Параметрит

Параметритът е възпаление на параутеринната тъкан.

Диагнозата не е трудна. Лечението зависи от стадия на заболяването: в острия стадий - антибиотична терапия, в стадия на нагнояване - хирургично лечение. Прогнозата, с изключение на септичната форма, е благоприятна.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини параметризация

Най-често се среща като усложнение от аборти (главно извънболнични) и раждане. Параметритът може да възникне при възпаление на органи, съседни на матката (ректум, апендикс и др.). В този случай патогените проникват в параутеринната тъкан, обикновено по лимфогенен път. При хематогенна инфекция на параутеринната тъкан, параметритът може да бъде усложнение на общи инфекциозни заболявания (грип, тонзилит и др.).

Рискови фактори

Развитието на заболяването може да бъде улеснено от хирургични интервенции (както вагинални - поставяне на вътрематочен контрацептив, разширяване на цервикалния канал, диагностично кюретаж, така и коремни - отстраняване на интерлигаментарни тумори на вътрешните гениталии, гнойни тумори).

[ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза

В повечето случаи параметритът се развива на фона на гнойни лезии на маточните придатъци поради засягане на параметриалната тъкан във възпалителния процес. Пътят на инфекцията е предимно per continuitatem. Следродилният и постабортен параметрит в момента е изключително рядък. Пътят на инфекция на тъканта е лимфогенен. Възпалителният процес в тъканта се разпространява по-нататък по лимфните съдове, както и по вените.

Симптоми параметризация

Симптомите на параметрит в повечето случаи съответстват на тежък възпалителен процес. Ранен симптом е силна постоянна болка в долната част на корема, ирадиираща към сакрума и кръста. С напредването на заболяването състоянието на пациентите се влошава. Телесната температура се повишава до 38-39° C; отбелязват се слабост, жажда, главоболие. Пациентите заемат принудителна позиция - сгъват се и приближават крака към стомаха от засегнатата страна.

Пулсът съответства на температурата. Уринирането и дефекацията може да са затруднени.

При вагинален преглед се открива плътен, неподвижен, болезнен инфилтрат отстрани на матката, започващ от матката и достигащ до тазовата стена. Матката е отклонена към здравата страна.

Етапи

Развитието и прогресията на параметрита преминава през няколко етапа.

1. Стадият на ексудация съответства на началния период на параметрит.
2. Стадият на инфилтрация (уплътняване на ексудата) представлява постепенно заместване на ексудата с плътен (понякога изключително плътен) инфилтрат. Това се случва поради отлагане на фибрин. Като правило, предприетото лечение спира острото възпаление в придатъка и спомага за намаляване на симптомите на съпътстващ параметрит. Протичането на параметрита при тези пациенти е ограничено до стадия на инфилтрация. Инфилтратът в областта на параметриума постепенно намалява по размер, но винаги оставя след себе си области на остатъчна инфилтрация.
3. Стадият на нагнояване се характеризира по-често с наличието на множество микроабсцеси в структурата на инфилтрата. В някои редки случаи (3,1%) настъпва пълно гнойно разтапяне на параметриалната тъкан.

По време на параметрит се разграничават етапите на инфилтрация, ексудация и уплътняване (белези). На етапа на ексудация инфилтратът може да се нагнои с развитието на гноен параметрит.

Форми

Има предни, задни и странични параметри. Последните са особено често срещани (около 90%).

Усложнения и последствия

При нагнояване на параметричния инфилтрат, състоянието на пациента се влошава, болката се увеличава рязко, температурата става хектична, появяват се втрисане, отбелязва се изместване на левкоцитната формула наляво и повишаване на LII, засилват се дизуричните явления. Вагиналният преглед разкрива омекване и флуктуация на инфилтрата, надвисване на вагиналния свод. Краткосрочно подобрение в състоянието на пациента, поява на гной във влагалището (в урината или изпражненията) показват пробив на абсцеса.

Образуването на абсцес винаги силно влошава протичането на основното заболяване и може да се развие в различни посоки.

