Остър следоперативен ендофталмит

Острият ендофталмит се счита за изключително тежко усложнение, срещащо се в 1 на 1000 случая.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини следоперативен ендофталмит

Причинителите най-често са коагулазо-отрицателни стафилококи (напр. Staph. epidemidis), грам-положителни (напр. Staph. aureus) и грам-отрицателни (напр. Pseudomonas sp., Proteus sp.) микроорганизми.

Източникът на инфекцията е труден за идентифициране. Най-честият виновник се счита за собствената бактериална флора на клепачите, конюнктивата и слъзните канали на пациента. Други потенциални източници на инфекция включват замърсени разтвори, инструменти, околната среда, включително персоналът на операционната зала.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми следоперативен ендофталмит

Тежестта на ендофталмита зависи от вирулентността на патогена.

1. Изключително тежката форма се характеризира с болка, значително зрително увреждане, оток на клепачите, хемоза, конюнктивална инжекция, хиоидна секреция, корнеални инфилтрати и голям хипопион.
2. Умерената тежест се характеризира със загуба на фибринозен ексудат в предната камера, по-малък хипопион, витреит, липса на фундусен рефлекс и невъзможност за офталмоскопия дори при непряка светлина.
3. Леката форма може да бъде съпроводена само с незначителна болка, отсъствие или лек хипопион и запазване на известен фундусен рефлекс с възможност за частична офталмоскопия с индиректен офталмоскоп.

Определянето на времевия интервал от операцията до развитието на симптомите на ендофталмит може да бъде полезно за предполагане на причинителя. Например, Staph. aureus и грам-положителни бактерии обикновено се появяват 2-4 дни след операцията с тежък ендофталмит. Staph. epidermidis и коагулазо-отрицателните коки обикновено се появяват 5-7 дни след операцията с по-леки симптоми.

Диагностика следоперативен ендофталмит

1. Откриването на патогена във вътреочната течност или стъкловидното тяло потвърждава диагнозата. Отрицателната реакция обаче не изключва наличието на инфекция. Вземането на проби в операционната зала се състои от следното:
   • 0,1 ml проба от вътреочна течност се взема чрез аспирация с игла на туберкулинова спринцовка от съществуващия втори разрез;
   • Пробата от стъкловидното тяло се взема най-добре с мини-витректор през pars plana на 3,5 mm от лимбса. Ако мини-витректор не е наличен, алтернатива е частична склеротомия на 3,5 mm от лимбса с аспирация на течното стъкловидно тяло от средната стъкловидна кухина с помощта на игла на туберкулинова спринцовка. Стъкловидно тяло в обем от 0,1-0,3 ml се добавя към кръвен агар, течен тиоглюколат и агар Сабуранд. Ако няма готови среди, добра алтернатива е поставянето на пробата в специални готови плаки за кръвни проби. Няколко капки се поставят и върху стъкло с оцветяване по Грам или Гимза.
2. Витректомията е показана само в случай на остър инфекциозен процес и намалено зрение към светловъзприятие. При по-висока зрителна острота (от движения на ръцете и нагоре), витректомията не е необходима.
3. Предпочитаните антибиотици са амикацин и цефтазидин, които са чувствителни към повечето грам-положителни и грам-отрицателни бактерии, и ванкомицин, който е чувствителен към коагулазо-отрицателни и коагулазо-позитивни коки. Амикацинът е синергичен с ванкомицин, но е потенциално по-ретинотоксичен от цефтазидин и не е синергичен с ванкомицин.
   • Интравитреалното приложение на антибиотик започва веднага след идентифициране на вида на патогена и намаляване на плътността на очната ябълка. Амикацин (0,4 mg в 0,1 ml) или цефтазидин (2,0 mg в 0,1 ml) и ванкомицин (1 mg в 1,0 ml) се инжектират бавно в средновитреалната кухина с помощта на игла. Скосът на иглата трябва да бъде насочен напред, за да се осигури минимален контакт на лекарството с макулата. След първото инжектиране спринцовката трябва да се откачи и иглата да се остави в кухината за прилагане на втората инжекция. Ако вероятността от образуване на утайка е висока, трябва да се използват две различни игли с различни антибиотици. След изваждане на иглата се прилага парабулбарна инжекция с антибиотика;
   • Парабулбарните инжекции с ванкомицин 25 mg и цефтазидин 100 mg или гентамицин 20 mg и цефуроксим 125 mg позволяват постигане на терапевтични концентрации. Предписват се ежедневно в продължение на 5-7 дни, в зависимост от състоянието;
   • локалната терапия се използва пестеливо, освен в случаите, придружени от инфекциозен кератит;
   • Системната терапия е под въпрос. Групата за изследване на ендофталмитната витректомия показа, че общото приложение на цефтазидин и амикацин е неефективно. Тези антибиотици, бидейки водоразтворими, имат слаба активност срещу грам-положителни бактерии и ниска пропускливост за органа на зрението. Вероятно други антибиотици, като липидоразтворими хинолони (напр. ципрофлоксацин, офлоксацин) и имепенем, които имат по-добра пропускливост и широк антимикробен спектър, са по-ефективни. Отговорът на този въпрос предстои да бъде получен в хода на бъдещи проучвания.
4. Стероидната терапия се прилага след антибиотици, за да се намали възпалението. Стероидите са по-малко опасни само ако бактериите са чувствителни към антибиотика.
   • парабулбарно бетаметазон 4 mg или дексаметазон 4 mg (1 ml) дневно в продължение на 5-7 дни в зависимост от състоянието;
   • перорално преднизолон 20 mg 4 пъти дневно в продължение на 10-14 дни при тежки случаи;
   • локално дексаметазон 0,1%, първоначално на всеки 30 минути, след това по-рядко.
5. По-нататъшната терапия и нейният обхват се определят в зависимост от изолираната бактериална култура и клиничната картина.
   • Признаците за подобрение включват отслабване на клетъчната реакция и намаляване на хипопиона и фибринозния ексудат в предната камера. В тази ситуация лечението не се променя, независимо от резултатите от теста.
   • Ако се изолират резистентни бактериални култури и клиничната картина се влоши, антибиотичната терапия трябва да се промени.
6. Резултатите от лечението са слаби въпреки енергичната и правилна терапия (в 55% от случаите постигнатата зрителна острота е 6/60 или по-ниска).

