Повтарящ се цистит при жените - Причини и патогенеза

Повече от 95% от неусложнените инфекции на пикочните пътища са причинени от един микроорганизъм. Най-често срещаните патогени са грам-отрицателни ентеробактерии, обикновено Escherichia coli (70-95% от случаите). Вторият най-често откриван патоген е Staphylococcus saprophyticus (5-20% от всички неусложнени инфекции на пикочните пътища), който се изолира малко по-често при млади жени. Много по-рядко срещани причини за рецидивиращ цистит при жените са Klebsiella spp. или Proteus mirabilis. В 1-2% от случаите причинителите на неусложнени инфекции на пикочните пътища са грам-положителни микроорганизми (стрептококи от група B и D). Mycobacterium tuberculosis и рядко бледата трепонема могат да бъдат причинители на цистит. Въпреки това, в 0,4-30% от случаите в урината на пациентите не се открива патогенна микрофлора. Урогениталната инфекция (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis) несъмнено играе роля в етиологията на уретрит и цистит при жените. Има научни доказателства, че например U. urealiticum, като правило, реализира свойствата си във връзка с други патогенни (опортюнистични) микроорганизми, а развитието на възпалителния процес зависи от масивността на разпространение. В тази връзка, данните, сочещи колонизация на урогениталните органи при приблизително 80% от здравите жени в полово активна възраст от U. urealiticum, която, очевидно, в някои случаи може да реализира патогенни свойства, са от голямо значение. Уреаплазмената инфекция служи като своеобразен проводник, улесняващ заразяването на урогениталните органи с опортюнистични микроорганизми (ендогенни и екзогенни) и реализирането на свойствата на последните.

Неусложнените инфекции на пикочните пътища се характеризират с рецидив, който в 90% от случаите е свързан с повторна инфекция. Установено е, че 50% от жените след епизод на цистит развиват рецидив в рамките на една година, 27% от младите жени имат рецидив в рамките на 6 месеца, а 50% от пациентите имат рецидиви повече от три пъти годишно. Такава висока честота на рецидив може да се обясни със следните фактори:

• анатомични и физиологични особености на женското тяло - къса и широка уретра, близост до естествени резервоари на инфекция (ректум, вагина);
• чести съпътстващи гинекологични заболявания, възпалителни процеси във влагалището, хормонални нарушения, водещи до вагинална дисбиоза и разпространение на патогенна микрофлора в нея;
• генетична предразположеност;
• способността на грам-отрицателните микроорганизми, които причиняват инфекциозен процес в уретрата и пикочния мехур, да се прилепват към епителни клетки, използвайки фимбрии и вили;
• честотата на полов акт и характеристиките на използваните контрацептиви.

Най-пълната класификация на цистита се счита за тази на А. В. Люлко, която отчита етиологията и патогенезата, степента на разпространение на възпалителния процес, клиничната картина на заболяването и морфологичните промени в стената на пикочния мехур.

Според особеностите на патогенезата на рецидивиращия цистит при жените:

• първичен:
• вторичен.
• химикал;
• термичен;
• токсичен;
• лекарство;
• неврогенен;
• радиация;
• инволюционен;
• следоперативен;
• паразитен:
• вирусен.

Надолу по течението:

• пикантен;
• хронични (латентни, рецидивиращи).

По разпространение на възпалителния процес:

• дифузен:
• фокален (цервикален, тригонит).

В зависимост от естеството и дълбочината на морфологичните промени:

• Пикантно:
  • катарален;
  • хеморагичен;
  • гранулация:
  • фибринозен:
  • улцерозен;
  • гангренозен;
  • флегмонозни.
• Хронично:
  • катарален;
  • улцерозен;
  • полипозен;
  • кистозна;
  • инкрустация;
  • некротичен.

Предлага се следната класификация на хроничния цистит.

• Хроничен латентен цистит:
  • хроничен латентен цистит със стабилен латентен ход (липса на оплаквания, лабораторни и бактериологични данни, възпалителният процес се открива само ендоскопски);
  • хроничен латентен цистит с редки обостряния (активиране на възпаление от остър тип, не повече от веднъж годишно);
  • латентен хроничен цистит с чести обостряния (два пъти годишно или повече, подобно на остър или подостър цистит).
• Хроничен цистит (персистиращ) сам по себе си - положителни лабораторни и ендоскопски данни, персистиращи симптоми при липса на нарушение на резервоарната функция на пикочния мехур.
• Интерстициалният цистит (ИЦ) е синдром на персистираща болка, изразени клинични симптоми, понякога с намаляване на резервоарната функция на пикочния мехур.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Интерстициален цистит

Интерстициалният цистит е независима нозологична форма, която изисква отделно разглеждане.

Едно от обясненията за по-честата инфекция на пикочния мехур и развитието на цистит при жените се счита за особеността на тяхното уриниране: ротационната хидродинамика на урината в момента на изпразване на пикочния мехур може да бъде съпроводена с инфекция на пикочния мехур (уретровезикален рефлукс).

Според руски изследователи, до 59% от жените, страдащи от хронично неспецифично възпаление на долните пикочни пътища, имат признаци на инфравезикална обструкция. В повечето случаи зоната на обструкция е локализирана в шийката на пикочния мехур и проксималната част на уретрата. Има проучвания, които показват ролята на фиброепителните полипи, причиняващи ИВО, водещи до вторични дивертикули на пикочния мехур, уретерохидронефроза, хроничен пиелонефрит при жени с дългосрочен цистит. Хламидията и микоплазмата могат да причинят остри и хронични форми на цистит, придружени от пролиферативни промени в лигавицата. Експериментът доказа, че въвеждането на U. urealiticum в пикочния мехур на плъхове причинява развитие на възпалителен процес, придружен от образуване на струвитни камъни в пикочния мехур и увреждане на лигавицата, предимно с хиперпластичен характер. Освен това, ролята на урогениталните инфекции в етиологията на рецидивиращия цистит и необструктивния пиелонефрит при жените е експериментално и клинично доказана. Според някои данни, урогенитални инфекции са открити чрез PCR метода при 83% от пациентите с пиелонефрит и при 72% от пациентите с рецидивиращ цистит. Концепцията за възходяща инфекция на пикочния мехур при жените е потвърдена от множество чуждестранни и местни изследователи.

