Отлепване на ретината - диагноза

Откриване на първично разкъсване на ретината

Първичните разкъсвания се считат за основна причина за отлепване на ретината, въпреки че може да има и вторични разкъсвания. Идентифицирането на първичните промени е изключително важно. Те имат следните характеристики.

Разпределение по квадранти

• Около 60% - в горния темпорален квадрант.
• Около 15% - в супероназалния квадрант.
• Около 15% - в долния темпорален квадрант.
• Около 10% - в долния носов квадрант.

По този начин, суперотемпоралният квадрант е най-честото място на прекъсвания на ретината и ако те не бъдат открити първоначално, той трябва да бъде изследван подробно в бъдеще.

При приблизително 50% от отлепванията на ретината могат да се открият множество разкъсвания, повечето от които са разположени в рамките на 90°.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Конфигурация на отлепване на ретината

Субретиналната течност обикновено се разпространява според посоката на гравитацията. Конфигурацията на отлепването на ретината е ограничена анатомично (ora serrata и зрителен диск, както и областта на първичната фрактура на ретината). Ако първичната фрактура е разположена отгоре, субретиналната течност първо се стича надолу според страната на фрактурата и след това се издига обратно. По този начин, чрез анализ на конфигурацията на отлепването на ретината, е възможно да се определи вероятното местоположение на първичната фрактура.

Плоско долно отлепване на ретината, при което субретиналната течност е леко повдигната от темпоралната страна, показва първична руптура в същата половина.

Първично разкъсване, разположено на 6 часа, ще доведе до отлепване на ретината отдолу със съответното ниво на течност.

При булозно долно отлепване на ретината, първичната фрактура обикновено е локализирана в хоризонталния меридиан.

Ако първичната руптура е локализирана в супероназалния квадрант, субретиналната течност ще се придвижи към зрителния диск, след което нагоре към темпоралната страна до нивото на руптурата.

Междинното отлепване на ретината с апекс нагоре показва първична фрактура, разположена периферно близо до горния ръб на отлепването. Ако субретиналната течност пресече вертикалната средна линия нагоре, първичната фрактура ще бъде разположена на 12 часа, като долният ръб на отлепването на ретината съответства на страната на фрактурата.

Когато се диагностицира първична руптура, вторичните руптури могат да бъдат избегнати чрез спазване на принципите на превантивното лечение. Конфигурацията на отлепването на ретината помага да се потвърди първичният характер на руптурата.

Секторният вид на фотопсиите няма диагностична стойност при определяне на локализацията на руптурата. Въпреки това, квадрантът, в който промените в зрителното поле се забелязват за първи път, заслужава специално внимание, тъй като той съответства на областта на произход на отлепването на ретината. По този начин, ако дефекти в зрителното поле се забележат в супероназалния квадрант, първичната руптура може да бъде локализирана в инферотемпоралния квадрант.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ултразвукова диагностика

B-скан ултразвукът е показан, когато медиите са помътнени и се подозира окултна фрактура или отлепване на ретината. Това е особено вярно, когато има скорошен кръвоизлив в стъкловидното тяло, който пречи на изследването на фундуса. В такива случаи ултразвукът помага за разграничаване на задното отлепване на стъкловидното тяло от отлепването на ретината. Той може също да открие наличието на фрактури при плоски отлепвания на ретината. Динамичният ултразвук, при който структурите се изследват, докато окото се движи, е полезен за оценка на подвижността на стъкловидното тяло и ретината при очи с витреоростинопатия.

Индиректна офталмоскопия

Индиректната офталмоскопия използва кондензни лещи с различна диоптрична сила. Колкото по-голяма е диоптричната сила, толкова по-малко е увеличението; колкото по-късо е работното разстояние, толкова по-голяма е изследваната област. Техниката на изследване е следната:

1. Зениците на двете очи трябва да бъдат максимално разширени.
2. Пациентът трябва да е напълно спокоен.
3. Лещата се държи през цялото време с плоската си част, обърната към пациента, успоредно на ириса му.
4. Извежда се розовият рефлекс, след това фундусът.
5. Ако визуализацията на фундуса е трудна, е необходимо да се избягва движението на лещата спрямо окото на пациента.
6. Пациентът се моли да движи очите и главата си, за да избере оптималната позиция за изследване.

