Патогенеза на острата бъбречна недостатъчност

Острата бъбречна недостатъчност се развива в период от няколко часа до няколко дни в отговор на различни увреждания и се проявява с азотемия, олигоанурия, киселинно-алкален дисбаланс и електролитен дисбаланс. Тя се проявява с внезапно, потенциално обратимо понижение на SCF.

Нормална скорост на гломерулна филтрация и максимални стойности на осмолалност на урината

Индикатори	Новородени	1-2 седмици от живота	6-12 месеца от живота	1-3 години	Възрастни
SCF, мл/мин на 1,73 м2	2б,2±2	54,8±8	77±14	96±22	118±18
Максимална осмолалност на урината, mosmol/kg H2O	543+50	619±81	864±148	750±1330	825±1285

Остава спорно на какво ниво намаление на SCF с 50% или повече, персистиращо поне 24 часа, показва началото на остра бъбречна недостатъчност. Това е съпроводено с повишаване на концентрацията на креатинин в кръвната плазма с повече от 0,11 mmol/l при новородени и пропорционално по-високо при по-големи деца. Допълнителен диагностичен признак е олигурията. Водещите патофизиологични връзки в развитието на симптомите на остра бъбречна недостатъчност са водно-електролитните нарушения, метаболитната ацидоза, натрупването на въглероден диоксид, повишената вентилация, белодробното увреждане и патологичното дишане.

Синдромът на острата бъбречна недостатъчност рядко се среща изолирано; по-често се развива като част от полиорганна недостатъчност. Особеността на протичането на този синдром е неговата цикличност с възможност за пълно възстановяване на нарушените бъбречни функции. Въпреки това, смъртността при остра бъбречна недостатъчност е 10-75%. Широкият диапазон на преживяемост е свързан с различния характер на заболяванията, които причиняват развитието на остра бъбречна недостатъчност.

В неонаталния период рискът от развитие на остра бъбречна недостатъчност е повишен поради незрялостта на бъбреците. Основната отличителна черта на доносеното новородено е ниският SCF и минималният бъбречен кръвоток. При новородените физиологичната способност на бъбреците както да концентрират, така и да разреждат урината също е много ограничена, следователно способността за регулиране на нарушенията на хемостазата е минимална. В същото време функциониращите им нефрони са разположени в юкстамедуларния слой и са сравнително добре защитени от хипоксия. Ето защо преходната бъбречна исхемия при новородени се среща доста често (при неблагоприятен ход на раждането, развитие на асфиксия), но рядко води до истинска кортикална некроза. Всъщност бъбреците реагират на промените в хемодинамиката и хипоксията само чрез намаляване на скоростта на филтрация. След нормализиране на хемодинамиката и елиминиране на увреждащия агент, бъбречните дисфункции също изчезват.

Когато бъбречната перфузия или съдовият обем намалеят, реабсорбцията на разтворени вещества, включително урея, се увеличава. При физиологични условия 30% от филтрираната в гломерулите урея се реабсорбира. Този процент се увеличава с намалена бъбречна перфузия. Тъй като креатининът не се реабсорбира, повишената реабсорбция на урея води до повишаване на съотношението урея/креатинин в кръвта. Това състояние често се нарича преренална азотемия.

В някои случаи, прогресията на общите хемодинамични и кръвообращателни нарушения, рязкото изчерпване на бъбречния кръвоток причиняват бъбречна аферентна вазоконстрикция с преразпределение на бъбречния кръвоток. При тежка исхемия на бъбречната кора, SCF пада до критични стойности, почти до нула, с последваща исхемична некроза на епитела на извитите каналчета на бъбреците. Основният клиничен признак на остра тубулна некроза е развитието на олигурия.

Синдромът на острата бъбречна недостатъчност може да бъде причинен от възпаление в бъбречния паренхим и интерстициум (гломерулонефрит или тубулоинтерстициален нефрит). Наред с исхемията, паренхиматозното увреждане на бъбреците се насърчава от ендогенна интоксикация (микробни токсини, провъзпалителни медиатори, биологично активни вещества, свободни кислородни радикали и др.), които засягат системата за кръвосъсирване.