• Най-често гнойното разтопяване засяга долните отдели на параметриума и областта на ретинакулума на матката. Стената на пикочния мехур е ангажирана в процеса, появява се болка по време на уриниране, пиурия, което служи като предвестник на началото на перфорация на абсцеса в пикочния мехур.
• По-рядко образуването на абсцес и разпространението на гной протича „езично“ нагоре и напред по посока на кръглия лигамент, след това под формата на широк инфилтрат по страничната стена на таза и над ингвиналния (пупартен) лигамент. Тази локализация на абсцеса се нарича „абсцес на Дюпюитрен“. Над ингвиналния лигамент при тези пациенти винаги се определя плътен, рязко болезнен инфилтрат, създаващ видима асиметрия на предната коремна стена, и се появява хиперемия на кожата.
• Най-опасният вариант на нагнояване на параметричната тъкан при пациенти с гнойни заболявания на маточните придатъци е, разбира се, развитието на абсцес в областта на plexus lymphaticus spermaticus - т.нар. горен латерален параметрит. Това се дължи на факта, че изливът и гнойът се разпространяват по задната част на параметричната тъкан до стените на малкия, а след това и на големия таз и оттук, насочвайки се зад цекума или сигмоидното дебело черво, могат да „изплуват“ нагоре по паранефричната тъкан към бъбрека, образувайки паранефротичен, а понякога и субдиафрагмален абсцес. Клиничните прояви на такъв параметрит обикновено започват с развитието на перифлебит на външната илиачна вена, като могат да се развият и тежки форми на тромбоза. Бедрото от засегнатата страна се увеличава по размер, започвайки от областта на ингвиналните връзки, появява се изразена цианоза, нарастваща към периферията, пукащи болки в крака. Отокът и болката намаляват донякъде след 2-3 дни, което съвпада с развитието на колатерален отток. Тежестта на изброените симптоми зависи от разпространението на тромбозата и дълбочината на запушване на съда. Трябва да се отбележи, че при такива усложнения практически не се наблюдава пълно запушване на външната илиачна вена, но винаги съществува риск от тромбоемболизъм. В тази връзка лечението на такива жени е особено трудно и трябва да включва пълен набор от мерки, насочени към спиране на флебита и флеботромбозата и предотвратяване на емболизъм.
• Друго, също толкова сериозно усложнение е разпространението на гнойния процес в периреналната тъкан. В началото паранефритът протича като ограничен процес, но след това бързо обхваща цялата мастна капсула, което води до развитие на флегмон. Клинично, в ранните стадии, паранефритът се проявява със симптоми на псоит. Кракът от засегнатата страна е сгънат в колянната и тазобедрената става и леко приведен към стомаха. При опит за изправяне се засилват остри болки в илиачната област. В същото време телесната температура се повишава все повече (до 39-40°C), започва бързо почасово увеличение на броя на левкоцитите, отбелязва се и неутрофилно изместване и се увеличава тежестта на интоксикация. Отзад в областта на бъбреците се появява оток без резки граници, контурите на талията се изглаждат.

Диагностика параметризация

При вагинален преглед при пациентките се определя основната гинекологична патология, т.е. възпалителен конгломерат от образувания (матка, придатъци и съседни органи) без ясна идентификация на органите. При наличие на двустранен процес матката е като цяло слабо контурирана. При преглед на параметриума се определят инфилтрати с различна консистенция в зависимост от стадия на процеса - от дървена плътност в стадий на инфилтрация до неравномерни с участъци на омекване по време на нагнояване; инфилтратите могат да имат различни размери в зависимост от тежестта на процеса или неговата фаза. Така, в началните стадии или в стадий на резорбция, инфилтратите под формата на маншет "обгръщат" шийката на матката и матката, в стадий на инфилтрация при тежки процеси те могат да достигнат страничните стени на таза, сакрума и пубиса. Лигавицата на вагиналния свод (сводове) в областта на клетъчно-тъканната инфилтрация е неподвижна, сводовете са скъсени.

При оперирани пациенти инфилтратът е разположен в центъра на таза над пънчето на шийката на матката или заема едната половина на малкия таз. Определя се пълна неподвижност на цялата формация и липса на ясни контури.

Признаци за образуване на абсцес в параметриума са пронизваща или пулсираща болка, хипертермия и често втрисане.

Параметриалните абсцеси (особено тези, произтичащи от следоперативни усложнения) могат да перфорират в съседни кухи органи (дистални части на червата или пикочния мехур), в такива случаи се появяват симптоми на преперфорация, а ако лечението не е навременно, симптоми на перфорация на абсцеса в съответните органи.

По време на вагинален преглед в тазовата кухина се определя и конгломерат от органи, който включва засегнатите придатъци, матката, оментума, чревните бримки. инфилтриран пикочен мехур. Палпацията не позволява да се определи относителното положение на органите, включени в този конгломерат, но винаги е възможно да се идентифицират признаци, характерни за развитото усложнение:

1. засегнатият параметриум е инфилтриран, остро болезнен, инфилтратът може да достигне тазовите кости и да се разпространи към предната коремна стена;
2. страничната арка е рязко скъсена;
3. шийката на матката е разположена асиметрично спрямо средната линия и е изместена към страната, противоположна на лезията на параметриума и образуването на абсцес;
4. Практически е невъзможно да се изместят тазовите органи (конгломерат).

Необходимо е провеждане на ректо-вагинално изследване, което е необходимо за установяване на пролапса на инфилтрата или абсцеса към ректума и определяне на състоянието на лигавицата над нея (подвижна, ограничена подвижност, неподвижна), което отразява факта и степента на засягане на предната или страничните стени на ректума във възпалителния процес.

