Настоящи и нови възможности за лечение на пациенти с COVID-19

Пандемичното разпространение на инфекцията COVID-19 оказа сериозно влияние върху световната система на здравеопазване. Много експерти бяха принудени да преустановят някои от текущите си изследвания в полза на разработването и тестването на нови лекарства за лечение на пациенти с коронавирус. Основната задача на учените се превърна в избор на съществуващи и създаване на нови ефективни лекарства, едновременно със създаването на ясна доказателствена база за техния положителен ефект.

Имаме възможност да разгледаме най-актуалните лекарства, използвани за COVID-19 днес.

Ремдесивир

Широкоспектърен антивирусен агент, който инхибира РНК-зависимата РНК полимераза, е включен в протокола за лечение на COVID-19 в Съединените щати, Обединеното кралство и няколко европейски страни.

Европейски и английски специалисти са разрешили лекарството да се използва при деца на 12 и повече години, с тегло над 40 кг, както и при възрастни с пневмония и необходимост от кислородна терапия. В Съединените щати изискванията за предписване на Remdesivir са едни и същи, включително спешна помощ за педиатрични пациенти.

Въпреки това, СЗО не одобрява употребата на Remdesivir при хоспитализирани пациенти като допълнителен компонент на стандартния терапевтичен режим, независимо от тежестта на патологията. Това се дължи на липсата на ефект на лекарството върху намаляването на смъртността от COVID-19 или върху ранното изчезване на симптомите на заболяването, в сравнение със стандартната терапия. [ 1 ]

Становището на представителите на Националните здравни институти на Съединените щати е следното:

• Ремдесивир е показан за самостоятелна употреба (при пациенти с минимална нужда от кислородна терапия) или в комбинация с дексаметазон (при пациенти, нуждаещи се от допълнителна оксигенация).
• Употребата на Ремдесивир в комбинация с Дексаметазон се препоръчва при пациенти, които се нуждаят от кислородна терапия с висок поток или неинвазивна механична вентилация. Ако има индикации за инвазивна механична вентилация или екстракорпорална мембранна кислородна терапия, лекарството не трябва да се предписва.
• Ремдесивир може да се предписва на пациенти, които не се нуждаят от кислородна терапия, но са склонни към прогресия на патологията.
• Препоръчва се употребата на Ремдесивир в продължение на 5 дни (или до изписване от болницата, ако то настъпи по-рано). Допуска се удължаване на курса на лечение до 10 дни (при липса на значително клинично подобрение).
• Лекарството не трябва да се използва рутинно за стационарно лечение на пациенти, които не се нуждаят от оксигенация, със стойности на кислородна сатурация по-високи от 94%.

Поради противоречиви препоръки, преди употреба на това лекарство трябва да се консултирате с регионално специфичните насоки за лечение на COVID-19.

Имдевимаб/Казиривимаб (REGN-COV2)

Интравенозното лекарство, смес от човешки имуноглобулин G-1 антитела, активни срещу патогена COVID-19, е в процес на допълнителни изследвания. В американските клиники обаче лекарството е одобрено като спешно лечение за лека до умерена коронавирусна инфекция при възрастни и деца. Обединеното кралство и европейските страни все още не са одобрили REGN-COV2, но Европейската фармацевтична агенция продължава да изучава материала в рамките на клиничните изпитвания.

Междинни проучвания показват, че Имдевимаб/Казиривимаб намалява вирусното натоварване от изходното ниво до 7-ия ден, предимно при пациенти с незрял имунен отговор или с високо изходно вирусно натоварване. [ 2 ]

Лекарството е доказано неефективно, когато се използва при хоспитализирани пациенти или при пациенти, нуждаещи се от оксигенация. Възможността за предписване на лекарството в случаи, когато не е необходима оксигенация или при пациенти, които се нуждаят от кислородна терапия с нисък поток, се проучва.

Доказано е, че лекарството успешно неутрализира циркулиращите типове B.1.1.7 и B.1.351 на SARS-CoV-2.

