Открита фрактура

Ако върху мястото на фрактура на костта се е образувала отворена рана, тоест нарушение на нейната анатомична цялост, тогава това е отворена фрактура, която, подобно на затворена фрактура, се класифицира като нараняване: според МКБ-10, клас XIX, код - S00-S99.

Размерът на раната варира от малък прободен участък в кожата до обширно разкъсване на всички слоеве на кожата и зейване на увредените меки тъкани, често с тяхното отделяне и оголване на костни фрагменти, които излизат в кухината на отворената рана.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини отворена фрактура

Причините за открита фрактура са силно външно травматично (деформиращо) въздействие на остатъчната енергия на разрушение по време на удар, падане, сблъсък, ускорена компресия и др. Повечето специфични ситуации, в които се проявяват всички тези въздействия, са известни на всички и не е необходимо да се изброяват: това е доста голям списък, включващ всички инциденти.

Независимо от това как е възникнал този случай, патогенезата на фрактурата на скелетната кост е свързана с факта, че силата на външно действие (специфична повърхностна енергия) върху определена скелетна структура в момента на фрактурата значително надвишава границата на биомеханичната здравина на костта - способността ѝ да издържи на енергията на удара (която костната тъкан абсорбира точно както всеки друг материал). Биомеханичното съпротивление на костта е вискоеластично по природа и освен това се променя в зависимост от скоростта на прилагане на сили: при високи скорости на механично действие костната тъкан задържа повече енергия, което води до разрушаване на слоесто-кристалната ѝ структура.

Причините за всякакви костни фрактури се виждат и във факта, че костната структура е хетерогенна в напречна и надлъжна посока, поради което костта има различни механични свойства при натоварване по различни оси. А повечето фрактури са резултат от едновременно въздействие върху костта в няколко посоки.

По този начин, разтягането води до напречна фрактура, а при надлъжно действие на динамична компресия - коса (диагонална) фрактура. Например, отворена фрактура на бедрената кост, като правило, възниква с деформация при огъване, когато силите на компресия и опън, действащи една към друга, се комбинират. Но тъй като костите са асиметрични, напреженията на натиск и опън не могат да бъдат балансирани и костта се чупи.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми отворена фрактура

Първите признаци на открита фрактура на всяка локализация са остра, силна болка (до развитие на болков шок), деформация на счупения крайник и кървене поради увреждане на кръвоносните съдове.

Бързо появяващите се симптоми на открита фрактура на всяка локализация включват образуване на оток (близката става също се подува) и хематоми на мястото на фрактурата.

При открита фрактура на долните крайници (бедро, пищял, глезен) или открита фрактура на таза, човекът се обездвижва и усеща известно изтръпване на крайника (поради увреждане на нервите) и обща слабост. Кожата побледнява, започват тръпки. Според травматологите, характерен признак на открита фрактура на тръбните кости на крайниците е подвижността на костните фрагменти и хрускащ звук при палпиране на мястото на фрактурата.

Откритата фрактура на черепа е съпроводена с изтичане на цереброспинална течност от субарахноидалното пространство (през ушите и носа), загуба на съзнание и кървене от венозните колектори на твърдата мозъчна обвивка, съседни на костите. Ако темпоралната кост е счупена, се получава кървене от ухото и то спира слуха. Кървене от ушите и носа, както и ликворея (изтичане на цереброспинална течност от носа) се наблюдава при открити фрактури на тилната, етмоидната и клиновидната кости на черепа.

Отличителни симптоми на открита фрактура на долната челюст: невъзможност за затваряне на устата, кръв или хематом в устната кухина, кървава слюнка, долните зъби могат да бъдат счупени. Вижте също - Фрактура на долната челюст

Ако възникне отворена фрактура на носа, тогава на фона на интензивен болков синдром се наблюдават кръвотечения от носа (възможно е отделяне на лигавичен ексудат от носните проходи), хематоми в областта на носа и клиновидните синуси, подуване на лигавицата на носните проходи със загуба на способността за дишане през носа.