Склерокомпресия

Цел

Склерокомпресията подобрява визуализацията на периферията на ретината пред екватора и позволява динамично наблюдение.

Техника

1. За да се изследва областта на ora serrata в 12 часа, пациентът се моли да погледне надолу. Склерален компресор се поставя върху външната повърхност на горния клепач в края на тарзалната пластина.
2. След това пациентът се моли да погледне нагоре, докато компресорът се премества в предната орбита, успоредно на очната ябълка.
3. Лекарят трябва да насочи погледа си към лещата и компресора, които ще използва, за да приложи лек натиск. Натискът се определя като вал върху очно дъно. Компресорът трябва да бъде насочен по допирателна линия спрямо очната ябълка, тъй като перпендикулярното налягане е неудобно.
4. Компресорът се премества, за да се изследват съседни области на фундуса, като погледът на лекаря, лещата и компресорът трябва винаги да са разположени в права линия.

Карта на ретината

Техника. При индиректна офталмоскопия изображението се обръща вертикално и странично, така че горната половина на диаграмата ще показва долната ретина. В този случай обърнатата позиция на диаграмата спрямо окото на пациента съответства на обърнато изображение на фундуса. Например, U-образна пауза на 11 часа в окото ще съответства на 11 часа на диаграмата. Същото важи и за зоната на "решетъчна" дистрофия между 1 и 2 часа.

Цветови кодове

• Границите на отлепването на ретината са разделени, започвайки от зрителния диск в посока към периферията.
• Отлепената ретина е показана в синьо, а плоската - в червено.
• Вените на ретината са показани в синьо, докато артериите изобщо не са показани.
• Разкъсванията на ретината са оцветени в червено със син контур; клапата на разкъсването на ретината е оцветена в синьо.
• Изтъняването на ретината е маркирано с червен щрих със син контур, „решетъчната“ дегенерация е маркирана със син щрих със син контур, пигментът в ретината е маркиран с черно, ексудатът в ретината е маркиран с жълто, а помътняването на стъкловидното тяло (включително кръвта) е маркирано със зелено.

Инспекция с триогледална леща на Goldmann

Триогледалната леща на Голдман се състои от няколко части:

1. Централната част позволява задният полюс да се види в рамките на 30°.
2. Екваториално огледало (най-голямото, с правоъгълна форма), позволяващо визуализация на района от 30 до екватора.
3. Периферно огледало (средно по размер, квадратна форма), позволяващо визуализация на областта от екватора до ora serrata.
4. Гониоскопското огледало (най-малкото, с форма на купол) може да се използва за визуализиране на крайната периферия на ретината и pars plana, така че с право се смята, че колкото по-малко е огледалото, толкова по-периферна е областта на ретината, която показва.

Централната част на огледалото показва действителното вертикално изображение на задния сегмент. По отношение на трите огледала:

• Огледалото трябва да бъде разположено срещу областта на ретината, която се изследва.
• При гледане на вертикалния меридиан изображението е обърнато отгоре надолу.
• При гледане на хоризонталния меридиан изображението се завърта в странична посока.

Техника

1. Контактната леща се прилага както при гониоскопия.
2. Светлинният лъч винаги трябва да е под ъгъл, освен при изследване на вертикалния меридиан.
3. При изследване на сектори на периферната ретина, оста на светлинния лъч се завърта така, че винаги да попада в десния ъгъл на всяко огледало.
4. За да се визуализира целият фундус, лещата се завърта на 360, първо с помощта на екваториалното огледало, а след това и на периферното.
5. За да се осигури по-периферна визуализация на даден сектор, лещата се накланя в обратна посока и пациентът се моли да погледне в същата посока. Например, за да се види най-периферната зона, съответстваща на 12-часовия меридиан (огледало, съответстващо на 6-часовия), лещата се накланя надолу и пациентът се моли да погледне нагоре.
6. Стъкловидното тяло се изследва през централната леща, като се използват както хоризонтални, така и вертикални светлинни лъчи, след което се изследва задният полюс.