Нарушаването на бариерните свойства на лигавицата на гениталните органи, причинено от различни причини, наличие на урогенитални инфекции, съпътстващи гинекологични заболявания, води до бактериална колонизация на тези зони и създава условия за образуване на резервоар на инфекция при външния отвор на уретрата, а често и в дисталния ѝ участък. Като се има предвид наличието на съпътстващи инфекциозни заболявания на женските полови органи, може да се предположи вероятността от декомпенсация на антиинфекциозните фактори на резистентност и създаване на условия за инвазия на микроорганизми, включително U. urealiticum, в пикочния мехур.

Бактериалното инвазиране в пикочния мехур не се счита за основно условие за развитие на възпалителния процес и това се потвърждава от клинични и експериментални изследвания. Пикочният мехур при жените има значителна резистентност, което се дължи на редица антибактериални механизми, които са постоянно и ефективно активни при здрави жени. Уротелиумът произвежда и секретира мукополизахаридно вещество върху повърхността си, покривайки клетъчната повърхност и образувайки защитен слой, който действа като антиадхезивен фактор. Образуването на този слой е хормонозависим процес: естрогените влияят върху неговия синтез, прогестеронът влияе върху секрецията му от епителните клетки. Обикновено урината има бактериостатичен ефект, който се дължи на ниска стойност на pH, висока концентрация на урея и осмоларност. Освен това урината може да съдържа специфични или неспецифични инхибитори на бактериалния растеж IgA, G и sIgA.

Въпреки това, бактериалната адхезия към уроепителни клетки е един от важните патогенни фактори за развитието на инфекция на пикочните пътища. Тя се осъществява по два начина:

• съвместно съществуване с клетката гостоприемник чрез обединен гликокаликс (персистенция);
• увреждане на гликокаликса и контакт с клетъчната мембрана.

Адхезивните микроорганизми обикновено не се откриват, тъй като не създават колонии върху хранителни среди. Ето защо участието им в развитието на рецидивиращи инфекции се подценява. Уропатогенните щамове на E. coli съдържат протеинови структури (адхезини, пилини), отговорни за адхезивната способност на бактериите. Микроорганизмите се свързват помежду си чрез фимбрии и пренасят генетичен материал - плазмиди, с които се транспортират всички фактори на вирулентност. Уропатогенните щамове на E. coli се различават по адхезини (фимбриални и нефимбриални). Различните видове адхезини (P, S, AFA) са тропични към различни видове епител. Щамовете на E. coli - носители на адхезин P, здраво растат с преходния и плоския епител на уретрата и проявяват тропизъм към бъбречния паренхим. Един щам на уропатогенната E. coli може да синтезира генетично различни адхезини. Разнообразието от защитни свойства на бактериите определя възможността за персистиране на микроорганизмите в човешката пикочно-полова система. Генетичните фактори на макроорганизма определят предразположеността към рецидивираща инфекция на пикочните пътища и наличието на специфични рецептори за различни микроорганизми върху лигавиците.

При жени с „вагинализация на уретрата“ по време на полов акт, епителният слой на уретрата може да бъде увреден, което създава условия за колонизацията ѝ от чревна и вагинална микрофлора. За да се изключат аномалии в местоположението на външния отвор на уретрата, пациентката трябва да бъде прегледана от гинеколог. Клиничният преглед включва също оценка на състоянието на лигавицата на вестибюла на влагалището, външния отвор на уретрата, определяне на топографията му с теста на О'Донъл (показалецът и средният пръст на ръката, вкарани в интроитуса, се разтварят странично и едновременно оказват натиск върху задната стена на влагалището). Едновременно с това се оценява ригидността на остатъците от хименалния пръстен, причиняващи интравагинално изместване на уретрата по време на полов акт, както и нейното разширяване (фактор за постоянната инфекция на долните пикочни пътища, допринасящ за развитието и честите рецидиви на хроничен цистит). Състоянието на уретрата и парауретралните тъкани се оценява чрез палпация.

В 15% от случаите, честото болезнено уриниране може да бъде причинено от вагинит.

Неразумността и нерационалността на антибактериалната терапия са фактори, водещи до хронифициране на процеса и нарушения на имунорегулаторните механизми. Многократното предписване на антибиотици от една и съща група води до образуване на резистентни щамове.

Доста често появата на цистит се свързва с катетеризация на пикочния мехур след хирургични интервенции. Особено внимание трябва да се обърне на опасността от твърде честите процедури, извършвани без достатъчни индикации. Интравезикалните манипулации (например вземане на урина с катетър за бактериологичен анализ) също могат да доведат до развитие на хроничен цистит, който е труден за лечение, причинен от полимикробна болнична микрофлора.

Хроничният цистит може да възникне на фона на неоплазми на пикочния мехур, централна пареза, стриктури на уретрата, туберкулоза и прекарани травми.

При хроничен цистит, и трите слоя на стената на пикочния мехур обикновено са въвлечени в патологичния процес, което води до рязко удебеляване на последния. Физиологичният капацитет на пикочния мехур е значително намален. Както при остър цистит, патологичните промени обхващат Лието триъгълника и дъното на пикочния мехур, локализирайки се главно около устието и шийката му.