Форми

Класификацията на Каплан-Маркова за открити фрактури определя степента на увреждане на тъканите в случаи на нарушаване на целостта на тръбните кости, като идентифицира категории (A, B и C) с подкатегории (I, II, III, IV):

Категория А – леко локално нараняване: IA (размер на раната по-малък от 1,5 см), IIA (размер на раната от 2 до 9 см), IIIA (размер на раната над 10 см);

Категория Б – контузни разкъсно-контузни рани на меки тъкани с умерена тежест: IB (размер на раната до 1,5 см), IIB (рана 2-9 см), IIIB (повече от 10 см);

Категория Б – тежки наранявания на меките тъкани от смачкване и раздробяване: IB (с рана до 1,5 см), IIB (2-9 см), IIIB (над 10 см).

Категориите AIV, BIV и BIV са открити фрактури с фрагментация на костите, разрушаване на големи участъци от меки тъкани и увреждане на големи кръвоносни съдове.

Класификацията на откритите фрактури по Густило-Андерсън също определя тежестта на фрактурата на крайника въз основа на размера на раната, нивото на нейното замърсяване, както и степента на увреждане на меките тъкани и нивото на замърсяване:

• Тип I – проста напречна или коса къса фрактура, рана <1 см в диаметър, практически чиста, увреждането на меките тъкани е минимално (без смачкване);
• Тип II – размер на раната от 1 см до 10 см дължина, умерено замърсена разкъсно-контузна рана без значително смачкване на меки тъкани;
• Тип III – открити сегментни фрактури с обширна разкъсно-контузна рана >10 см, увреждането на меките тъкани и степента на замърсяване на раната са значителни, увредени са и кръвоносните съдове;
  • тип IIIA – фрактури със замърсена рана, обширно смачкване на меки тъкани и умерено оголване на периоста;
  • Тип IIIB – фрактури със силно замърсена рана, обширно смачкване на меки тъкани и значително оголване на периоста; необходимо е съдово възстановяване за запазване на крайника.

Независимо от размера на раната, тази класификация на откритите фрактури автоматично включва открита сегментна фрактура с разместване, открита фрактура от огнестрелна рана, фрактури на крайниците при транспортни произшествия и наранявания, замърсени с почва при селскостопанска работа, като тип III. Това включва също травматични ампутации и открити фрактури, настъпили 8 часа преди търсене на медицинска помощ.

Трябва да се има предвид, че появата на дефект в кожата и меките тъкани в резултат на същото травматично въздействие, довело до фрактура на костта, се определя в клиничната травматология като първична открита фрактура. А когато кожата и меките тъкани са увредени от костни фрагменти, откритата фрактура обикновено се нарича вторична и в такива случаи раната от перфорацията е малка (въпреки че това не изключва нейната инфекция).

Локализация на открита фрактура

Травма на опорно-двигателния апарат - открита фрактура на крайниците - може да засегне фибулата, тибията и бедрената кост на тръбните кости на долните крайници; раменната кост, лакътната кост или лъчевата кост на горните крайници.

Отворена фрактура на бедрената кост - проксималният край на бедрената кост, тялото (диафизата) на бедрената кост; супракондиларни и супракондиларни фрактури; отворена фрактура на глезена (кости на глезенната става).

Отворената фрактура на раменната кост е фрактура на тялото на раменната кост или супракондиларна фрактура на раменната кост.

Откритата фрактура на предмишницата е нараняване на лакътната кост или олекранона (края на костта); може да има и открита фрактура на лъчевата кост. При тежки наранявания обаче, както лакътната, така и лъчевата кост се счупват едновременно.

Откритата фрактура на ключицата е много рядка и в повечето случаи – поради падане настрани или върху протегнати ръце – ключичната кост се чупи в средната трета на диафизата.

Отворена фрактура на таза се диагностицира в случаи на фрактури на костите на тазовия пръстен - срамната, илиачната, седалищната, сакрумната - ако фрагментите перфорират кожата.

