Остър холецистит - лечение

Показания за хоспитализация

Всички пациенти с остър холецистит подлежат на хоспитализация в хирургичното отделение.

Показания за консултация със специалист

Острият холецистит винаги е индикация за консултация с хирург. Ако остър холецистит възникне на фона на тежка патология, пациентът се наблюдава от специалисти със съответния профил.

Цели на лечението на остър холецистит

• Предотвратяване на развитието на усложнения и правни последици, за което първо е необходимо своевременно да се реши въпросът за хирургичното лечение на остър холецистит.
• Намаляване на тежестта на възпалителния процес - антибактериална терапия, противовъзпалителни лекарства.
• Симптоматично лечение: облекчаване на болката, възстановяване на водно-електролитния баланс.

Нелекарствено лечение на остър холецистит

Режим

Легло.

Диета

Необходим компонент на консервативната терапия за остър холецистит е гладуването.

Медикаментозна терапия за остър холецистит

При остър холецистит с всякаква тежест трябва да се започне консервативна терапия с антибактериални, противовъзпалителни и детоксикиращи средства.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Антибиотици за остър холецистит

Целесъобразността на антибактериалната терапия във всички случаи на остър холецистит, макар и под въпрос, се признава от мнозинството водещи специалисти.

Антибиотици се прилагат за лечение на сепсис, предотвратяване на перитонит и емпиема на жлъчния мехур. През първите 24 часа от заболяването, засяването на жлъчното съдържимо води до увеличение на микрофлората при 30% от пациентите, след 72 часа - при 80%.

Най-често се изолират Escherichia coli, Streptococcus faecalis и Klebsiella spp. или техни комбинации. Могат да се открият и анаероби като Bacteroides spp. и Clostridia spp., които обикновено съществуват едновременно с аероби.

Изборът на лекарство зависи от вида на патогена, открит по време на жлъчната култура, неговата чувствителност към антибиотици и способността на антибактериалното лекарство да проникне в жлъчката и да се натрупа в нея. Продължителността на антибиотичното лечение е 7-10 дни. За предпочитане е интравенозното приложение на лекарства. Предписват се следните лекарства: амоксицилин + клавуланат, цефоперазон, цефотаксим, нефтриаксон, цефуроксим. Цефалоспорини от второ и трето поколение се комбинират с метронидазол, ако е необходимо.

Алтернативен вариант: ампицилин 2 g IV на всеки 6 часа + гентамицин IV + метронидазол 500 mg IV на всеки 6 часа (най-ефективната комбинация с широк спектър на антимикробно действие). Възможно е също да се използва ципрофлоксацин (включително в комбинация с метронидазол).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Облекчаване на болката и противовъзпалителна терапия

Освен това се предписват противовъзпалителни лекарства и, ако е необходимо, наркотични аналгетици: диклофенак в еднократна доза от 75 mg (аналгетичен ефект, предотвратяване на прогресията на билиарните колики);

Меперидин (наркотичен аналгетик) в доза 50-100 mg интрамускулно или интравенозно на всеки 3-4 часа. Прилагането на морфин не е показано, тъй като той увеличава спазма на сфинктера на Оди.

Антиспазмолитици и антихолинергици за симптоматично лечение.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Хирургично лечение на остър холецистит

Хирургичното лечение на острия холецистит е най-ефективният метод за лечение на строго холецистит. Досега няма консенсус относно времето за холецистектомия при остър холецистит. Традиционно се разглежда отложено (след 6-8 седмици) хирургично лечение след консервативна терапия със задължително предписване на антибиотици за облекчаване на острото възпаление. Получени са обаче данни, показващи, че ранната (в рамките на няколко дни от началото на заболяването) лапароскопска холецистектомия е съпроводена със същата честота на усложнения, но позволява значително да се съкрати времето за лечение.

Преди всичко, възможността за ранна холецистектомия трябва да се обсъди при всички пациенти с остър холецистит в първите 24-48 часа след поставяне на диагнозата. Ендоскопският метод за извършване на операцията е за предпочитане (по-безопасен, по-евтин, кратък период на хоспитализация). При подготовката на пациента за операция обаче трябва да се има предвид, че поради различни интраоперативни обстоятелства може да възникне необходимост от лапаротомия.

При пациенти в напреднала и сенилна възраст с левкоцитоза на фона на остър холецистит, ранната холецистектомия също е желателна поради повишения риск от усложнения от страна на жлъчния мехур.

Ако холецистектомията не е възможна (например поради тежкото състояние на пациента), е необходимо да се обсъди възможността за извършване на холецистостомия (перкутанна под ултразвуков или компютърен томографски контрол или чрез хирургичен достъп) като временна мярка или самостоятелен метод на лечение.

Холецистостомията осигурява оттичането на жлъчката, което спомага за намаляване или дори елиминиране на възпалителните явления.

Перкутанната холецистостомия е безопасна и ефективна алтернатива на традиционната хирургия при тежко състояние на пациента. Тя е особено показана при пациенти в напреднала възраст с усложнения от остър холецистит. Операцията се извършва под ултразвуков или флуороскопски контрол след контрастиране на жлъчния мехур чрез тънка игла. Поставеният катетър може да се използва за еднократна евакуация на жлъчното съдържимо (жлъчка или гной) или за дългосрочното му дрениране. Жлъчката или гнойта се изпращат за микробиологично изследване и се продължава интензивна антибиотична терапия. Обикновено се наблюдава бързо обратно развитие на симптомите, което позволява на пациента да бъде по-добре подготвен за планирана операция. При неоперабилен пациент катетърът може да бъде отстранен след възстановяване, което често е завършено на фона на консервативна терапия.

Необходимо е да се вземе предвид, че при положителна динамика на тежко основно заболяване, острият акалкулозен холецистит може да се облекчи самостоятелно.

По-нататъшно лечение на пациента

След холецистектомия пациентът се наблюдава от хирург, а впоследствие от гастроентеролог.

Обучение на пациентите

На пациента трябва да бъде предоставена пълна информация за неговото заболяване и тактики на лечение, информация за възможния риск от развитие на животозастрашаващи усложнения, както и обосновка за необходимостта и обхвата на хирургичната интервенция. Информация за риска от самата хирургична интервенция трябва да бъде предоставена на пациента, преди той да подпише формуляра за информирано съгласие за операцията.