Отомастоидит при кърмачета: причини, симптоми, диагноза, лечение

Изследванията върху отомастоидит при кърмачета са инициирани от водещия немски отоларинголог А. Тролч през 1856 г.

Полиморфните симптоми, честите усложнения, особеностите на анатомичната структура, значителните субективни и обективни трудности при диагностиката и лечението на острото възпаление на средното ухо ни позволяват да отделим това заболяване в специална категория със специфични характеристики. В ранна детска възраст възпалителният процес, като правило, засяга всички дихателни пътища и структури на средното ухо, които поради непълното си вътрематочно развитие широко комуникират помежду си и съдържат остатъци от ембрионални тъкани, които не са защитени от инфекциозна инвазия, в които патогенната флора се размножава с особен блясък.

Епидемиология на отомастоидит при кърмачета. Според румънския автор И. Тесу (1964), отомастоидитът най-често се среща при кърмачета под 6-месечна възраст, след което експоненциално намалява до честотата на срещане при възрастни. Въз основа на обширен статистически материал, получен в резултат на изследване на 1062 кърмачета в детска болница за деца с различни инфекциозни заболявания, авторът установява отомастоидит при 112 деца (10,5%), като повечето от тях са под 4-месечна възраст; 67 случая (75%) са възникнали през лятото по време на епидемия от дизентерия, докато през есента - 28 (31%), а през есента и зимата - 17 (19%). Тези данни показват, че честотата на отомастоидит при кърмачетата е в пряка зависимост от общото състояние на организма, което може да бъде нарушено от различни често срещани инфекциозни заболявания и причини, отслабващи имунната система (детска диатеза, алергии, витаминен дефицит, хранителен дефицит, дистрофия, метаболитни нарушения, неблагоприятни социални фактори и др.).

Причини. Микробиотата на отомастоидит при кърмачета включва стрептококи, пневмококи, включително слузести, и по-рядко стафилококи. В 50% от случаите това е симбиоза на стафилокок и стрептокок, в 20% - пневмококи, в 10% пневмококи и стрептококи, а в 15% от случаите - полиморфна микробиота.

Патогенеза на отомастоидит при кърмачета. Локални фактори, които допринасят за развитието на отомастоидит при кърмачета, са широки, прави и къси слухови тръби и входът на мастоидната пещера, което допринася за добрата комуникация на всички кухини на средното ухо с назофаринкса, голям обем на мастоидната пещера, която е заобиколена от гъбеста, обилно васкуларизирана кост, което допринася за хематогенното разпространение на инфекцията през костните системи на средното ухо. Известно е, че средното ухо в процеса на ембриогенезата се образува от дивертикул на назофаринкса, врастващ в образуващата се темпорална кост, а неговите въздушни кухини образуват единна клетъчна система с дихателните пътища на параназалните синуси. Оттук и тесните патогенетични връзки на последните със средното ухо. В повечето случаи началната точка на отомастоидит при кърмачета е назофаринксът с множество възпалителни процеси, локализирани в него (аденоидит, риносинузит, фарингит и др.), както и заболявания на слуховата тръба, които са следствие от тези процеси и която е основният „доставчик“ на инфекция за средното ухо.

В допълнение към гореспоменатите анатомични особености на структурата на средното ухо при новородено, J. Lemoin и H. Chatellier описват известна ушна диафрагма, съществуваща при кърмачета до 3-месечна възраст, която разделя средното ухо на две части - горно-задната част, разположена над и зад епитимпаничната вдлъбнатина, мастоидната пещера и входа към нея, и долната част - самата тъпанчева кухина. Тази диафрагма има отвор в центъра, който обаче не осигурява достатъчна комуникация между пещерата и тъпанчевата кухина, което затруднява оттичането от последната в тъпанчевата кухина и по-нататък към слуховата тръба. След 3 месеца тази диафрагма претърпява резорбция. Освен това, при кърмаче, остатъците от рохкава ембрионална тъкан, която е благоприятна почва за развитието на микроорганизми, се запазват за по-дълго време в субмукозния слой на средното ухо. Допринасящ фактор за развитието на отомастоидит при кърмено бебе е хоризонталното му положение по време на хранене, тъй като в това положение патологичното съдържимо на назофаринкса и течните хранителни продукти и регургитацията най-лесно проникват от назофаринкса през слуховата тръба в кухината на средното ухо. По този начин, метиленовото синьо, инсталирано във фаринкса, може да бъде открито в тъпанчевата кухина след няколко минути.