Откритата фрактура на черепа е фрактура на костите на черепния свод (неврокраниум); най-често открити фрактури (с вдлъбване на костен фрагмент) се срещат на по-тънките темпорални и париетални кости, етмоидната кост и областта на тилния отвор близо до основата на черепа. А откритата фрактура на челюстта, фрактурата на орбиталния свод и откритата фрактура на носа са най-честите открити фрактури на лицевите кости на черепа.

[ 9 ], [ 10 ]

Усложнения и последствия

Каква е опасността от открита фрактура? Основната опасност е, че подобно нараняване е съпроводено с кървене и вътрешни кръвоизливи, водещи до значителна кръвозагуба. Също така, при такива сложни фрактури възниква травматичен болков шок и инфекция прониква в раната. Инфекцията, от своя страна, е изпълнена с некроза на меките тъкани и развитие на газова гангрена и сепсис.

При всяка локализация на отворена фрактура може да има определени последствия и усложнения.

На първо място, усложненията включват изместване на костни фрагменти, което се определя в диагнозата като отворена фрактура с изместване. Изместването спрямо физиологичното положение на костта може да бъде надлъжно, странично, под ъгъл, с въртене на костните фрагменти, а също и комбинирано. В резултат на изместване на фрагментите се получава прищипване или разкъсване на мускули, сухожилия, кръвоносни съдове и нервни влакна. Освен това може да има авулзия - откъсване на фрагмент от счупена кост (треска) от основната маса на костната тъкан.

Сред общите негативни последици от откритите фрактури, експертите отбелязват затварянето на лумена на съдовете на белите дробове или мозъка от частици мазнини от костния мозък на тръбните кости, попаднали в кръвта (мастна емболия), което води до смърт.

Интрацеребралният хематом и мозъчният кръвоизлив съпътстват откритите фрактури на черепните кости.

В резултат на увреждане на периферните нерви се развиват неврологични усложнения с различна тежест. Например, при фрактура в областта на foramen magnum се нарушава проводимостта на вагусния, хипоглосалния и глософарингеалния нерв, което причинява нарушения на говора, преглъщането и дишането.

Поради разкъсване на бедрения нерв при открита фрактура на бедрената кост, разгъването на крака е блокирано и след открита фрактура на пищяла често е невъзможно изправянето на стъпалото и опирането на петата при ходене. А откритата фрактура на лъчевата кост може да причини дисфункция на лъчевия нерв и тогава възникват проблеми с разгъването на ръката и пръстите.

Усложненията на открита фрактура на глезена могат да включват посттравматична деформираща остеоартроза на глезена, образуване на фалшива става в зоната на костно срастване и развитие на обичайно изкълчване на стъпалото. Отворената фрактура на предмишницата може да доведе до срастване на лъчевата кост с лакътната кост.

Отворената фрактура на таза може да доведе до хематоми в ретроперитонеалното пространство и може да причини усложнения като руптура на пикочния мехур, уретрата или ректума; фрактура на седалищния бугор може да доведе до скъсяване на крака от страната на фрактурата и значително ограничаване на подвижността му в тазобедрената става.

Такива последствия и усложнения като отклонение на носа или носната преграда, нарушено носно дишане, възпаление на троичния нерв са типични за открита фрактура на носа. Откритата фрактура с изместване на долната челюстна кост може да наруши затварянето на зъбните дъги и да деформира захапката.

Освен това, при всички открити фрактури, особено тези с разместване и авулзия, съществува риск от развитие на възпаление и некроза на костната тъкан – посттравматичен остеомиелит.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Диагностика отворена фрактура

За травматолозите и хирурзите нараняванията от този характер са очевидни. А диагнозата на открита фрактура, която започва с преглед при приемането на пострадалия в спешното отделение или травматологичното отделение, не създава никакви трудности.

Въпреки това, само инструменталната диагностика може точно да определи степента на увреждане на костите и меките тъкани, както и да установи наличието на измествания и фрагменти - преглед на пациента чрез рентгенова снимка (изображението трябва да се направи в две проекции), компютърна томография, а в случай на фрактури на черепните кости - ЯМР.

