Организация на откриването на пациенти с туберкулоза

Идентифицирането на пациенти с туберкулоза е систематична, целенасочено организирана и подкрепена от нормативни документи дейност на здравните заведения, насочена към идентифициране на лица със съмнение за туберкулоза с последващо изследване за потвърждаване или изключване на тази диагноза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Идентифициране на пациентите по време на лечение

Едно от приоритетните направления в системата от противотуберкулозни мерки в съвременните условия е откриването на туберкулоза в здравни заведения с различен профил сред лица, търсещи медицинска помощ. Откриването на пациенти с туберкулоза сред търсещите медицинска помощ в заведенията от общата медицинска мрежа се извършва от служители на тези заведения.

Следните пациенти подлежат на преглед:

• със симптоми на възпалително бронхопулмонално заболяване (респираторни симптоми):
  • наличието на продължителна кашлица (повече от 2-3 седмици) с отделяне на храчки:
  • хемоптиза и белодробен кръвоизлив;
  • болка в гърдите, свързана с дишането;
• с симптоми на интоксикация, продължаващи повече от 2-3 седмици:
  • повишаване на телесната температура;
  • слабост;
  • повишено изпотяване, особено през нощта;
  • загуба на тегло.

В здравно заведение от всякакъв профил, всички лица със симптоми на респираторно заболяване се подлагат на:

• клиничен преглед: проучване на оплаквания, анамнеза, провеждане на физикален преглед;
• лабораторни изследвания: храчките (ако има такива) се изследват три пъти под микроскоп за киселинно-устойчиви микобактерии, използвайки оцветяване по Цил-Нилсен;
• Рентгеново изследване на гръдните органи в обема, достъпен за заведението (оптималният вариант е използването на дигитална флуорография). Повечето пациенти с инфекциозни форми на туберкулоза имат симптоми на заболяването. Следователно, микроскопското изследване на храчки при хора, които търсят медицинска помощ с оплаквания, съмнителни за туберкулоза, е най-бързият начин за идентифициране на епидемично опасни пациенти. Първата и втората проба от храчки се вземат в присъствието на здравен работник в деня на посещението на пациента (с интервал от 1,5-2 часа), след което му се дава контейнер за събиране на сутрешните храчки преди второто посещение при лекаря.

Ако пациентът живее далеч от лечебното заведение или е в лошо състояние, той се хоспитализира за 2-3 дни за преглед.

В отдалечени населени места е необходимо обучение на парамедици и други медицински работници в техниката на събиране и консервиране на храчки. В терапевтични, белодробни и други болници на здравни заведения от всякакъв профил, където се приемат пациенти с остри и хронични възпалителни заболявания на дихателната система, микроскопията на натривки от храчки, оцветени по Цил-Нилсен, е задължителен компонент на изследването. Събраните храчки трябва да бъдат доставени в лабораторията възможно най-скоро. Ако това не е възможно, материалът се съхранява в хладилник при температура на въздуха 4-10°C. Ако лабораторията се намира далеч от здравното заведение, доставката на материал за изследване се извършва 1 или 2 пъти седмично.

При липса на киселинно-устойчиви микобактерии и в трите изследвани цитонамазки на храчки, но при наличие на клинични и рентгенографски признаци на възпаление в белите дробове, може да се проведе тестова терапия до 2 седмици с широкоспектърни антибиотици. В този случай не трябва да се използват лекарства с противотуберкулозна активност (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, рифабутин, флуорохинолони и др.). Ако антибактериалната терапия е неефективна, пациентът трябва да бъде насочен към противотуберкулозно заведение.

При наличие на необходимото оборудване в здравните заведения от всякакъв профил, предимно в терапевтични и пулмологични болници, инструментални методи на изследване трябва да се използват за морфологично, цитологично и микробиологично потвърждаване на диагнозата туберкулоза. Инвазивните изследвания се провеждат в болнична обстановка или, ако е възможно, в еднодневна болница, дневна болница или други условия, заместващи болницата.

Обхватът на изследването на пациент със съмнение за туберкулоза се определя от необходимостта от получаване на надеждно потвърждение или изключване на диагнозата туберкулоза. Ако е невъзможно да се осигурят необходимите изследвания в дадено заведение, пациентът трябва да бъде насочен към здравно заведение, където съществува такава възможност.

В акушерско-фелдшерските пунктове, амбулаторните клиники, районните болници и поликлиниките трябва да се събират и анализират оплаквания и анамнеза, да се извърши трикратна микроскопия на храчки с оцветяване по Цил-Нилсен за откриване на киселинно-устойчиви микобактерии, да се направят общи кръвни и уринни изследвания, а за деца и юноши - туберкулинов тест на Манту.

На ниво общинска болница тези изследвания следва да бъдат допълнени с рентгеново (флуорографско) изследване на пациента и необходимите консултации със специалисти по екстрапулмонална патология, ако е показано (невролог, уролог, ортопедичен хирург, гинеколог, офталмолог и др.).

В регионални, териториални, републикански и федерални институции изследването може да бъде допълнено с високотехнологични методи за лъчева диагностика (компютърна томография, магнитен резонанс, позитронно-емисионна томография), ендоскопски изследвания, имунологични и специални методи на изследване от специалисти по екстрапулмонална патология, цитологично и хистологично изследване на биопсични проби. В големи болници и клиники с терапевтичен, пулмологичен и хирургичен профил могат да се използват и молекулярно-генетични методи за откриване на микобактерии туберкулоза, високотехнологични инвазивни методи за хирургична диагностика, според показанията.

