рана е по-често срещано при пациенти, оперирани за злокачествени новообразувания на гениталиите и гнойни процеси на маточните придатъци. При развитие на инфекция в областта на хирургичната рана се появяват болка, тъканна инфилтрация, хиперемия на кожата и повишаване на температурата. В такива случаи трябва да се отстранят няколко шева, за да се създадат условия за оттичане на секрета, раната да се третира с водороден прекис и да се постави дренаж, навлажнен с 10% разтвор на натриев хлорид. Превръзките и тоалетната на раната трябва да се извършват ежедневно.

Рядко усложнение е пълното разминаване на краищата на раната и пролапс на чревните бримки - евентрация. Когато се прилагат вторични шевове за евентрация, в коремната кухина се поставят дренажи за оттичане на съдържанието и прилагане на антибиотици.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Предотвратяване на инфекциозни усложнения

Следоперативните раневи инфекции влошават резултатите от хирургичното лечение, увеличават продължителността на хоспитализацията и разходите за стационарно лечение. Един от ефективните подходи за намаляване на честотата на следоперативно нагнояване, наред с подобряване на хирургическата техника и спазване на правилата на асептиката и антисептиката, е антибиотичната профилактика. Рационалното прилагане на антибиотичната профилактика в определени ситуации позволява да се намали честотата на следоперативните инфекциозни усложнения от 20-40% на 1,5-5%. В момента целесъобразността на антибиотичната профилактика при хирургични операции е без съмнение.

Антибиотичната профилактика, за разлика от антибиотичната терапия, включва прилагането на антибактериален агент при липса на активен инфекциозен процес и висок риск от развитие на инфекция, с цел предотвратяване на нейното развитие. Превантивната употреба на антибиотици е тяхното приложение преди микробно замърсяване на хирургическата рана или развитие на ранева инфекция, както и при наличие на признаци на замърсяване и инфекция, когато основният метод на лечение е хирургическа интервенция, а прилагането на антибиотик е насочено към минимизиране на риска от ранева инфекция.

В зависимост от риска от развитие на следоперативни инфекциозни усложнения, всички хирургични интервенции обикновено се разделят на 4 категории.

Характеристики на видовете операции

Условна характеристика	Характеристики на интервенцията
„Чисто“	Нетравматични елективни операции без признаци на възпаление, които не засягат орофаринкса, дихателните пътища, стомашно-чревния тракт или пикочно-половата система, както и ортопедични операции, мастектомия, струмектомия, херниотомия, флебектомия при пациенти без трофични нарушения, смяна на стави, артропластика, операции на аортата и артериите на крайниците, сърдечна хирургия
„Условно чист“	Чисти операции с риск от инфекциозни усложнения (планирани операции на орофаринкса, храносмилателния тракт, женските полови органи, урологични и белодробни операции без признаци на съпътстваща инфекция), флебектомия при пациенти с трофични нарушения, но без трофични язви, повторна интервенция през „чиста“ рана в рамките на 7 дни, вътрешна остеосинтеза при затворени фрактури, спешни и аварийни операции. според критериите, включени в „чистата“ група, тъпи наранявания без разкъсване на кухи органи.
„Замърсен“	Хирургични интервенции на жлъчните и пикочно-половите пътища при наличие на инфекция, на стомашно-чревния тракт при високо замърсяване, операции при неспазване на асептичните мерки или при наличие на възпалителен процес (но не гнойно възпаление). Операции при травматични наранявания, проникващи рани, лекувани в рамките на 4 часа.
„Мръсно“	Хирургични интервенции върху очевидно инфектирани органи и тъкани, при наличие на съпътстваща или предходна инфекция, рани или перфорация на стомашно-чревния тракт, проктогинекологични операции, проникващи рани и травматични рани, лекувани след 4 часа, флебектомия при пациенти с трофични нарушения и язви, операции при гнойно възпаление на инфектирани тъкани

Антибиотичната профилактика е показана за всички „условно чисти“ и „замърсени“ операции. При чисти операции профилактиката се провежда в случаите, когато потенциална инфекция представлява сериозна заплаха за живота и здравето на пациента, както и при наличие на рискови фактори за развитие на следоперативни инфекции при пациента, които включват:

• възраст над 70 години;
• хранителни разстройства (затлъстяване или хипотрофия);
• цироза;
• бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност;
• захарен диабет;
• алкохолизъм или наркомания;
• злокачествени неоплазми;
• вродени или придобити имунодефицитни състояния;
• лечение с кортикостероиди или цитостатици;
• антибиотична терапия преди операция;
• кръвопреливания;
• загуба на кръв;
• - продължителността на операцията надвишава 4 часа;
• - дълга хоспитализация преди операцията.