Вижте - Диагностика на травматично мозъчно увреждане

[ 15 ], [ 16 ]

Лечение отворена фрактура

Първата помощ, оказвана на мястото на нараняване при открита фрактура, се състои от следното:

• необходимо е да се спре кървенето: при силно артериално кървене - чрез поставяне на турникет над мястото на фрактурата и раната (като се посочва времето на поставянето му), при незначително кървене - притискаща превръзка върху областта на раната;
• раната над фрактурата трябва да се покрие със стерилна превръзка, но нищо не трябва да се докосва в самата рана;
• Дайте на пострадалия каквото и да е обезболяващо.

Първа помощ при открита фрактура се оказва до пристигането на екипа на линейката. През това време не се препоръчва преместване или преместване на пострадалия с открита фрактура на тазобедрената става, таза или черепа на друго място, за да не се повредят по-големи участъци от меки тъкани от костни фрагменти.

За да се предотврати изместването на костните фрагменти, при открити фрактури е необходима правилна транспортна имобилизация. Например, при счупване на радиуса се поставя шина, която държи в неподвижно положение не само костите на предмишницата, но и ставите - лакътя и китката. А при фрактура на пищяла, колянните и глезенните стави трябва да се имобилизират с помощта на шина, изработена от импровизирани материали.

Ако пострадалият има открита фрактура на тазовите кости, той трябва да бъде поставен така, че частта от тялото над кръста да е леко повдигната, а под коленете (така че да са полусгънати) да е необходимо малко повдигане, което може да се направи от навито парче дреха.

При открита фрактура на долната челюст се осигурява транспортна имобилизация чрез връзване на челюстта над главата, а пострадалият се транспортира в легнало положение.

Предвид сложността на нараняването, лечението на открити фрактури се извършва по комплексен начин.

Необходимо е лечение на рани – вижте повече подробности – Лечение на отворени рани, облекчаване на болката, противовъзпалителна терапия, репозиция – анатомично прецизно обединяване (съвпадение) на костни фрагменти – и фиксирането им по най-подходящия за всеки отделен случай начин.

Това може да бъде гипсова или пластмасова шина - когато има открита фрактура на крайниците без изместване. Но при наличие на изместване и костни фрагменти (по-специално при открита фрактура на бедрената кост или пищяла), те прибягват до скелетно сцепление под натоварване (тракция), което осигурява стабилното им положение и по този начин насърчава нормалното заздравяване на фрактурата.

В повечето случаи е необходимо хирургично лечение, за да се обработи правилно раната и да се извърши най-прецизно подравняване на счупените кости. След анатомичното репозициониране е необходима фиксация, за която травматологичните хирурзи разполагат със специални щифтове, щифтове, скоби и пластини в арсенала си. Най-известното устройство, използвано за външна фиксация на костни фрагменти, е апаратът на Илизаров. Въпреки че пионерът на КДО – компресионно-дистракционна остеосинтеза (т.е. хирургично репозициониране на фрагменти с фиксиращи конструкции) – е белгийският хирург Албин Ламбот, работил в Холандия, който още в началото на 20-ти век използва първото разработено от него метално компресионно-дистракционно устройство – прост едностранен външен фиксатор за счупена кост.

След заздравяване на костта, фиксиращите структури се отстраняват и меките тъкани се зашиват. Хирургичното лечение на открити фрактури включва и елиминиране на увреждането на периферните нерви, което може да се извърши на по-късен етап - до три месеца след травмата (след установяване на определени дисфункции). Такива операции се извършват от неврохирурзи.

Медикаментозно лечение на открити фрактури

Лечението на открити фрактури с лекарства се извършва с помощта на антибактериални, аналгетични, деконгестантни, имуностимулиращи и невропротективни средства.