Ако резултатите от изследването в здравни заведения от всякакъв профил са положителни или съмнителни, пациентът се насочва към противотуберкулозно заведение за потвърждаване или изключване на диагнозата туберкулоза и регистрация на пациента.

За оценка на нивото на организация на навременното откриване на пациенти с туберкулоза се използват следните показатели и критерии:

• обхват на населението със скринингови прегледи (трябва да бъде 60-70% от населението, живеещо на дадена територия);
• делът на пациентите с активна туберкулоза, идентифицирани по време на скринингови прегледи, сред всички регистрирани за първи път (70-75%);
• делът на пациентите, активно идентифицирани чрез микроскопия на храчки, сред всички новооткрити пациенти с респираторна туберкулоза - преждевременно откриване (не повече от 10%);
• делът на пациентите с фибро-кавернозна туберкулоза сред новодиагностицираните пациенти (не повече от 1-1,5%);
• делът на пациентите, починали от туберкулоза през първата година на наблюдение, сред всички починали от туберкулоза;
• делът на пациентите с посмъртна диагноза сред всички починали от туберкулоза (5%) и сред всички регистрирани за първи път (1%).

Активно откриване на пациенти с туберкулоза

В Русия активното откриване на туберкулоза обикновено се разбира като откриване на пациенти по време на прегледи, провеждани независимо от наличието или отсъствието на признаци на туберкулоза. Активното откриване на туберкулоза се извършва по време на масови скринингови прегледи (традиционно наричани „превантивни“), по време на преглед на рискови групи или по време на преглед на лица, потърсили медицинска помощ за някакво заболяване и представящи оплаквания, несвързани с туберкулозния процес.

Ръководителите на лечебните заведения са отговорни за работата по навременното активно откриване на пациенти с туберкулоза. Контролът върху откриването на пациенти с туберкулоза се осъществява от ръководителите на общинските здравни органи и Роспотребнадзор. Организационна и методическа помощ се оказва от служители на противотуберкулозните заведения.

В продължение на много години основата за активно откриване на респираторна туберкулоза при възрастни в Русия беше флуорографският метод на изследване, провеждан върху цялото население на всеки 1-2 години. Масовите флуорографски прегледи обхващаха по-голямата част от населението и даваха възможност за идентифициране на пациенти с респираторна туберкулоза в относително ранни стадии на заболяването, главно с ограничени процеси, леко изразени клинични прояви на заболяването или с пълното им отсъствие.

Системата за активно откриване на пациенти с туберкулоза в момента претърпява период на модернизация и преход към нови организационни технологии и методи на изследване.

В съвременните условия приоритетът се признава за активно откриване на туберкулоза сред онези групи от населението, където туберкулозата се открива най-често - в така наречените групи с висок риск от туберкулоза. В този случай могат да се използват всички налични методи за откриване на туберкулоза.

За активно идентифициране на пациенти с туберкулоза се използват три метода на изследване:

• лъчетерапия (главно флуорографски метод, за предпочитане с помощта на цифрова рентгенова апаратура). Този метод се използва за откриване на туберкулоза при възрастни и юноши;
• Микробиологично изследване на храчки и урина при лица със симптоми на респираторни и бъбречни заболявания. Използва се за изследване на възрастни, юноши и по-рядко деца;
• туберкулинова диагностика. Използва се като скринингов метод за изследване на деца и до известна степен на юноши.

Основният метод за откриване на туберкулоза е флуорографското изследване. При скринингови флуорографски изследвания белодробните форми на туберкулоза се откриват в ранни стадии, когато симптомите на заболяването (субективни и обективни) липсват или са слабо изразени. Микробиологичният метод за изследване на храчки е много важен допълнителен метод за откриване на пациенти с инфекциозни форми на туберкулоза.

Следните групи от населението подлежат на преглед два пъти годишно:

• военнослужещи, служещи по наборна военна служба;
• служители на родилни болници (отделения);
• лица в близък битов или професионален контакт с източници на туберкулозна инфекция;
• лица, отстранени от диспансерния регистър в специализирани заведения за лечение и профилактика на туберкулоза поради възстановяване - през първите 3 години след отписване от регистъра;
• лица, преболедували туберкулоза и имат остатъчни промени в белите дробове - през първите 3 години от момента на откриване на заболяването;
• ХИВ-инфектирани;
• пациенти, регистрирани в заведения за лечение на наркозависимост и психиатрични заведения;
• лица, освободени от следствените арести и поправителни домове - през първите 2 години след освобождаването;
• обвиняеми, държани в следствени арести, и осъдени лица, държани в поправителни домове.

Следните групи от населението подлежат на преглед веднъж годишно:

• пациенти с хронични неспецифични заболявания на дихателната система, стомашно-чревния тракт, пикочно-половата система;
• пациенти с диабет:
• лица, получаващи кортикостероидна, лъчетерапия и цитостатична терапия;
• лица, принадлежащи към социални групи с висок риск от развитие на туберкулоза:
  • бездомни;
  • мигранти, бежанци, принудителни мигранти;
  • настанени в стационарни заведения за социални услуги и заведения за социално подпомагане за лица без определено местожителство и професия;
• работещи лица:
  • в институции за социални услуги за деца и юноши;
  • в лечебни и профилактични, курортни, образователни, здравни и спортни заведения за деца и юноши.