В патогенезата на отомастоидит при кърмачета се разграничават три пътя на инфекция: „механичен“ път от назофаринкса през слуховата тръба директно в тъпанчевата кухина, лимфогенен и хематогенен път. Съществуването на хематогенния път се доказва от едновременната поява на двустранен отомастоидит при кърмачета с някаква обща инфекция, като морбили или скарлатина.

Симптоми на отомастоидит при кърмачета. Съществуват три клинични форми на отит на средното ухо при кърмачета: явна, латентна и скрита, или така наречената педиатрична, форма, тъй като съществуването му се поддържа главно от педиатри, но се отхвърля от повечето отолози.

Явната форма обикновено се среща при деца с еутрофична конституция, с добро хранене и грижи, при така наречените здрави деца. Заболяването започва внезапно - първично или като следствие от остър аденоидит, най-често двустранен възпалителен процес с интервал между появата в едното и другото ухо от няколко часа или дни. Телесната температура бързо достига 39-40°C. Детето крещи, бърза, трие глава във възглавницата, докосва ръка до болното ухо или е в летаргично състояние (интоксикация), не спи, не се храни; често се наблюдават стомашно-чревни разстройства, повръщане, понякога конвулсии. Ендоскопски се разкриват признаци на остро възпаление на средното ухо. При натиск върху претрахеалната и мастоидната област детето започва да крещи от болка (симптом на Вахер). След парацентеза отитът може да се елиминира в рамките на няколко дни, но може да се развие допълнително в мастоидит. В последния случай количеството гной във външния слухов проход се увеличава, той пулсира, придобива жълто-зелен цвят, слуховият проход се стеснява поради надвисването на задната горна стена, оточната, силно хиперемирана лигавица може да пролабира през перфорацията, създавайки впечатление за полип (фалшив или "остър" полип). В ретроаурикуларната област се откриват пастозност на кожата и остра болка при палпация, както и локален и цервикален лимфаденит. При поява на мастоидит общите признаци на възпалителния процес отново се засилват, както в началото на заболяването. Навременната антротомия води до бързо излекуване, но забавянето на нейното изпълнение обикновено причинява появата на субпериостален ретроаурикуларен абсцес, като ушната мида стърчи напред и надолу, ретроаурикуларната гънка се изглажда. Образуването на абсцес и пробивът на гной в субпериосталното пространство и по-нататък под кожата с образуване на гнойна фистула подобрява общото състояние на детето и често води до спонтанно възстановяване. Според редица автори, субпериосталният абсцес при кърмачета в 20% от случаите се проявява при липса на явни признаци на отит с относително задоволително общо състояние на детето.

Диагнозата на субпериосталния абсцес при кърмаче, като правило, не създава трудности; тя се диференцира от аденофлегмон на ретроаурикуларната област, който се среща при външен отит.

Форми на отомастоидит при кърмачета.

Латентната форма се среща при отслабени деца, с хипотрофична конституция, в неблагоприятни семейства или при деца с отслабен имунитет, метаболитни нарушения, прекарали общо инфекциозно заболяване. Често тази форма на отит се проявява при липса на локални признаци на възпаление или със значителното им намаляване. Локалните признаци се маскират от общо тежко състояние, чиято причина остава неясна за дълго време (дни и седмици). Латентната форма на отит при кърмаче може да се прояви под формата на един от трите клинични синдрома - холероподобен или токсичен, кахектичен и инфекциозен.