Публикувани са данни за положителната употреба на неутрализиращи моноклонални антитела за предотвратяване на заболяването при хора, които са имали домашен контакт с пациенти с COVID-19: според проучването, пасивната ваксинация с REGN-COV2 е предотвратила симптоматична патология в 100% от случаите и е намалила наполовина общите нива на симптоматична и асимптоматична инфекция.

Преди да предпишете лекарство, е задължително да се запознаете със спецификата на местния протокол за лечение.

Бамланивимаб

Друг представител на интравенозните неутрализиращи моноклонални антитела, Бамланивимаб (LY-CoV555), е в етап на изследване. Американски експерти вече одобриха спешната употреба на лекарството в терапевтични режими за лек и умерен COVID-19 при деца и възрастни. Други страни все още не са получили одобрение. [ 3 ]

Според препоръките на американски специалисти, употребата на Бамланивимаб може да бъде показана при пациенти с повишен риск от влошаване на патологията. Противопоказанията включват тежко протичане на COVID-19, късен стадий на заболяването, както и ежедневна амбулаторна практика.

Според последните данни, Бамланивимаб в комбинация с Етесевимаб намалява вирусното натоварване на 11-ия ден (монотерапията не е показала такъв ефект). Не е установена неутрализация на циркулиращите патологии от типа B.1.1.7 и B.1.351.

Според резултатите от проучването BLAZE-2, лекарството намалява вероятността от инфекция в дома (дом за възрастни хора) с 80%. [ 4 ]

Лекарството преминава през друг етап на изследване, така че не може да се препоръча за широко приложение: необходимо е да се съсредоточим върху локалните протоколи за лечение.

Реконвалесцентна плазма

Кръвният серум от хора, преболедували COVID-19, е биоматериал, който съдържа готови антитела. Това лекарство е разрешено да се използва като спешна помощ за пациенти в стационарни отделения на американски клиники. Други страни продължават да изучават лекарството, считайки информацията за него за недостатъчна.

Според последните данни, реконвалесцентната плазма намалява смъртността на хоспитализираните пациенти с COVID с 9% (ако е предписана в рамките на три дни след поставяне на диагнозата) или с 12% (ако е предписана на 4-ия ден или по-късно). Има информация за повишаване на вирусния клирънс и повишаване на процента на клинично подобрение в резултат на използването на реконвалесцентна плазма. Доказан е положителният ефект от ранното приложение на лекарството върху намаляването на прогресията на патологията и инхибирането на трансформацията ѝ в тежка форма. [ 5 ]

В момента се провеждат допълнителни проучвания за оценка на безопасността и ефикасността на реконвалесцентния серум. [ 6 ]

Барицитиниб

Инхибиторът на Янус киназата, барицитиниб, предотвратява нарушаването на регулацията на производството на възпалителни цитокини. В Съединените щати лекарството се използва като спешно лечение в комбинация с Ремдесивир, в случаи на предполагаем или потвърден COVID-19 при пациенти (деца на възраст над две години и възрастни), които се нуждаят от допълнителна оксигенация, инвазивна механична вентилация или екстракорпорална мембранна кислородна терапия.

Барицитиниб се използва в комбинация с ремдесивир, когато кортикостероиди не могат да се прилагат на хоспитализирани неинтубирани пациенти, които се нуждаят от кислородна терапия. Монотерапията с лекарството понастоящем не е одобрена. [ 7 ]

Местните протоколи за лечение може да варират в различните региони и държави, така че, моля, прегледайте ги подробно, преди да започнете терапия. [ 8 ]

Лекарства, инхибиращи интерлевкин-6

Инхибиторите на интерлевкин-6 се свързват с рецепторите и инхибират предаването на импулси. Интерлевкин-6 е провъзпалителен цитокин. При синдром на освобождаване на цитокини, индуциран от COVID-19, на пациентите се препоръчва да преминат през пробно приложение на тези лекарства - по-специално Силтуксимаб, Тоцилизумаб. Такива лекарства са получили одобрение в редица страни, но са в списъка с лекарства, които не се прилагат по предназначение.