Следните лица подлежат на извънредни медицински прегледи за откриване на туберкулоза:

• лица, живеещи заедно с бременни жени и новородени;
• граждани, призовани за военна служба или постъпващи на военна служба по договор;
• лица, на които е поставена диагноза ХИВ инфекция за първи път.

При анализ на обхвата на населението с прегледи и дела на новодиагностицираните пациенти с активна туберкулоза е необходимо тези показатели да се сравнят с нивото на заболеваемост от туберкулоза сред населението.

Намаляването на обхвата на населението със скринингови прегледи и спадът в качеството на тези прегледи създадоха илюзията за благополучие, което не позволи своевременното разработване на подходящи мерки за подобряване на откриването на пациенти с туберкулоза.

През 2005 г. по време на скринингови прегледи са идентифицирани 51 594 пациенти с активна туберкулоза.

По този начин, без използването на флуорографския метод, около половината от новооткритите пациенти с туберкулоза (49,5%) биха останали неизвестни, а лечебните и превантивните мерки за тях и околните не биха били проведени. Анализът на резултатите от бактериологичните изследователски методи за активно откриване на пациенти с туберкулоза показва недостатъчното им използване и необходимостта от подобряване на работата в тази област.

Ефективността на флуорографските изследвания зависи от:

• пълна регистрация на лицата, подлежащи на проверка, и планиране на проверката им;
• организиране на прегледи във флуорографски кабинети;
• организиране на преглед на лица с установени промени.

Планирането, организацията и отчитането на прегледите се осигуряват от ръководителите на лечебни и профилактични заведения въз основа на данните от индивидуалната регистрация на населението по териториален или териториално-производствен принцип. Прегледите се извършват във флуорографски кабинети на поликлиники, болници, противотуберкулозни диспансери по местоживеене, по месторабота, при търсене на медицинска помощ. Много е важно да се вземат предвид всички данни в териториален мащаб за статистическа и медицинска обработка, което е възможно при наличието на единна информационна система. Системата трябва да бъде достъпна за лечебните заведения за многократни прегледи на пациенти. Въвеждането на такава система ще позволи:

• намаляване на радиационното облъчване на пациентите;
• премахване на дублирането на изпити;
• да се използва възможността за ретроспективно проучване на радиологични изследвания от предходни години, да се намали времето за поставяне на диагнозата и в резултат на това да се започне адекватна терапия на по-ранен етап;
• идентифициране на туберкулозния процес в ранните етапи на развитие, което ще повиши ефективността на лечението и ще доведе до намаляване на смъртността;
• да се създаде база данни за научен анализ на тенденциите в развитието на туберкулозния процес и обмен на информация.

В допълнение към туберкулозата, скрининговите флуорографски изследвания разкриват посттуберкулозни промени, рак на белия дроб, метастатични белодробни лезии, доброкачествени тумори, саркоидоза, пневмокониоза, белодробен емфизем, пневмофиброза, плеврални наслоявания, сраствания, калцификати, медиастинална патология, сърдечна патология, спинална сколиоза, варианти на развитие и патологични промени в ребрата и др.

Бързото развитие на цифровите технологии в рентгеновата диагностика през последните 10 години позволи многократно намаляване на дозата на облъчване на пациента и използване на всички предимства на компютърната обработка на изображения. Активното въвеждане на цифрова рентгенова апаратура в практическото здравеопазване драстично промени отношението към състоянието на флуорографските изследвания и увеличи диагностичните възможности на метода за откриване на туберкулоза и други белодробни заболявания. Радващо е да се отбележи, че местната индустрия вече може да осигури на страната висококачествени цифрови флуорографи. В същото време тяхната цена е 4-5 пъти по-ниска от цената на чуждестранните аналози.

Нов етап в усъвършенстването на цифровите технологии в рентгеновата диагностика се счита за създаването на нискодозови цифрови устройства от следващо поколение с висока резолюция (от 2,3 двойки линии на 1 мм и по-висока), позволяващи не само откриване на промени в белите дробове, но и диагностициране на туберкулоза в ранните стадии.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Откриване на туберкулоза при деца и юноши

Характерна особеност на туберкулозата при децата е засягането на цялата лимфна система в патологичния процес, главно на интраторакалните лимфни възли, и бавната инволюция на специфични промени в тях. Локализацията на патогена в лимфната система е една от причините, ограничаващи възможността за бактериологично потвърждение на диагнозата (поне 90% от децата и 50% от юношите с новооткрита туберкулоза на белите дробове и интраторакалните лимфни възли не са екскретори на бактерии). В тези случаи диагнозата туберкулоза се основава на комбинация от анамнезни данни, резултати от туберкулинова диагностика, клинични и рентгенологични данни и резултати от лабораторни изследвания.

Изборът на методология на изследване се определя от биологичните възрастови характеристики на детския и юношеския контингент и, като следствие, от характеристиките на протичането на туберкулозната инфекция при детето. Задачите на лекарите от общата медицинска и превантивна мрежа на място, в детските заведения (детска градина, училище), общопрактикуващите лекари, семейните лекари включват масова туберкулинова диагностика, противотуберкулозна ваксинация на новородени, неваксинирани в родилното отделение, реваксинация с BCG.

