Pneumocystis

Пневмоцистната пневмония е причинител на респираторно белодробно заболяване, което се среща при хора от рискова група. Това заболяване не е типично за здрави хора, тъй като причинителят е опортюнистичен. Разпространението на пневмоцистната пневмония сред населението е ниско, но сред хората с първични имунодефицитни състояния тази патология е много често срещана: при пациенти с левкемия, лимфогрануломатоза, други онкопатологии, с вродени имунодефицити, както и с HIV инфекция. При пациенти със СПИН пневмоцистозата е "маркер" на заболяването и се среща при повече от половината от заразените.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Структура на пневмоцистис

Пневмоцистис карини е микроорганизъм, изолиран от болен човек от дихателните пътища в бронхите на мястото на бифуркация (карина), откъдето идва и името на този вид. Този патоген живее естествено в белите дробове на много животни, както и в някои хора, от които се случва инфекцията. Пътят на заразяване е въздушно-капков. Хората с нормален имунен статус обаче може да не се разболеят, а само да бъдат носители, тъй като пневмоцистисът е опортюнистичен. При имунодефицитни състояния се развиват клинични симптоми на заболяването.

При изучаване на структурата на този микроорганизъм е имало много дискусии относно това към кое царство да се класифицира този вид. Структурните особености на РНК, митохондриите и мембранните структури на протеините позволяват той да бъде класифициран като гъби, но липсата на ергостерол и характеристиките на жизнения цикъл потвърждават, че Pneumocystis е протозой.

Структурата на пневмоцистиса не е толкова проста. Това се дължи на непоследователността в структурата на клетъчните елементи, дължаща се на сложния клетъчен цикъл. Размерите на най-простите варират от 1 до 10 микрометра, в зависимост от етапа на цикъла. Следователно, според микроскопа, може да има различни форми - от малки форми с тънка клетъчна стена до големи с по-дебела стена.

Пневмоцистисът е извънклетъчен паразит и се локализира главно в алвеолоцитите от първи и втори ред. Микроорганизмът може да съществува в четири основни форми: трофозоит, прециста, циста и спорозоит.

Трофозоитът е форма на съществуване, характеризираща се със значителен диаметър на клетката и неправилна форма. Мембраната е дебела и има псевдоподовидни израстъци, така че формата на трофозоита не е постоянна. Тези структури са предназначени за близък контакт на патогена с алвеолоцитната клетка. Вътре в клетката се намира цитоплазма с органели, характерни за много микроорганизми: митохондрии, рибосоми, вакуоли с клетъчен сок и липидни и въглеродни компоненти. Ядрото заема достатъчно място и е заобиколено от две мембрани, за да защити генетичния материал.

Прецистите са с овална форма, без израстъци, малки по размер и тънка клетъчна мембрана. В средата на тези структури ядрата се делят, образувайки кисти.

Кистите също са с кръгла форма, но размерът им е по-голям, тъй като съдържат специални тела - предшественици на спорозоити. Кистите имат обвивка и дебела трислойна мембрана, която след разкъсване има неправилна форма и по този начин цикълът се повтаря.

Пневмоцистисът се размножава чрез просто разделяне на генетичния си материал на две, а след това разделяне на съдържанието на цитоплазмата с мембраната.

Жизнен цикъл на пневмоцистис

Пневмоцистисът е перцелуларен паразит, но в същото време различни форми на съществуване му позволяват да проникне в клетката. Заразяването става чрез въздушно-капковидни пътища. В човешкото тяло навлиза циста, която при достатъчен имунен отговор се неутрализира от имунокомпетентни клетки. Ако не, кистата расте и продължава цикъла си на развитие с образуването на зрели форми. Целият цикъл може да бъде разделен на две фази - полова и безполова.

Жизненият цикъл на Pneumocystis е доста сложен и преминава през няколко жизнени форми на етапи: трофозоит, прециста, циста, спорозоит. Трофозоитът е вегетативна форма, която се прикрепя към алвеолоцита със своите псевдоподии и тясно взаимодейства с клетъчната мембрана. След това, чрез клетъчно делене, се образуват две зрели клетки и по този начин се осъществява размножаването. Това е така наречената безполова фаза на развитие на Pneumocystis.

Трофозоитът образува прециста, която има огромно ядро и хранителни вещества, необходими за бъдещата киста, концентрирани около него. С течение на времето ядрото се разделя и се образува киста, която обикновено има 8 ядра вътре. От кистата излизат микроорганизми - спорозоити. Те имат единен набор от генетична информация и когато се слеят помежду си, отново образуват трофозоит и цикълът на развитие се повтаря. Това е половата фаза на развитие.