Токсичният синдром е най-тежкият и се характеризира с признаци на дълбока интоксикация на организма: очите са обгърнати в синьо, погледът е фиксиран, откриват се признаци на енофталм. Детето е неподвижно, не плаче, не се храни, не спи, лицето показва израз на страдание и страх, крайниците са студени, синкави, кожата е бледа, с оловен оттенък, суха, тургорът ѝ е рязко намален, фонтанелата е прибрана. Дишането е често, повърхностно, тахикардия, сърдечните тонове са отслабени, понякога се чува систоличен шум, могат да се наблюдават признаци на токсичен миокардит. Коремът е мек, черният дроб и далакът са увеличени. Наблюдават се признаци на храносмилателни нарушения: повръщане, диария до 10-20 пъти на ден, дехидратация с бързо намаляване на телесното тегло до 100-300 г/ден, което е заплашителен прогностичен признак. Телесната температура се колебае около 38-40°C, като в терминалната фаза или се повишава още повече, или пада под 36°C, което е знак за предстояща смърт. В кръвта - левкоцитоза до (20-25)x10 ⁹ /l, анемия. Анализът на урината разкрива олигурия, албуминурия; появява се оток на лицето и крайниците, което показва увреждане на бъбреците. Метаболитното разстройство се характеризира с хиперхлоремия, което е противопоказание за интравенозно приложение на разтвор на натриев хлорид с предпочитание към глюкозни разтвори.

Кахексичният синдром се характеризира с постепенно намаляване на храненето на детето, по-слабо изразени общи симптоми, по-бавно намаляване на телесното тегло и повишена телесна температура, която се поддържа на същото ниво (37,5...38,5°C).

Латентна форма. Както бе отбелязано по-горе, тази форма на така наречения „скрит“ или „детски“ отомастоидит при кърмаче протича без никакви обективни локални или субективни признаци и е предимно „диагноза на предположение“ от педиатри, които често настояват за антротомия поради този общ клиничен ход на обективно недиагностицирано заболяване. Педиатричните отолози (УНГ специалисти) най-често отхвърлят наличието на тази форма. Статистическите данни показват, че възстановяването от определено токсично състояние при деца по време на парацентеза или антротомия (без откриване на гноен секрет в средното ухо) по настояване на педиатър се случва само в 11% от случаите. В други случаи на хирургично „лечение“ клиничният ход на общото заболяване не е спрял. В тези случаи хирургическата интервенция не само не спира общия патологичен процес, но може да причини рязко влошаване на състоянието на детето и, според чуждестранната статистика, да причини фатален изход (50-75%).

При съмнение за източник на инфекция в отомастоидната област, вниманието на лекаря трябва да бъде насочено предимно към състоянието на слуховата тръба и фарингеалните лимфаденоидни образувания. Според редица автори, богато инервираните тъкани на назофаринкса, ако в тях има източник на инфекция, могат да служат като център за генериране на патологични рефлекси, чието натрупване причинява дисбаланс в автономната регулация на организма и потенцира източниците на инфекция, включително в горните дихателни пътища, което води до известна генерализация на инфекциозните и токсико-алергичните процеси. Тази концепция дава основание описаните по-горе състояния да се нарекат невротоксикози, което определя използването на методи и средства, нормализиращи състоянието на нервната система при комплексно лечение.

Клиничният ход на отомастоидит при кърмаче се определя от общото му физическо състояние, активността на имунната система, наличието или отсъствието на хронични огнища на инфекция и латентни общи заболявания (рахит, диатеза, авитаминоза, хипотрофия и др.). Колкото по-добро е общото физическо състояние на детето, толкова по-очевидни са признаците на възпалителния процес в средното ухо, но също така по-ефективно се бори тялото с инфекцията и толкова по-ефективни са използваните методи на лечение. При отслабени деца възпалителният процес е по-торпиден, но последствията от него могат да бъдат по-опасни и изпълнени със сериозни усложнения.

Прогнозата за гореописаните форми на отомастоидит при кърмачета е много сериозна и се определя от ефективността на лечението.

Прогнозата се определя от формата на заболяването. При явната форма тя е като цяло благоприятна и при адекватно лечение възстановяването настъпва след 10-15 дни без никакви морфологични или функционални негативни последици. При латентната форма, както е описано по-горе, прогнозата е много сериозна, тъй като процентът на фаталните изходи при нея, според чуждестранната статистика, в средата на 20-ти век се е колебаел от 50 до 75.

