Остра бъбречна недостатъчност - диагноза

Лабораторна и инструментална диагностика на остра бъбречна недостатъчност

Клиничният кръвен тест може да покаже умерена анемия и повишаване на СУЕ. Анемията в първите дни на анурията обикновено е относителна. Тя се причинява от хемодилуция, не достига висока степен и не изисква корекция. Промените в кръвта са типични при обостряне на инфекция на пикочните пътища. При остра бъбречна недостатъчност се наблюдава намаляване на имунитета, в резултат на което има склонност към развитие на инфекциозни усложнения: пневмония, нагнояване на хирургични рани и места на излизане към кожата на катетри, инсталирани в централни вени и др.

В началото на периода на олигурия урината е тъмна, съдържа много протеин и цилиндрична, относителната ѝ плътност е намалена. В периода на възстановяване на диурезата се запазват ниската относителна плътност на урината, протеинурия, почти постоянна левкоцитурия в резултат на отделянето на мъртви тубулни клетки и резорбцията на интерстициални инфилтрати, цилиндрурия, еритроцитурия.

При пациенти с висок риск от развитие на остра бъбречна недостатъчност, включително след големи операции, е необходимо ежедневно наблюдение на нивата на креатинина. Диагнозата на острата бъбречна недостатъчност изисква определяне на концентрацията на урея, но това изследване не може да се използва изолирано, въпреки това този показател характеризира тежестта на катаболизма. Дори при съмнение за остра бъбречна недостатъчност е изключително важно да се следят електролитите в кръвта на пациента и преди всичко количеството калий. Намаляването на нивата на натрий показва хиперхидратация.

Биохимичното наблюдение на чернодробната функция е важно. Необходимо е да се проведе изследване на системата за кръвосъсирване. Острата бъбречна недостатъчност се характеризира с нарушена микроциркулация с развитие на DIC синдром.

ЕКГ мониторингът е необходим, тъй като е добър начин за наблюдение на съдържанието на калий в сърдечния мускул и евентуални усложнения от страна на сърцето. При 1/4 от пациентите острата бъбречна недостатъчност може да се прояви като аритмия, до спиране на сърцето, повишена мускулна възбудимост, хиперрефлексия.

Общият анализ на урината може да разкрие хематурия, протеинурия. В случай на симптоми на обостряне на инфекция на пикочните пътища е необходим бактериологичен анализ на урината.

По време на периода на възстановяване е необходимо да се определи SCF въз основа на ендогенния креатинин.

Бъбречният ултразвук може да определи наличието на обструкция, размера на бъбреците и дебелината на паренхима, както и нивото на кръвния поток в бъбречните вени. Изотопната ренография може да открие асиметрия на извивките, което показва обструкция на пикочните пътища.

Необходимо е рентгеново наблюдение на гръдните органи. Състоянието на белите дробове е от голямо значение. Това се отнася преди всичко до хиперхидратация на белодробната тъкан или нефрогенен оток, специфичен клиничен и радиологичен синдром. Едновременно с това се следи динамиката на размера на сърцето, за да се изключи перикардит. Хиперхидратацията на белодробната тъкан често служи като основно показание за спешна хемодиализа с ултрафилтрация.

Правилното и навременно идентифициране на причината за остра бъбречна недостатъчност ще позволи на пациента да бъде изведен от критично състояние по-бързо, а също така ще увеличи вероятността за обратимост на функционалните нарушения в бъбреците.

Диагнозата на остра бъбречна недостатъчност рядко е трудна.

Диференциална диагноза на остра бъбречна недостатъчност

В първите етапи на диференциалната диагностика е необходимо да се установи възможна причина за остра бъбречна недостатъчност. Важно е да се разграничат пререналната и реналната форми на бъбречна недостатъчност, тъй като първата форма може бързо да се развие във втората. Необходимо е също така да се разграничи постреналната форма на остра бъбречна недостатъчност, която се е развила на фона на обструкция на пикочните пътища, от бъбречната недостатъчност. За тази цел се използват екскреторна урография с високи дози контрастно вещество, изотопна ренография и ултразвук. Ретроградна уретеропиелография се използва по-рядко. Определянето на размера на бъбреците с помощта на ултразвук помага за разграничаване на острата бъбречна недостатъчност от хроничната бъбречна недостатъчност, за идентифициране или изключване на нарушение на оттичането на урина през пикочните пътища.