[ 11 ], [ 12 ]

Откриване на туберкулоза при търсене на медицинска помощ

При търсене на медицинска помощ туберкулозата се открива при 40-60% от по-големите деца и юноши, както и при по-голямата част от децата през първата година от живота им. Като правило се откриват най-често срещаните и тежки форми. Почти всички малки деца с туберкулоза първо се приемат в общосоматични отделения с диагнози като пневмония, остра респираторна вирусна инфекция и менингит. Ако няма положителна динамика по време на лечението, се подозира туберкулоза, след което децата се хоспитализират в специализирани детски туберкулозни отделения.

Юноши (ученици в средни специализирани учебни заведения, работещи, неорганизирани) трябва да бъдат изследвани с помощта на рентгенов (флуорографски) метод в следните случаи:

• при всяко посещение при лекар, ако през текущата година не е извършена флуорография;
• при посещение на лекар със симптоми, които позволяват да се подозира туберкулоза (продължителни белодробни заболявания (повече от 14 дни), ексудативен плеврит, субакутен и хроничен лимфаденит, еритема нодозум, хронични заболявания на очите, пикочните пътища и др.);
• преди предписване на физиотерапевтично лечение;
• преди предписване на кортикостероидна терапия;
• Често и дългосрочно болните юноши се изследват по време на периоди на обостряне, независимо от времето на предишната флуорография.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Откриване на туберкулоза по време на профилактични прегледи

Масовата туберкулинова диагностика се провежда чрез реакция на Манту с 2 туберкулинови единици (TU) за деца и юноши, ваксинирани срещу туберкулоза. Тестът се прави веднъж годишно, считано от едногодишна възраст. За деца и юноши, неваксинирани срещу туберкулоза, тестът се прави веднъж на всеки 6 месеца, считано от 6-месечна възраст до ваксинацията.

Флуорографията се извършва на тийнейджъри на работното или учебното им място. За работещите в малки предприятия и неорганизирани - в поликлиники и детски градини.

Флуорографията се извършва на тийнейджъри на възраст от 15 до 17 години ежегодно, а впоследствие, съгласно схемата за преглед на възрастното население, поне веднъж на всеки 2 години. Флуорографията се извършва на тийнейджъри, пристигнали в образователни институции от други региони на Русия и страните от ОНД, ако не е била предоставена или са изминали повече от 6 месеца от извършването ѝ.

Преди раждането на детето, през първите 6 месеца от бременността, се извършва флуорография на всички лица, които ще живеят с детето в един и същ апартамент.

Бактериологични изследвания за диагностициране на туберкулоза се извършват, ако детето има:

• хронични респираторни заболявания (изследва се храчка);
• хронични заболявания на пикочната система (изследва се урина);
• менингит (цереброспиналната течност се изследва за наличие на туберкулозен микобактериум и фибринов филм).

Откриване при преглед чрез контакт. При откриване на случай на активна туберкулоза (болен човек, болно животно), децата и юношите, които са били в контакт с тях, е необходимо да бъдат насочени за консултация към фтизиатър и наблюдавани в противотуберкулозния диспансер в Държавно заведение IV. Възможни контакти:

• домакинство (семейно, роднинско);
• живеене в един апартамент;
• живеещи на едно и също място за кацане;
• престой на територията на туберкулозно заведение;
• живеещи в семейства на животновъди, които отглеждат селскостопански животни, болни от туберкулоза, или които работят във ферми с висок риск от туберкулоза.

Педиатър в мрежата за общо амбулаторно лечение трябва да може да идентифицира деца, които са изложени на риск от развитие на туберкулоза, да провежда необходимите диагностични и лечебно-профилактични мерки за деца от тези групи и правилно и систематично да прилага методи за идентифициране на туберкулозна инфекция и предотвратяване на развитието на заболяването в детска възраст.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Откриване на туберкулоза в заведения за обща медицинска помощ

В заведенията от общата медицинска мрежа се провежда първична диференциална диагностика на туберкулозата със заболявания с нетуберкулозна етиология. За това:

• събиране на анамнеза за туберкулинова чувствителност за предходни години и информация за имунизация с BCG ваксината;
• провеждане на индивидуална туберкулинова диагностика.
• децата и юношите се консултират от фтизиатър;
• По препоръка на фтизиатър се извършва клинична туберкулинодиагностика, рентгеново изследване и др.

Откриване на туберкулоза в туберкулозни диспансери

Една от задачите на ЛДП е да организира първичния клиничен преглед на деца и юноши от рискови групи за развитие на туберкулоза (ГДУ 0, IV и VI). Задължителният диагностичен минимум от изследванията, провеждани в условията на ЛДП, включва:

• запознаване с анамнезата и физикалния преглед на деца и юноши с риск от развитие на заболяването;
• индивидуална туберкулинова диагностика;
• лабораторна диагностика (кръвни и уринни изследвания);
• бактериологична диагностика: флуоресцентна микроскопия и посявка на урина, храчки или гърлен секрет за Mycobacterium tuberculosis (три пъти);
• Рентгеново и/или томографско изследване.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Амбулаторно наблюдение

Една от най-важните области на дейност на противотуберкулозните заведения е диспансерното наблюдение на пациентите. Формите и методите на диспансерната работа са се променяли през многото години на съществуване на противотуберкулозните заведения. Принципът на дългосрочно (2-4 години) наблюдение на стабилността на излекуване след завършване на комплексната терапия е бил в основата на всички съществуващи диспансерни групи (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995).