Индиректна биомикроскопия с процепна лампа

Това е метод за използване на лещи с висока диоптрична сила (обикновено +90 D и +78 D), за да се осигури голяма площ за изследване. Лещите се използват по подобен начин на конвенционалната индиректна офталмоскопия; изображението е обърнато във вертикална и странична посока.

Техника

1. Ширината на прорезаната греда трябва да бъде 1/4 от пълния ѝ диаметър.
2. Ъгълът на осветяване се регулира според оста на системата за визуализация с шлицова лампа.
3. Лещата се поставя незабавно в зоната на процепния лъч директно пред окото на пациента.
4. Определя се червеният рефлекс, след което микроскопът се премества назад, докато фундусът се визуализира ясно.
5. Очното дъно се изследва с постоянно регулирана в хоризонтална и вертикална посока шпалт лампа и фиксирана леща.
6. Ширината на лъча може да се увеличи за по-широка видимост.
7. Увеличаването на оптичната сила на лещата се използва за по-детайлно изследване.
8. По време на изследването на периферията погледът на пациента трябва да бъде насочен според областта на визуализация, както при индиректната офталмоскопия.

Интерпретация на резултатите

• Стъкловидното тяло при младите хора обикновено има еднаква консистенция и еднаква плътност.
• Централната част на стъкловидното тяло може да съдържа оптично празни области (лакуни). Уплътняването на съдържанието на кухината може да бъде сбъркано с отлепване на хиалоидната мембрана (псевдовитреално отлепване).
• В очите с отлепване на стъкловидното тяло се идентифицира отлепена хиалоидна мембрана.
• Пръстенът на Вайс е закръглено непрозрачно образувание, представляващо глиална тъкан, отделена от ръба на зрителния диск. То е патогномонично за отлепване на стъкловидното тяло.
• Пигментни включвания (под формата на „тютюнев прах“) в предното стъкловидно тяло на пациент, оплакващ се от внезапни проблясъци на светлини и замъглено виждане в окото, може да са причина за разкъсване на ретината. В този случай е необходимо внимателно изследване на периферията на ретината (особено горната ѝ половина). Включванията са макрофаги, съдържащи разрушени RPE клетки.
• Множествените малки помътнения в предното стъкловидно тяло или ретрохиалоидното пространство са признак за наличие на кръв.
• При условия на широко зрително поле е възможно да се изследват екваториални разкъсвания на ретината.

Диференциална диагноза на отлепване на ретината

Дегенеративна ретиношизис

Симптоми. Не се наблюдават фотопсии и плаващи помътнявания, тъй като няма витреоретинална тракция. Процесът най-често не се разпростира до задния полюс, така че практически няма промени в зрителното поле, а ако са налице, се характеризират с абсолютни скотоми.

Знаци

• Ретината е повдигната, изпъкнала, гладка, тънка и неподвижна.
• Тънкият вътрешен лист на „шизиса“ може да бъде сбъркан със старо атрофично регматогенно отлепване на ретината. При ретиношизиса обаче, демаркационните линии и вторичните кисти липсват във вътрешния лист.
• В очите с ретикуларна ретиношизис, сълзите могат да бъдат в един или два слоя.

Отлепване на хориоидеята

Симптоми: Не се наблюдават фотопсии и „мушички“ в очите, тъй като няма витреоретинална тракция. Промени в зрителното поле настъпват при обширни отлепвания на хороидеята.

Знаци

• Вътреочното налягане може да е много ниско поради съпътстващо отлепване на цилиарното тяло.
• Отлепването на хориоидеята се проявява като кафява, изпъкнала, гладка, булозна, относително неподвижна, повдигната маса.
• Периферията на ретината и назъбената линия могат да се видят без използването на склерокомиризионна томография.
• Елевацията не се простира до задния полюс, тъй като е ограничена от силни сраствания между супрахороидалната мембрана и склерата при влизането на вихровите вени в склералните канали.

Синдром на увеален излив

Синдромът на увеалния излив е рядко, идиопатично състояние, характеризиращо се с отлепване на хороидеята, свързано с ексудативно отлепване на ретината. Характерно остатъчно петнисто петно често се наблюдава след разрешаване на процеса на увеалния излив.

Увеалният излив може да бъде сбъркан или с отлепване на ретината със сложно отлепване на хороидеята, или с пръстеновиден меланом на предната хороидея.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]