В някои случаи намаленото зрение може да е свързано с ретинотоксичност на антибиотици, особено аминогликозиди. FAG показва хипофлуоресценция поради исхемия.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Диференциална диагноза

1. Остатъчният материал от лещата в предната камера или стъкловидното тяло може да причини остър преден увеит.
2. Може да възникне токсична реакция към иригационната течност или чужди материали, използвани по време на операцията. По-рядко се развива изразен фибринозен филм върху предната повърхност на вътреочната леща. В този случай високи дози стероиди (локално или парабулбарно) в комбинация с циклопластика са ефективни, но могат да се развият синехии с вътреочната леща.
3. Сложната или продължителна хирургична интервенция води до оток на роговицата и увеит, които се откриват веднага в следоперативния период.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Предотвратяване

Оптималната превенция все още не е определена. Следните мерки обаче могат да бъдат полезни.

1. Предоперативно лечение на съществуващи инфекции като стафилококов блефарит, конюнктивит, дакриоцистит, а при лица с протези - саниране на контралатералната кухина.
2. Инстилация на повидон-йод преди операция:
   • Търговски достъпен 10% разтвор на бетадин, използван за подготовка на кожата, се разрежда с физиологичен разтвор, за да се получи 5% концентрация;
   • Две капки от разредения разтвор се инжектират в конюнктивалния сак няколко минути преди операцията, а нежни манипулации спомагат за разпределението на разтвора по повърхността на окото. Този разтвор може да се използва за третиране на клепачите преди поставяне на спекулум за клепачи;
   • Преди операцията очната ябълка се промива с физиологичен разтвор.
3. Внимателно поставяне на спекулума на клепача, което включва изолиране на миглите и краищата на клепача.
4. Профилактично приложение на антибиотици
   • Постоперативното приложение на антибиотици в субтеноновото пространство се използва широко, но доказателствата за ефективността на метода са недостатъчни;
   • Интраоперативното напояване на предната камера с добавяне на антибиотици (ванкомицин) към инфузионния разтвор може да бъде ефективна мярка, но същевременно да допринесе за появата на резистентни щамове на бактерии.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]