Усложнения на отомастоидит при кърмачета. Най-опасното усложнение е менингоенцефалитът, който се проявява в конвулсии, възбуда или депресия, повишено вътречерепно налягане и издуване на фонтанелата. При пункция на последната, цереброспиналната течност изтича под високо налягане. Цитологичното, биохимичното и микробиологичното ѝ изследване показват наличието на менингит.

Усложнения като синусова тромбоза, мозъчен абсцес, лабиринтит и увреждане на лицевия нерв се срещат изключително рядко.

Усложнения „от разстояние“ в късния период на заболяването или в разгара на процеса могат да бъдат бронхопневмония, пиодермия, множествени точкови подкожни абсцеси, абсцеси в областта на инжектиране. Общите усложнения се проявяват под формата на токсикоза и сепсис.

Диагнозата на отомастоидит при кърмачета във всички случаи е много трудна поради преобладаването на общи токсични явления над локалните промени, маскиращи последните, както и поради трудностите при отоскопско изследване. Важна роля при установяване на диагнозата играе разпитът на родителите за установяване на предишни остри или хронични заболявания, които биха могли да причинят настоящото заболяване. Отоскопията разкрива възпалителни промени в тъпанчето, наличие на гной във външния слухов проход, стесняване на външния слухов проход (надвисване на задната му горна стена), постаурикуларни признаци на мастоидит и др. Диагнозата се допълва с рентгенография на темпоралните кости, която разкрива типични признаци на отоантрит и мастоидит.

Лечението на кърмачета, страдащи от различни форми на отомастоидит, включва използването на нехирургични и хирургични методи.

Нехирургичното лечение включва, на първо място, борба с дехидратацията чрез подкожно, интраректално или интравенозно приложение на подходящи изотонични разтвори на натриев бикарбонат, глюкоза, както и плазма и нейните заместители (според диференцирани показания, като се вземат предвид биохимичните параметри на кръвта и телесното тегло на детето). При анемия е показано кръвопреливане в малки количества (50-100 мл).

Оралното хранене в острата фаза на заболяването трябва да се ограничи до даване на няколко чаени лъжички глюкозен разтвор. Функциите на основните системи на тялото (сърдечна, пикочна, имунна, храносмилателна и др.) трябва да бъдат под наблюдението на подходящи специалисти. Антибактериалното лечение е ефективно само в случай на очевидно възпаление в средното ухо и като предоперативна подготовка в случай на необходимост от хирургично лечение.

Хирургичното лечение включва използването на парацентеза, трепанопунктура на мастоидния израстък, включително пещерата, антротомия и антромастоидотомия.

Гореспоменатите хирургични интервенции се извършват по строги показания и само в редки случаи за ex jubantibus диагностика и в случаите, когато се открият ясни признаци на отомастоидит. Основната хирургична интервенция е антротомия, която след това, ако е индикирана, може да продължи като мастоидектомия.

Антротомията започва с локална анестезия чрез инфилтриране на оперативната област с 0,5-1% разтвор на новокаин в доза, съответстваща на телесното тегло на детето, с добавяне на 1 капка 0,1% разтвор на адреналин на 1 ml разтвор на новокаин. Разрезът на тъканите в ретроаурикуларната област се прави слой по слой много внимателно.

Периостеумът се разрязва напречно, което улеснява отделянето му и предотвратява увреждането му. Трепанацията на костта се извършва 3-4 мм зад задната стена на външния слухов проход. За това се използва набраздено длето, остра лъжица или резец.

След отваряне на пещерата на мастоидния израстък, патологично променената кост и гранулациите се отстраняват внимателно. След това пещерата на мастоидния израстък се разширява, с риск от дислокация на наковалнята и увреждане на лицевия канал и хоризонталната част на страничния полукръгъл канал. Ако се наложи мастоидектомия, съществува риск от травма на сигмоидния синус. Раната в ретроаурикуларната област може да остане незашита или върху нея да се наложат 2-3 шева с градуиран. Кожата около раната се третира с вазелин.

Следоперативното лечение се провежда под наблюдението на педиатър. То се състои от системни превръзки, симптоматично и патогенетично общо лечение, саниране на установени хронични огнища на инфекция, общоукрепващи мерки, съобразени със състоянието на детето.

[ 1 ]