Поради намаляването на ефективността на лечението на туберкулозата, увеличаването на броя на бактериотолерите (с 3 пъти през последните 15 години), принципите на диспансерно наблюдение на контингентите от противотуберкулозните заведения бяха променени. Нормативно-правната основа за новата система за диспансерно наблюдение и регистрация на контингентите от противотуберкулозните заведения бяха Федералният закон „За предотвратяване на разпространението на туберкулозата в Руската федерация“, Постановление на правителството на Руската федерация за прилагане на този закон № 892 от 25 декември 2001 г. и заповед на Министерството на здравеопазването на Русия № 109 от 2 март 2003 г. Въз основа на тях бяха преразгледани принципите на диспансерно наблюдение на контингентите от противотуберкулозните заведения, броят на регистрираните контингенти беше намален с почти 1 милион, а вниманието на фтизиатрите беше насочено към пациенти, нуждаещи се от лечение. Следните принципи формират основата на новото диспансерно групиране:

• валидност на определяне на активността на туберкулозния процес и провеждане на диференциална диагностика;
• валидността и навременността на решението за клинично излекуване на туберкулозата;
• потвърждение на трайността на лечението при наблюдение на пациенти в контролни групи;
• провеждане на курсове за противорецидивно лечение, както е показано.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Групи за амбулаторно наблюдение и регистрация на възрастни

Съществуват няколко групи за диспансерно наблюдение (ГДН) и регистрация (ГРУ) на възрастни контингенти от противотуберкулозни заведения.

Група за диспансерно наблюдение 0 (GDN 0)

Тази група включва лица, нуждаещи се от диагностика на активността на туберкулозния процес (ГДН 0А) и диференциална диагностика (ГДН ОБ). Заболяването се диагностицира както при пациенти, които са се обърнали за първи път към противотуберкулозно заведение, така и при такива, които са били регистрирани преди това. Продължителността на диагностичния период и периодът на наблюдение в ГДН 0 трябва да бъде 2-3 седмици и не повече от 3 месеца в случай на тестова терапия.

След края на диагностичния период, ако се установи активна форма на туберкулоза, пациентът се прехвърля в ГДН I. Ако се установи нетуберкулозно заболяване или неактивна туберкулоза, пациентът се отписва от регистъра и се изпраща в поликлиника със съответните препоръки. Лицата, регистрирани в ГДН III, IV, които имат нужда от определяне на активността на съществуващите промени, не се прехвърлят в ГДН 0. Тези въпроси се решават по време на прегледа и наблюдението на такива пациенти в същата регистрационна група.

Група за диспансерно наблюдение I (GDN I)

В GDN I пациентите с активни форми на туберкулоза са включени: в подгрупа IA - с новодиагностицирано заболяване, в IB - с рецидив на туберкулоза. И двете подгрупи се разделят допълнително на 2 в зависимост от наличието на бактериално отделяне при пациента: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) и IB (MBT-). Освен това, в тази група се разграничава подгрупа IB за пациенти, които спонтанно са прекъснали лечението или не са били изследвани своевременно в края на курса на лечение (т.е. резултатът от лечението е останал неизвестен). Групата за регистриране на пациенти с туберкулоза на дихателните органи е обозначена като IA TOD, групата за регистриране на пациенти с туберкулоза с екстрапулмонални и локализации - IA TVL.

Въпросът за регистриране на новодиагностицирани пациенти с туберкулоза и заличаването им от регистъра се решава от Централната ВКК или Клиничната експертна комисия въз основа на представяне на фтизиатър или съответния специалист от противотуберкулозното заведение (туберкулозно отделение). Продължителността на наблюдението в ГДН I се определя от времето на изчезване на признаците на активна туберкулоза на дихателните органи, но не трябва да надвишава 24 месеца от датата на регистрация. След изчезване на признаците на активна туберкулоза лечението се счита за завършено и ефективно и пациентът, като клинично излекуван, се прехвърля в ГДН III за последващо наблюдение на стабилността на излекуването и обосновката за прехвърлянето му в група III.

Група за диспансерно наблюдение II (GDN II TOD, GDN II TVL)

В ГДН II се наблюдават пациенти с активни форми на туберкулоза с хроничен ход на заболяването, предимно с бактериоотделяне и деструктивни промени. Групата включва 2 подгрупи. В подгрупа IIA се наблюдават пациенти, нуждаещи се от интензивно лечение, с помощта на което е възможно постигане на клинично излекуване и прехвърляне на пациента в ГДН III. Подгрупа BP включва пациенти с напреднал процес, изискващ общо укрепване, симптоматично лечение и периодична (ако е показано) противотуберкулозна терапия. Периодите на наблюдение в ГДН II не са ограничени.

Хроничният ход на активните форми на туберкулоза е дългосрочен (повече от 2 години) вълнообразен (затихване, обостряне) ход на заболяването, при който клиничните, радиологичните и бактериологичните признаци на активността на туберкулозния процес продължават. Хроничният ход на активните форми на туберкулоза възниква поради късно откриване на заболяването, неадекватно и несистематично лечение, особености на имунното състояние на организма или наличие на съпътстващи заболявания, които усложняват протичането на туберкулозата.

Прехвърлянето на пациенти, завършили курса на лечение без деструктивни промени и бактериално отделяне от GDN I към GDN II, не е разрешено, за да се потвърди стабилността на излекуване. Това е фундаменталната разлика между GDN II на новата система за мониторинг и предишната.