Лечение на пациенти в следоперативния период

Всяка хирургична интервенция има изразен стресов ефект върху тялото на пациента. Компонентите на хирургическия стрес са:

• емоционалното и психическо състояние на пациента;
• операция, която е свързана с болка, механично въздействие и загуба на кръв.

Следоперативното управление на пациентите до голяма степен определя успеха на хирургичното лечение, тъй като е известно, че независимо колко умело е извършена операцията, винаги има възможност за усложнения, включително фатални резултати. Превенцията на усложненията в следоперативния период трябва да се провежда при пациенти, приети за планово хирургично лечение в амбулаторни условия с участието на специалисти от сродни специалности. „Рисковата група“ за усложнения включва пациенти със затлъстяване, анемия, разширени вени, с клинични признаци на недостатъчност на сърдечно-съдовата, белодробната, бъбречната и други системи и органи, както и жени в напреднала възраст.

Продължителността на ранния следоперативен период при гинекологични пациенти е 7-10 дни. Продължителността на късния следоперативен период, ако е неусложнен, е ограничена до три месеца след хирургичното лечение.

Ранният следоперативен период се характеризира с намаляване на дневната диуреза, което се дължи на задържане на натрий в кръвния серум и относителна хипокалиемия и хиперкалиемурия, които персистират до 6-ия ден от следоперативния период. Хипопротеинурията, дисбаланс на протеиновите фракции в кръвта, също се проявява до края на първата седмица от следоперативния период, което е свързано с адренокортикоидната фаза на катаболизма.

Повишаването на телесната температура през първата седмица от следоперативния период е физиологична реакция на организма към абсорбцията на продукти от разпад на увредени тъкани, кръв и секрети от раната. При жени в напреднала и старческа възраст левкоцитозата и температурната реакция са по-слабо изразени, отколкото при млади пациенти.

Превенцията на тромбоемболични усложнения в следоперативния период включва неспецифични мерки и специфична превенция. Неспецифичната превенция включва:

• ранно активиране;
• превързване на пищялите непосредствено преди операцията с еластични бинтове.

Специфична профилактика се провежда при пациенти със затлъстяване, разширени вени, хроничен тромбофлебит и сърдечно-съдова недостатъчност. Профилактиката започва 2 часа преди операцията и включва употребата на хепарин и неговите нискомолекулни производни (фраксипарин, клексан и др.); в следоперативния период тези лекарства се прилагат в продължение на 6-7 дни.

Лечение и рехабилитация

Терапията и рехабилитацията в следоперативния период са разделени на 4 етапа.

На първия етап пациентът е в отделението за интензивно лечение. Интензивното наблюдение се основава на ранно откриване на симптоми, показващи неблагоприятен ход на следоперативния период или неадекватни реакции на пациента към лечението, което помага за предотвратяване на появата на критични състояния.

Интензивното наблюдение в отделението по анестезиология и реанимация (AED) или в отделението за интензивно лечение (ICU) се различава от традиционното наблюдение по отношение на непрекъснатост и целенасоченост и може да бъде визуално, лабораторно, мониторно и комбинирано.

За всеки пациент в OAR и ORIT се създава почасова карта за наблюдение със списък с назначения. По време на наблюдението на пациента в отделението, на всеки 1-3 часа, се записват дихателната честота, кръвообращението, телесната температура, диурезата, количеството отделяни през катетри и дренажи, както и се отчита обемът на въведената и отстранена течност.

Визуалното наблюдение е едно от най-простите и достъпни, използва се при всякакви условия. Опитен лекар и медицинска сестра са способни да открият най-незначителните промени във функциите на външните жизненоважни системи на тялото. В този случай се обръща специално внимание на поведението на пациента, цвета и температурата на кожата, честотата и дълбочината на дишането, участието на помощните мускули, наличието на кашлица, характера на храчките.

Проследяването на функционалното състояние на органите (форма и степен на подуване на корема, участието му в акта на дишане, състояние на превръзките в областта на следоперативната рана, наличие на признаци на вътрешно или външно кървене, напрежение на мускулите на предната коремна стена) е от голяма полза при оценката на състоянието на пациента. Заслужават внимание гадене, регургитация, повръщане. Възможността за определяне на времето за възстановяване на чревната моторна функция (поява на перисталтика, преминаване на газове и изпражнения).