Ако пациентът има анурия (олигурия) с тежка анемия при липса на източник на кървене, това по-скоро показва хроничен характер на бъбречния синдром. Тежката анемия не е типична за остра бъбречна недостатъчност.

Важно е да се определи времето на поява на анурията, предхождащите я симптоми, наличието на анамнеза за хронични бъбречни заболявания, наличието на анемия. Често бъбречният синдром е първата проява на прогресиращо бъбречно заболяване с развитието на хронична бъбречна недостатъчност или синдром на декомпенсация на латентна хронична бъбречна недостатъчност. В тези случаи той винаги е съпроводен с анемия.

С развитието на полиурия състоянието на пациента бързо се подобрява, въпреки високата концентрация на азотни метаболити: тя може дори леко да се увеличи поради интензивна дехидратация. Обикновено развитието на полиурия до максимално ниво отнема няколко дни или седмици. Забавеното начало на полиурията или ограничаването на диурезата на ниво от 1,0-1,5 л, нестабилността на диурезата и повишаването ѝ показват, като правило, неблагоприятен общ соматичен статус, добавяне на усложнения под формата на сепсис или други гнойни процеси, наличие на недиагностицирано заболяване или травма.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Диференциална диагноза на анурия и остра задръжка на урина

За диференциална диагноза на истинска анурия и остра задръжка на урина е необходимо да се гарантира, че в пикочния мехур няма урина чрез перкусия, ултразвук или катетеризация на пикочния мехур. Ако през катетър, поставен в пикочния мехур, се отделят по-малко от 30 ml/h урина, е необходимо спешно да се определи съдържанието на креатинин, урея и калий в кръвта.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диференциална диагноза на остра и хронична бъбречна недостатъчност

Следното ви позволява бързо да разграничите острата бъбречна недостатъчност от хроничната бъбречна недостатъчност:

• изучаване на общи симптоми и анамнезни данни;
• оценка на външния вид на урината;
• оценка на динамиката на азотемията и диурезата;
• Определяне на размера на бъбреците (ултразвук, рентгенова снимка)

Необходимо е също да се установи формата на остра бъбречна недостатъчност (преренална, ренална, постренална).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Показания за консултация с други специалисти

Като се има предвид полиетиологията на острата бъбречна недостатъчност и възможността за нейното възникване във всяко клинично отделение, съвместните действия на лекари от различни специалности са абсолютно необходими при лечението на острата бъбречна недостатъчност.

На всички пациенти със съмнение за остра бъбречна недостатъчност или установена диагноза „остра бъбречна недостатъчност“ се препоръчва консултация и динамично наблюдение от нефролог, както и от специалисти по детоксикация и интензивно лечение. В случай на диагностициране на бъбречна остра бъбречна недостатъчност, свързана с обструкция на бъбречните съдове, например с тяхната тромбоза, е необходимо в лечението да се включи съдов хирург. При развитие на бъбречната форма на остра бъбречна недостатъчност, дължаща се на екзогенна интоксикация, е необходима помощта на токсиколози. В случай на постренална остра бъбречна недостатъчност е показано лечение и наблюдение от уролог.

Формулиране на диагнозата "остра бъбречна недостатъчност"

Диагнозата „остра бъбречна недостатъчност“ накратко изразява същността и пълнотата на целия патологичен процес. Основната диагноза трябва да отразява:

• основното заболяване, което е причинило остра бъбречна недостатъчност;
• водещи синдроми;
• усложнения по реда на тяхната тежест.

Във всеки случай е необходимо да се определи мястото на острата бъбречна недостатъчност в патологичния процес - дали тя е проява на основното заболяване или негово усложнение. Това има не само формално-логическо, но и съществено значение, тъй като характеризира основния патологичен процес.

Диагнозата на остра бъбречна недостатъчност включва определяне на:

• основното заболяване, което е причинило остра бъбречна недостатъчност;
• форма на остра бъбречна недостатъчност (преренална, постренална или ренална);
• стадий на заболяването (начални прояви, олигуричен, диуретичен или възстановяване).