Група за диспансерна регистрация III (GDU III TOD. GDU III TVL)

В ГДУ III (контролна група) се вземат предвид лица, излекувани от туберкулоза, със значителни и незначителни остатъчни промени или без такива. ГДУ III е група с висок риск от развитие на рецидив на туберкулоза. В тази група стабилността на клиничното излекуване и валидността на тази диагноза се проследяват след завършване на наблюдението в ГДУ I и II.

Периодът на наблюдение зависи от величината на остатъчните промени и утежняващите фактори, включително съпътстващи заболявания. Периодът на наблюдение за лица с големи остатъчни промени при наличие на утежняващи фактори е 3 години, с малки остатъчни промени без утежняващи фактори - 2 години, без остатъчни промени - 1 година.

През последните години се наблюдава увеличение на реактивирането на туберкулозата при пациенти с ГДУ III. Увеличението на броя на рецидивите се случва, от една страна, поради неправилна оценка на активността на процеса (излекуване) при прехвърляне в ГДУ III, а от друга страна, поради самото реактивиране на заболяването. В тази връзка е препоръчително периодът на наблюдение в ГДУ III да се увеличи до 5 години.

Група за регистрация на диспансери IV (DRG IV)

ГДУ IV включва лица в контакт с пациенти с туберкулоза. Групата е разделена на 2 подгрупи. Подгрупа IVA включва лица в битов контакт (семейство, роднини, апартамент) с пациент с активна туберкулоза с установена и неустановена бактериоотделяне. Периодът на наблюдение в тази група е ограничен до една година след края на ефективното лечение на пациента с туберкулоза, престоя във огнището или след смъртта на пациента от туберкулоза. Тези лица преминават два курса химиопрофилактика с продължителност 3 месеца през първата година след откриване на източника на инфекцията. Цялостно изследване на лицата в контакт с пациент с туберкулоза се провежда 2 пъти годишно.

Подгрупа IVB включва лица, които имат професионален и производствен контакт с хора и животни, болни от туберкулоза, както и всички лица, които имат контакт с бактериоотделители на работното си място. Продължителността на престоя в ГДУ на IVB се определя от периода на работа в условия на професионални опасности и производствен контакт плюс 1 година след прекратяването му. Комплексен контролен преглед се провежда най-малко веднъж годишно. На лицата, включени в тази ГДУ, се препоръчват общоздравни мерки (за предпочитане в санаториум или дом за възрастни хора). Химиопрофилактика на туберкулозата се провежда по показания.

Групи за диспансерно наблюдение и регистрация на деца

Това групиране е единно за малки деца, по-големи деца и юноши. Контингентите деца и юноши, подлежащи на регистрация в диспансера, са разделени на 5 основни групи.

Нулева група (0)

Нулевата група наблюдава деца и юноши, насочени за изясняване на естеството на положителната чувствителност към туберкулин и/или за провеждане на диференциално-диагностични мерки с цел потвърждаване или изключване на туберкулоза с каквато и да е локализация.

Първа група (I)

Група I включва пациенти с активни форми на туберкулоза от всякаква локализация. Групата е разделена на 2 подгрупи:

• подгрупа IA. Тя включва пациенти с широко разпространена и усложнена туберкулоза;
• подгрупа IB, включително пациенти с леки и неусложнени форми на туберкулоза.

Втора група (II)

Група II включва пациенти с активни форми на туберкулоза с всякаква локализация и хроничен ход на заболяването. Пациентите могат да бъдат наблюдавани в тази група с продължаване на лечението (включително индивидуално) и за повече от 24 месеца.

Трета група (III)

Група III включва деца и юноши с риск от рецидив на туберкулоза от всякаква локализация. Тя включва 2 подгрупи:

• подгрупа IIIA. Тя включва новодиагностицирани пациенти с остатъчни посттуберкулозни промени;
• подгрупа IIIB, която включва лица, преместени от групи I и II, както и подгрупа IIIA.

Четвърта група (IV)

Четвъртата група включва деца и юноши, които са в контакт с източници на туберкулозна инфекция. Групата е разделена на 2 подгрупи:

• подгрупа IVA. Това включва лица, които са в семеен, роднински и жилищен контакт с бактерионосители, както и в контакт с бактерионосители в детски и юношески институции; деца и юноши, живеещи на територията на туберкулозни институции:
• Подгрупа IVB. Включва лица, които са били в контакт с пациенти с активна туберкулоза без бактериално отделяне; живеещи в семейства на животновъди, работещи във ферми с висок риск от туберкулоза, както и в семейства, които отглеждат селскостопански животни с туберкулоза.

Пета група (V)

Петата група включва деца и юноши с усложнения след противотуберкулозни ваксинации. Разграничават се три подгрупи:

• подгрупа VA, която включва пациенти с генерализирани и широко разпространени лезии;
• подгрупа VB, която включва пациенти с локални и ограничени лезии;
• подгрупа VB. Тя включва лица с неактивни локални усложнения, както новооткрити, така и такива, прехвърлени от подгрупи VA и VB.

Шеста група (VI)

Шестата група включва хора с повишен риск от развитие на локална туберкулоза. Тя включва 3 подгрупи:

• подгрупа VIA, която включва юноши и юноши в ранния период на първична туберкулозна инфекция (обрат на туберкулиновите реакции):
• подгрупа VIB. Тя включва предварително инфектирани деца и юноши с хиперергична реакция към туберкулин;
• подгрупа VIB, която включва деца и юноши с повишена туберкулинова чувствителност.