Използването на мониториращи устройства значително улеснява процеса на наблюдение на пациентите и повишава неговата информативност. Мониторинговата апаратура позволява непрекъснато наблюдение на дихателната функция (честота на дишане, дихателен обем, минутен дихателен обем, сатурация, съдържание на CO2), кръвообращението (сърдечна честота, артериално и централно венозно налягане, ЕКГ, налягане в сърдечните кухини), централната нервна система (ЕЕГ), терморегулацията (телесна температура). Използването на компютърни технологии позволява не само своевременното разпознаване на остри нарушения на жизненоважните функции на организма, но и тяхното отстраняване.

Визуалното и контролното наблюдение не изключва стойността на лабораторната диагностика. Експресната лаборатория позволява изучаване на много показатели и включва определяне на съдържанието на хемоглобин и хематокрит, обем на циркулиращата кръв (ОЦК), коагулограма, кислородно-базово състояние (КБАС), газово съдържание в кръвта, плазмени и еритроцитни електролити, степен на хемолиза, ниво на общия кръвен протеин, функционално състояние на бъбреците и черния дроб и др. Редица от тези показатели трябва да се изследват динамично, тъй като се провежда интензивна терапия, включително през нощта.

За да се предотвратят следоперативни усложнения, е изключително важно в ранния следоперативен период:

• осигуряване на адекватно облекчаване на болката с помощта на наркотични и ненаркотични аналгетици;
• елиминиране на хиповолемия;
• ранно разширяване на двигателния режим.

На втория етап пациентът е в общото отделение. Тук се следи състоянието на следоперативните конци, продължава започнатата терапия и се извършва профилактика и диагностика на гнойно-възпалителни усложнения, които обикновено се появяват на 6-7-ия ден от следоперативния период.

От клинична гледна точка, най-достъпният и надежден индикатор за диагностициране на следоперативни гнойно-възпалителни усложнения (ППВУ) е определянето на индекса на левкоцитна интоксикация (ИЛИ). Индексът на левкоцитна интоксикация, предложен през 1941 г. от Я. Я. Калф-Калиф:

(sy + 2 py + 3 y. + 4 миелоцити) (плазма, клетки + 1) / (моноцити + лимфоцити) (еозинофили + 1)

Обикновено този показател е от 0,5 до 1,5. Увеличението на индекса характеризира засилване на възпалителната реакция. Различни модификации на LII все още се използват широко в клиничната практика.

Нов подход към диагностиката и прогнозата на PHVO може да бъде използването на левкоцитната формула на кръвта като интегрален индикатор, отразяващ характеристиките на неврохуморалната реакция на организма към стресови ефекти с различна сила. Според Л. Х. Гаркави (1990), реакциите на остър и хроничен стрес се причиняват от действието на силен дразнител. Слабите дразнители предизвикват тренировъчна реакция, а дразнителите със средна сила предизвикват реакции на спокойствие и повишена активация. Нежеланите реакции включват реакции на стрес, тренировка и активация, протичащи с явления на десинхронизация, което показва намаляване на естествената резистентност на организма и влошаване на клиничния ход на заболяването.

Един от традиционните методи за предотвратяване на PHVO в момента е интраоперативната антибиотична профилактика.

Към настоящия момент хирургичната практика е натрупала опит в използването на имуномодулиращи препарати (тимолин, тимоген, интерлевкин) за превенция на PHVO. Това демонстрира възможността за засилване на естествените защитни механизми на макроорганизма и по този начин за овладяване на протичането на следоперативния период.

Днес имунотерапията е представена не само от лекарства с естествен или синтетичен произход. Различни физични и химични фактори, като ултразвук, магнитно поле, екстракорпорални методи за детоксикация, акупунктура и лазерна пункция, също се считат за пълноценни средства за имунотерапия.

За да се повиши имунореактивността и да се подобри заздравяването на хирургични рани при гинекологични пациенти, се използват трансфузии на облъчена с лазер и ултравиолетови лъчи автокръв.

На третия етап пациентката се наблюдава в женската клиника по местоживеене. Тук се набляга на физиотерапевтичните процедури и резорбционната терапия.

Четвъртият етап включва рехабилитационни мерки за жени в специализиран санаториум. В допълнение към общоукрепващото лечение, на пациентите може да бъде предписана балнеотерапия и калолечение според показанията.