Основният допълнителен диагностичен метод е ехографията.

В допълнение към гореописаните ултразвукови критерии за увреждане на матката и придатъците, пациентите с параметрит имат и следните ехографски признаци на увреждане на клетъчните пространства на малкия таз:

• В ехограмата се определят възпалителни инфилтрати на малкия таз като неправилно оформени ехопозитивни образувания без ясна капсула и точни контури и граници; размерите им варират, в някои случаи инфилтратите достигат до тазовите кости;
• Инфилтратите се характеризират с намалена ехогенност спрямо околните тъкани и при нагнояване съдържат в структурата си една или повече кистозни образувания с прозрачна капсула и гъсто хетерогенно съдържание.

Според нашите данни, информативното съдържание на метода на компютърната томография при диагностициране на параметриални абсцеси е 80%, а при идентифициране на панметрит и панцелулит - 68,88%.

В допълнение към основната патология, рентгенографията разкрива намалена ехогенност на параметричната тъкан, която може да съдържа кухини с намалена плътност (гнойно съдържимо).

Развитието на инфилтративен параметрит понякога води до значителни деформации, компресия на уретера и развитие на изразена хидроуретерна и хидронефроза, което налага катетеризация на уретера и поставяне на уретрален стент. Инфилтративният параметрит причинява образуването на уретропиелоектазия не само в резултат на образуването на механична пречка за оттичането на урината, но и защото в тези случаи е налице нарушение на функцията на нервно-мускулния апарат на уретера под влияние на възпалителния процес. Трябва да се подчертае, че в процеса на изследване чрез допълнителни методи, при 78% от пациентите е открит пиелонефрит, който няма класически клинични прояви.

Тежестта на вторичните бъбречни нарушения е в пряка зависимост от продължителността на основното заболяване, неговата тежест, честота и продължителност на рецидивите. Важно е да се подчертае, че във всички случаи на прогресиращ гноен процес, функционалният капацитет на бъбреците продължава прогресивно да се влошава до развитието на такова страховито заболяване като хроничната бъбречна недостатъчност.

Следователно, на всички пациенти със сложни форми на гнойно възпаление при наличие на параметриални инфилтрати е показано да се подложат на бъбречна ехография.

Когато хидронефроза се развие в резултат на възпалителна стриктура на уретера или пиелонефрит, диаметърът на бъбречното легенче, като правило, надвишава нормата (3 см), докато съотношението на дебелината на паренхима и чашково-легеновата система е изместено към последната и е 1,5:1 или 1:1 (при норма 2:1). Диагнозата хидроуретер се поставя, ако диаметърът на уретера е 1 см или повече.

Екскреторната урография е необходима при пациенти с хидронефротична трансформация на бъбреците с различна степен или хидроуретер, открит по време на ултразвуково изследване на бъбреците. Признаци на стриктура на уретера по време на екскреторна урография са ясно ограничено стесняване на последния в тазовата област.

За изследване на бъбречната функция, на всички пациенти с тежки гнойно-септични заболявания на вътрешните полови органи се препоръчва да се подложат на радиоизотопна ренография както преди, така и след операцията. При тежки гнойни лезии преобладава изостенуричният или афункционален тип ренографска крива.

Цистоскопията е показана при пациенти с параметрит и клинични симптоми на заплаха от перфорация на пикочния мехур. В този случай се открива булозен оток на лигавицата на пикочния мехур, съответстващ на възпалителния инфилтрат и пролабиращ към пикочния мехур, и съдова дилатация.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза при пациенти с тазови инфилтрати се провежда предимно със злокачествени новообразувания на матката и придатъците. Бързото прогресиране на заболяването, причинно-следствената връзка с рисковите фактори (особено при използване на вътрематочна спирала), преобладаващите лабораторни критерии за гнойно възпаление, изразената регресия на палпируемите патологични структури и лабораторните параметри под влияние на комплексна противовъзпалителна и инфузионна терапия позволяват да се предположи възпалителният генезис на заболяването, в противен случай е необходима навременна консултация с онкогинеколог, както и пълно изключване на физиотерапевтичните методи на лечение до изясняване на диагнозата.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечение параметризация

Пациентите с параметрит подлежат на задължителна хоспитализация. Лечението на параметрита зависи от стадия на заболяването. В острия стадий се предписва леден компрес в долната част на корема. Провежда се комплексна консервативна терапия. На етапа на разрешаване (уплътняване) лечението се допълва с физиотерапевтични процедури (ултразвук, електрофореза и др.), биогенни стимуланти.

В случай на нагнояване на параметрит е показано хирургично лечение - отваряне на абсцеса през вагиналния свод (колпотомия), дренаж.

Прехвърленият параметрит оставя изразени белези, измествайки матката към страната на заболяването и понякога съпроводен с болка и менструална дисфункция.