Кистите, когато попаднат в човешкото тяло, се локализират в алвеолите. При интензивно размножаване на трофозоити и кисти, те се увеличават и алвеолоцитите се десквамират, след което се появяват клинични прояви. Първите имунни реакции към този процес се развиват поради клетъчния имунитет. Макрофагите и Т-хелперите реагират на чужди агенти и се опитват да ги фагоцитират, но кистите имат способността да бъдат вътре в макрофага и да не бъдат засегнати от неговите лизозомни ензими. Следователно, клетъчната имунна реакция не е достатъчна за цялостен имунен отговор и елиминиране на пневмоциста. Когато хуморалната връзка на имунитета се задейства с помощта на каскадни механизми под влиянието на Т-хелперите, имуноглобулините засягат трофозоитите и инфектираните макрофаги. Ето защо при хора с патология на имунния отговор това заболяване се развива много бързо, тъй като за адекватна защита е необходимо добро ниво както на локален клетъчен, така и на хуморален имунитет.

Симптоми на пневмоцистна пневмония

Инкубационният период на заболяването е от една до пет седмици. Той зависи от възрастта и степента на имуносупресия на организма. Често заболяването може да протече като обикновено остро респираторно заболяване, тогава клиничните признаци са слабо изразени и човек може да почине на фона на леко протичане.

Като се вземат предвид морфологичните промени в белите дробове, се разграничават няколко клинични етапа:

1. Стадий на оток – настъпва по време на началото на инфилтрационните промени и се характеризира със симптоми на интоксикация и засилващ се респираторен дистрес.
2. стадий на ателектаза – нарушаването на оттока на секрет от алвеолите допринася за тяхното слепване и развитието на белодробна ателектаза. Клинично се появява кашлица, дихателната недостатъчност се засилва.
3. Стадий на емфизем – продължава неопределен период от време, в зависимост от ефективността на лечението. Симптомите са намалени, но остатъчните ефекти в белите дробове под формата на емфизематозни були издават кутиоподобен звук при перкусия.

Симптомите на пневмоцистна пневмония се различават при възрастни и деца. Децата могат да се разболеят при недоносеност, патология на централната нервна система, перинатални травми, вътрематочни инфекции. В този случай заболяването се развива на 3-4 месец от живота на детето. След това детето губи тегло, отказва да кърми, сънят му е нарушен, появяват се симптоми на задух и периорална цианоза. Детето кашля като магарешка кашлица, понякога с отделяне на пенливи храчки. На рентгенографията може да има промени като интерстициални инфилтрати или като "мътни" бели дробове.

При възрастни клиничните признаци се развиват седмица след инфекцията при пациенти, лекувани с имуносупресори, и след 2-3 месеца при пациенти със СПИН. Заболяването започва с повишаване на температурата до субфебрилни числа, умерена кашлица, задух при физическо натоварване и болка в областта на гърдите. При липса на лечение, седмица по-късно симптомите се засилват, появяват се цианоза и висока температура. Тежкият ход на заболяването се дължи на бързото дифузно разпространение на възпалението към двата бели дроба. Това засилва дихателната недостатъчност и на фона на обща имуносупресия е опасно поради белодробен оток.

При HIV-инфектирани пациенти, особеностите на пневмоцистозата са бавното развитие на симптомите на заболяването, което често допринася за фулминантен ход с фатален изход. Следователно, при пациенти със СПИН има определени индикации за започване на превантивно лечение на пневмоцистна пневмония, дори ако няма специални клинични прояви.

Диагностика на инфекция с Pneumocystis carinii

Като се има предвид фактът, че симптомите на пневмоцистна пневмония не са специфични и заболяването често протича без изразени клинични прояви, но с фулминантен ход, етиологичната проверка в този случай е много важна за навременното лечение.

Клиничните прояви не са патогномонични, следователно, въз основа на анамнезата и обективния преглед, лекарят може да определи само наличието на пневмония, а нейната природа е трудно да се подозира.

Важен факт от анамнезата е наличието на онкопатология, лечение с цитостатици, HIV инфекция при пациента. Това ни позволява да подозираме този вид пневмония на фона на значително намаляване на имунната реактивност. Ето защо е важно такъв контингент от пациенти да се изследва много внимателно и да се предприемат превантивни мерки.

Следователно, лабораторните и инструменталните диагностични методи са водещи при потвърждаване на диагнозата.