Дефиниции, използвани при диспансерно наблюдение и регистриране на туберкулозната активност

Туберкулоза със съмнителна активност. Този термин се отнася до туберкулозни промени в белите дробове и други органи, чиято активност е неясна.

Активна туберкулоза. Активната туберкулоза е специфичен възпалителен процес, причинен от туберкулозни микобактерии и определян по клинични, лабораторни и радиационни (рентгенологични) признаци. Пациентите с активна туберкулоза се нуждаят от лечение, диагностика, противоепидемични, рехабилитационни и социални мерки.

Въпросът за регистрация на новооткрити туберкулозно болни и заличаването им от регистъра се решава от Централната ВКК (КЕК) въз основа на предложение на фтизиатър или съответния специалист от противотуберкулозното заведение (туберкулозно отделение). Противотуберкулозното заведение уведомява пациента за поставянето му под диспансерно наблюдение и за прекратяването на наблюдението писмено, с попълнено уведомление. Датите на уведомленията се записват в специален дневник.

Клиничното излекуване е изчезването на всички признаци на активна туберкулоза в резултат на основния курс на комплексно лечение. Критерии за ефективност на лечението на пациенти с туберкулоза:

• изчезване на клинични и лабораторни признаци на туберкулозно възпаление;
• трайно спиране на бактериалната екскреция, потвърдено чрез микроскопски и културални изследвания;
• регресия на остатъчните радиологични прояви на туберкулоза на фона на адекватна терапия през последните 2 месеца.

Полирезистентността на патогена е резистентността на Mycobacterium tuberculosis към две или повече противотуберкулозни лекарства, с изключение на едновременната резистентност към изониазид и рифампицин.

Множествената лекарствена резистентност на патогена е резистентността на Mycobacterium tuberculosis към действието както на изониазид, така и на рифампицин, независимо от наличието или отсъствието на резистентност към други противотуберкулозни лекарства.

Монорезистентността на патогена е резистентността на Mycobacterium tuberculosis към едно (кое и да е) противотуберкулозно лекарство.

Епидемично огнище (огнище на заразна болест) е местоположението на източника на инфекцията и околната територия, в рамките на която е възможно разпространението на инфекциозния агент. За лица, които са в контакт с източника на инфекцията, се считат тези, които са в контакт с бактериоточителя. Епидемично огнище се взема предвид по действителното място на пребиваване на пациента. Противотуберкулозните заведения (отделения, кабинети) също се считат за огнище на туберкулозна инфекция. На тази основа служителите на противотуберкулозните заведения се класифицират като лица, които са в контакт с бактериоточители, и се отчитат по ГДУ IVB.

Бактериоекскреторите са пациенти с активна форма на туберкулоза, при които Mycobacterium tuberculosis се открива в биологични течности и/или патологичен материал, екскретиран във външната среда. Пациентите с екстрапулмонални форми на туберкулоза се класифицират като бактериоекскретори, ако Mycobacterium tuberculosis се открива в секрета от фистулата, урината, менструалната кръв или секрета от други органи. Такива пациенти се считат за бактериологично опасни за околните. Пациенти, при които има растеж на Mycobacterium tuberculosis по време на пункция, биопсия или посявка на хирургичен материал, не се считат за бактериоекскретори.

Пациентите се регистрират като бактериоотделятели в следните случаи:

• ако има клинични и радиологични данни, показващи активността на туберкулозния процес. В този случай пациентът се регистрира, дори ако Mycobacterium tuberculosis е открит веднъж:
• при двукратно откриване на микобактерии туберкулоза чрез който и да е метод за микробиологично изследване при липса на клинични и рентгенологични признаци на активен туберкулозен процес. В този случай източникът на бактериално отделяне може да бъде ендобронхит, пробив на казеозен лимфен възел в лумена на бронха или разпад на малка лезия, която е трудно да се определи чрез радиологичен метод и др.

Еднократното откриване на Mycobacterium tuberculosis при пациенти от III държавен диспансер при липса на клинични и радиологични симптоми, потвърждаващи реактивирането на туберкулозата, изисква използването на задълбочени клинични, лъчеви, лабораторни и инструментални методи за изследване в болнична обстановка, за да се установи източникът на бактериално отделяне и наличието или отсъствието на рецидив на туберкулоза.

На всеки пациент с туберкулоза храчките (бронхиални промивки) и други патологични секрети трябва да бъдат щателно изследвани поне 3 пъти чрез бактериоскопия и посявка преди започване на лечението. Контролни микробиологични и радиологични изследвания се извършват в рамките на един месец от началото на лечението и се повтарят веднъж на всеки 2-3 месеца до края на наблюдението в Държавна дентална клиника I.

Прекратяване на бактериалното отделяне (абацилация) - изчезването на туберкулозни микобактерии от биологични течности, отделяни във външната среда, и патологично отделяне от органите на пациента, потвърдено от две отрицателни последователни (бактериоскопски и културални) изследвания с интервали от 2-3 месеца след първия отрицателен анализ.

В случай на деструктивна туберкулоза в запълнени или санирани кухини (включително след торакопластика и кавернотомия), пациентите се отстраняват от епидемиологичните записи 1 година след изчезването на бактериалното отделяне.

Въпросът за регистриране на пациенти като бактериоотделители и премахването им от този регистър се решава от Централния ВКК (КЕК) по представяне на лекуващия лекар с изпращане на съответно уведомление до центъра на Роспотребнадзор.