Чрез употребата на антибиотици – Амоксиклав, Цефазолин, Цефтриаксон, Метронидазол (Флагил) и др. – лекарите предотвратяват или значително намаляват възпалителните усложнения. Амоксиклав се прилага интравенозно по 1,2 g (за деца под 12 години по 0,03 g на килограм тегло) на интервали не повече от 8 часа. Единична доза Цефазолин е 0,5-1 g (за възрастни), прилагана по същия начин. Страничните ефекти на всички антибиотици от посочените лекарства включват гадене, диария и ентероколит; уртикария; промени в кръвта (анемия и левкопения); повишени нива на чернодробни ензими и азот в урината.

За облекчаване на болката се използват нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) чрез инжектиране или перорално: Индометацин, Кетопрофен, Ибупрофен и др. Така Индометацин може да се прилага интрамускулно в продължение на две седмици - веднъж или два пъти дневно (60 mg), а след това може да се премине към прием на таблетки - 25 mg два пъти дневно, винаги след хранене. Сред страничните ефекти на НСПВС са главоболие, стомашно-чревни прояви с болка в стомаха. Следователно, тези лекарства са противопоказани при наличие на язвени заболявания на стомашно-чревния тракт, както и при анамнеза за бронхиална астма.

Срещу оток се използват капилярно-стабилизиращи лекарства, като метил етил пиридинол или L-лизин ексинат. L-лизин се прилага интравенозно веднъж дневно по 5-10 ml (два пъти дневно при открита черепно-мозъчна травма) в продължение на 3-7 дни; дозата за деца се изчислява въз основа на телесното тегло. Това лекарство не се използва при бъбречна недостатъчност и едновременно с цефалоспоринови антибиотици; в редки случаи може да има странични ефекти под формата на алергична реакция.

Освен това, при открити фрактури - за стимулиране на тъканния метаболизъм и регенерацията на увредените тъкани - се счита за препоръчително да се използва имуномодулиращото средство Тималин. Интрамускулните инжекции на това лекарство (единична доза от 5 до 20 mg) се правят веднъж дневно; курсът на лечение продължава до пет дни.

Калциевият глюконат и калциевият хидроксиапатит (Остеогенон) спомагат за възстановяването на костната тъкан и фиксирането на калция в нея. След фрактури се препоръчва прием на Остеогенон два пъти дневно (1-2 таблетки) в продължение на 2,5-3 месеца. Това лекарство е противопоказано при бъбречни проблеми и при пациенти под 18-годишна възраст.

Лекарството Глиатилин (Церетон) е невропротектор и се използва за регенериране на увредени периферни нерви, особено при открити фрактури и други черепно-мозъчни травми: по една капсула дневно; в тежки случаи лекарството се прилага парентерално (в интравенозни вливания).

Рехабилитация след открита фрактура

Продължителността на рехабилитационния период, който започва след отстраняването на шината или компресионно-дистракционния апарат, както и прогнозата за по-нататъшното състояние, зависи от местоположението на отворената фрактура и степента на нейната сложност.

Съвременният комплекс от рехабилитационни мерки, които спомагат за възстановяване на физиологичните функции на засегнатите скелетни структури, включва различни физиотерапевтични процедури, специални терапевтични упражнения, масаж, както и механотерапия или продължително пасивно развитие на ставите – Continuous passive motion, CPM терапия.

Този метод, чиято концепция е създадена от канадския ортопедичен хирург Робърт Б. Солтър през 70-те години на миналия век, е насочен към развитие на ставите след наранявания с помощта на специални устройства. CPM устройствата принуждават ставите да се огъват до предварително определена степен без участието на мускулната сила на пациента. В този случай степента на флексия на ставата се увеличава с напредването на рехабилитацията след открита фрактура и обхватът на движение постепенно се разширява.

Лекарите по рехабилитация съветват да се храните правилно по време на периода на възстановяване след открита фрактура, да консумирате достатъчно протеини, витамини A, C, D и група B, както и богати на калций млечни продукти и продукти, съдържащи фосфор (растителни масла, бобови растения, овес, бадеми, ядки).