Рентгеновата снимка на гръдния кош е задължителен метод за диагностициране и потвърждаване на пневмония. Характерни промени са феноменът на „бял бял дроб“ или „мътен бял дроб“, но тези симптоми не са толкова чести и в началните етапи тези промени все още не се развиват. При деца пневмоцистозата може да се изрази на рентгеновата снимка като интерстициална пневмония.

Препоръчва се бронхоскопия за получаване на бронхиален лаваж и допълнително изследване на секрета.

Пневмоцистните инфекции в храчките могат да бъдат открити, ако в алвеолите има значително количество от тях. Изследването на храчките е един от надеждните методи за потвърждаване на диагнозата. В допълнение към храчките, като материал за изследване може да се използва бронхоалвеоларен лаваж. Използва се микроскопски метод с оцветяване на материала по Романовски-Гимза, като се откриват лилави клетки с червено ядро. Но този метод не винаги дава резултат, тъй като е възможно достатъчно количество от патогена да не е попаднало под лещата на микроскопа. По-точен метод е паразитологичният. Материалът, получен от пациента, се посява върху хранителна среда и патогенът расте след няколко дни, което потвърждава диагнозата.

Тези методи рядко се използват в съвременните условия, тъй като отнема много време за получаване на резултата, а също така е необходима лаборатория с оборудване, което не е налично във всяко лечебно заведение. Поради това серологичните диагностични методи в момента са широко разпространени.

Анализ за качествено определяне на пневмоцисти може да се извърши с изследване не само на храчки, но и на кръв. Използва се методът на полимеразно-верижна реакция - молекулярно-генетичен метод, базиран на откриването на ДНК в материала на пациента.

По-прост серологичен метод за изследване (изследване на кръвен серум) е откриването на антитела срещу пневмоцистна пневмония. Тъй като имуноглобулините се произвеждат срещу патогена, тяхното ниво или наличие показва активността на процеса. Нивото на имуноглобулините от клас G и M се определя чрез ензимен имуноанализ или имунофлуоресцентен метод. Повишеното ниво на имуноглобулини от клас M показва остра инфекция, а с повишаване на имуноглобулините G е възможна дългосрочна хронична инфекция.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечение и профилактика на пневмоцистоза

Лечението на това заболяване е сложна задача, тъй като антибиотиците не действат върху патогена. Освен това, лечението трябва да започне възможно най-рано и само специфично. Преди започване на терапията трябва да се определи тежестта на заболяването, която се характеризира със степента на дихателна недостатъчност и нивото на парциално налягане на кислорода в кръвта.

Етиологичното лечение на пневмоцистозата е приложението на сулфаметоксазол/триметоприм – бисептол. В леки случаи се предписва перорално приложение на лекарството или интравенозни инфузии в доза съответно 100 mg/kg и 20 mg/kg. Въпреки това, предвид наличието на съпътстващ имунодефицит при пациентите, тези лекарства причиняват много странични ефекти: кожен обрив, анемия, левкопения, агранулоцитоза, гадене, диспептични прояви. Следователно, оптималният курс на лечение е 2 седмици.

В тежки случаи към това лекарство се добавя пентамидин - лекарство със специфичен ефект, тъй като уврежда репродуктивните системи на пневмоцистите. Използва се в доза от 4 mg/kg, разредено в 5% глюкоза. Курсът на лечение е 2-3 седмици.

Това е само етиотропна терапия, но се използват и симптоматични антипиретични средства, детоксикираща терапия, рехидратация, противогъбични лекарства и антибиотици за HIV-инфектирани пациенти.

Профилактиката на пневмоцистозата е необходима поради сложността на заболяването и сложния му ход при контингента пациенти. Методите за превенция могат да бъдат неспецифични и специфични - медикаментозни. Неспецифичните методи за превенция се характеризират с преглед на пациенти от рисковата група при епидемиологични показания, както и правилна и адекватна антиретровирусна терапия при пациенти със СПИН. За такива хора от голямо значение са правилният дневен режим, адекватното хранене и премахването на лошите навици.

Специфични методи за превенция са използването на етиотропни лекарства. Същите лекарства се използват както за профилактика, така и за лечение. Показание за такава първична превенция е нивото на CD4 клетките под 300, тъй като това се счита за ниво на риск от пневмоцистна инфекция.

Пневмоцистната пневмония е причинител на много сложно заболяване, което, без специфични клинични признаци, трябва да бъде диагностицирано на ранен етап и да му бъде предписано правилно лечение, тъй като последствията могат да бъдат много сериозни. Пневмоцистната пневмония се развива при хора с първични или вторични имунодефицити и тези състояния се утежняват взаимно. Следователно, при определени групи пациенти е необходимо това заболяване да се предотвратява както чрез специфични, така и чрез неспецифични методи.