Остатъчни посттуберкулозни промени - плътни калцифицирани огнища и огнища с различни размери, фиброзно-белези и циротични промени (включително с остатъчни санирани кухини), плеврални слоеве, следоперативни промени в белите дробове, плеврата и други органи и тъкани, функционални отклонения, установени след установяване на клинично излекуване.

Незначителни остатъчни промени - единични (до 3 см), малки (до 1 см), плътни и калцифицирани огнища, ограничена фиброза (в рамките на 2 сегмента). Значителни остатъчни промени - всички останали остатъчни промени.

Деструктивната туберкулоза е активна форма на туберкулозен процес с наличие на тъканен разпад, определян с помощта на лъчеви методи на изследване. Основният метод за идентифициране на деструктивни промени в органите и тъканите се счита за лъчево изследване (рентгеново изследване: обзорни рентгенограми в директна и странична проекция, различни видове томография и др.). Освен това, при туберкулоза на пикочно-половите органи, голямо значение има ултразвуковото изследване (УЗ). Затварянето (заздравяването) на кариесната кухина е нейното изчезване, потвърдено чрез томографски и други методи на лъчева диагностика.

Прогресията е появата на нови признаци на активен туберкулозен процес след период на подобрение или увеличаване на съществуващите признаци на заболяването, когато се наблюдават в ГДН I и II преди да се установи диагноза клинично излекуване. В случай на обостряне и прогресия на туберкулозата, пациентите се наблюдават в същите диспансерни регистрационни групи, в които са били (ГДН I, II). Появата на обостряне или прогресия показва неуспешно лечение и изисква неговата корекция.

Рецидивът е появата на признаци на активна туберкулоза при лица, които преди това са страдали от това заболяване и са били излекувани от него по време на наблюдение в GDU III или са били отстранени от регистъра поради възстановяване. Тези пациенти не се считат за новодиагностицирани пациенти с туберкулоза. Реактивирането на туберкулозата, което се случва при лица, които са се възстановили спонтанно и не са били регистрирани преди това в противотуберкулозни диспансери, се счита за нов случай на заболяването.

Основният курс на лечение на пациенти с туберкулоза е комплекс от лечебни мерки, включващи интензивни и поддържащи фази и насочени към постигане на клинично излекуване на активния туберкулозен процес. Основният метод на лечение е комбинирана лекарствена терапия с противотуберкулозни лекарства: едновременно приложение на няколко противотуберкулозни лекарства на пациента съгласно одобрени стандартни схеми и индивидуална корекция. При наличие на индикации трябва да се използват хирургични методи на лечение.

Утежняващите фактори са фактори, които допринасят за намаляване на резистентността към туберкулозна инфекция, влошаване на туберкулозния процес и забавяне на възстановяването. Утежняващите фактори включват:

• медицински фактори: нетуберкулозни заболявания, патологични състояния, лоши навици;
• социални фактори: стрес, доходи под екзистенц-минимума, лоши жилищни условия, увеличено работно натоварване;
• професионални фактори: постоянен контакт с източници на туберкулозна инфекция.

Утежняващите фактори се вземат предвид при наблюдение на пациенти в регистрационни групи, при избора на формата на организация на лечението и при провеждане на превантивни мерки:

Формулиране на диагнози. При регистриране на пациент с активна туберкулоза (GDN I), диагнозата се формулира, както следва: посочва се заболяването (туберкулоза), посочва се клиничната форма, локализацията, фазата и наличието на бактериално отделяне. Например:

• туберкулоза, инфилтративна, на горния лоб на десния бял дроб (S1, S2) във фаза на разпад и дисеминация, MBT+;
• туберкулозен спондилит на гръдния отдел на гръбначния стълб с разрушаване на телата на прешлените TVIII-IX, MBT-;
• туберкулоза на десния бъбрек, кавернозна, MBT+.

При прехвърляне на пациент в GDN II (пациенти с хронична туберкулоза) се посочва клиничната форма на туберкулоза, която се наблюдава към момента на прехвърляне. Например, ако при регистрацията е имало инфилтративна форма на туберкулоза и при неблагоприятен ход на заболяването се е развила фиброзно-кавернозна туберкулоза на белите дробове (или е останал голям туберкулом със или без разпад), в медицинския протокол за прехвърляне трябва да се посочи фиброзно-кавернозната форма на туберкулоза на белите дробове (или туберкулом).

При прехвърляне на пациент в контролната група (GDU III), диагнозата се формулира, както следва: „клинично излекуване на една или друга форма на туберкулоза (посочва се най-тежката диагноза през периода на заболяването) с наличие на (големи, малки) остатъчни посттуберкулозни промени под формата на (посочват се естеството и разпространението на промените)“. Например:

• клинично излекуване на дисеминирана белодробна туберкулоза с наличие на големи остатъчни посттуберкулозни промени под формата на множество плътни малки огнища и широко разпространена фиброза в горните лобове на белите дробове;
• клинично излекуване на белодробен туберкулом с наличие на големи остатъчни промени под формата на състояние след икономична резекция на горния лоб (S1, S2) на десния бял дроб.

За пациенти с екстрапулмонални форми на туберкулоза диагнозите се формулират по същия принцип. Например:

• клинично излекуване на туберкулозен коксит отдясно с частично нарушение на ставната функция;
• Клинично излекуване на кавернозна туберкулоза на десния бъбрек.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]