При пациенти с чист нефротичен синдром, острата бъбречна недостатъчност може да бъде свързана с оток на интерстициалната тъкан, повишено хидростатично налягане в проксималните тубули и капсулата на Боуман и съответно с намаляване на филтрационното налягане и стойността на SCF. Хемодиализата с масивна ултрафилтрация или въвеждането на албумин, който елиминира интерстициалния оток, може да възстанови бъбречната функция.

В някои случаи анурията при гломерулно бъбречно заболяване може да е следствие от тубулна обструкция от протеинови маси или кръвни съсиреци, например при пациенти с IgA нефропатия с епизоди на макрохематурия.

Намаляването на SCF може да се дължи на процеси на бързо развиваща се пролиферация в гломерулите с компресия на капилярни бримки и/или тубулоинтерстициални промени, както и на освобождаването на вазоактивни вещества и цитокини от моноцити и други клетки, което служи като директно показание за плазмафереза.

При септични състояния патогенетичната връзка е тежък анаеробен бактериален шок и свързана с него хемолиза.

Въпреки разнообразието от етиологични фактори на органичната остра бъбречна недостатъчност, нейната патогенеза се състои от следните основни патологични процеси:

• бъбречна вазоконстрикция, причиняваща тъканна исхемия;
• намалена пропускливост на гломерулните капиляри, водеща до спад на SCF;
• запушване на тубулите от клетъчни отломки;
• трансепителният обратен поток на филтрата в перитубуларното пространство.

Хемодинамичният фактор играе доминираща роля в патогенезата на синдрома. Той се описва с добре познато явление (тубулогломерулна обратна връзка), чиято същност е увреждане на епителните клетки на проксималните тубули поради влиянието на някои фактори, водещо до намаляване на реабсорбцията на соли и вода в началната част на нефрона. Повишеният поток на Na ⁺ йони и вода в дисталните части на нефрона служи като стимул за освобождаването на вазоактивни вещества (ренин) от юкстагломеруларния апарат. Ренинът причинява и поддържа спазъм на аферентните артериоли с преразпределение на бъбречния кръвоток, опустошаване на артериолите и намаляване на СКФ. Всичко това води до намаляване на екскрецията на соли и вода. Сигналът за обратна връзка, изпращан от тубулите за намаляване на кръвния поток и СКФ при условия на прекомерно отделяне на разтвори, се нарича тубулогломерулна обратна връзка. При физиологични условия тя осигурява предпазен механизъм за ограничаване на СКФ, когато тубулният капацитет е претоварен. Въпреки това, при остро бъбречно увреждане, активирането на този механизъм допълнително намалява бъбречния кръвоток, ограничавайки доставянето на хранителни вещества и влошавайки тубулното увреждане.

В олигоануричния стадий на остра бъбречна недостатъчност хемодинамичният фактор не играе доминираща роля. Когато вече е настъпило бъбречно увреждане, опитите за увеличаване на бъбречния кръвоток не увеличават значително SCF и не подобряват протичането на острата бъбречна недостатъчност.

Поради значително увреждане на реабсорбционния капацитет на нефроните, промени в нормалния кортикомедуларен осмотичен градиент в условия на намалена скорост на филтрация, настъпва увеличение на фракционното или абсолютното отделяне на вода. Всички горепосочени механизми обясняват развитието на полиуричния стадий на остра бъбречна недостатъчност.

В етапа на възстановяване ролята на хемодинамичния фактор отново излиза на преден план. Повишеният бъбречен кръвоток едновременно увеличава SCF и увеличава диурезата. Продължителността на етапа на възстановяване се определя от остатъчната маса на активните нефрони. Скоростта на възстановяване на бъбреците е пряко зависима от бъбречния кръвоток във фазата на възстановяване.

Патологичните промени при остра бъбречна недостатъчност в повечето случаи са ограничени до различна степен на дистрофични промени в нефрона. Навременното използване на съвременния етап на консервативни методи за детоксикация и бъбречно-заместителна терапия позволява да се лекува синдромът на остра бъбречна недостатъчност като обратимо състояние.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]