Британските експерти препоръчват предписването на такива лекарства на възрастни пациенти, които са в критично състояние в интензивно отделение с тежка пневмония и се нуждаят от дихателна подкрепа. Тази препоръка се основава на доказана информация за 24% намаление на смъртността при употребата на тези IL-6 инхибитори в рамките на 24 часа от момента на приемане на пациента в интензивно отделение. Установено е и значително намаляване на периода на стационарно интензивно лечение: такъв ефект се допълва успешно от употребата на глюкокортикостероиди. [ 9 ]

Единична доза Тоцилизумаб в комбинация с Дексаметазон може да се приложи на лица, нуждаещи се от механична вентилация или кислородна терапия с висок поток поради влошаване на дихателната недостатъчност. [ 10 ], [ 11 ]

Ползи от инхибиторите на IL-6:

• намаляване на риска от механична вентилация при хоспитализирани пациенти;
• намаляване на смъртността без увеличаване на риска от вторична инфекция (в сравнение със стандартната терапия).

Не се препоръчва прилагането на IL-6 инхибитори на пациенти, които не се нуждаят от преместване в отделението за интензивно лечение.

Инхибиторите на интерлевкин-6 не са включени във всички протоколи за лечение на COVID-19, така че трябва да се обмислят локално одобрени схеми.

Ивермектин

Широкоспектърният антипаразитен медикамент Ивермектин е доказал ефикасност срещу коронавирусна инфекция, използвайки in vitro технология. В момента обаче лекарството се подлага на допълнителни тестове.

Редица проучвания, които все още не са оценени от експерти, разкриват противоречиви факти:

• Според някои данни, приемът на Ивермектин няма клинично положителен ефект, а в някои случаи дори влошава протичането на патологията;
• Според други данни, на фона на Ивермектин, симптоматичният период и продължителността на елиминиране на патогена от организма са значително намалени, възпалителните маркери и смъртността са намалени.

За да се получат ясни и надеждни резултати, в момента се провеждат по-мощни и обширни клинични изпитвания, чийто напредък ще бъде оповестен публично в близко бъдеще. [ 12 ]

Анакинра

Инжекционно (IV, SC) лекарство, което инхибира интерлевкин-1, Anakinra, се предписва на пациенти в тестова версия за лечение на синдром на освобождаване на цитокини, индуциран от COVID-19. Лекарството е получило одобрение в много страни, но в момента няма пълна доказателствена база за ефикасността, безопасността и икономическата целесъобразност на лечението на пациенти с усложнение под формата на вторична хемофагоцитна лимфохистиоцитоза с това лекарство.

Редица проучвания са установили по-висок процент на преживяемост при пациенти с остър респираторен дистрес синдром и тежко възпаление: на тях е прилаган Анакинра в по-високи дози на неинвазивна механична вентилация и стандартно лечение с хидроксихлорохин, лопинавир/ритонавир. Има данни за намалена нужда от инвазивна механична вентилация и намаляване на смъртността при пациенти с тежък COVID-19 с употребата на Анакинра.

Лекарството може да бъде полезно при синдром на освобождаване на цитокини, ако се приложи възможно най-рано. При леки до умерени случаи на коронавирусна инфекция употребата на Anakinra не е препоръчителна.

Имуноглобулин за интравенозно приложение

Това е кръвен биопродукт, произведен от плазмата на здрави хора. Имуноглобулинът действа като имуномодулатор, потискайки свръхактивния имунен отговор. Продуктът е получил одобрение в много страни, въпреки че доказателствената му база се счита за донякъде ограничена (предимно поради липса на време). [ 13 ]

Ретроспективен анализ показа, че допълнителната употреба на интравенозен имуноглобулин през първите 2 дни след хоспитализацията помага за намаляване на нуждата от механична вентилация и съкращаване на периода на лечение. [ 14 ]

Поради липсата на достатъчно доказателства, имуноглобулинът все още не може да се счита за препоръчително лечение: решението за употребата му трябва да бъде в съответствие с приетия локален терапевтичен протокол. [ 15 ]

Стволови клетки

Изследването на имуномодулиращата активност на мезенхимните стволови клетки започна активно. Учените смятат, че те са способни да намалят степента на увреждане на дихателната система и да потиснат процеса на клетъчно-медиирано имунно възпаление. [ 16 ]

В момента мезенхимните стволови клетки от възрастни донори се изучават като терапевтичен биопрепарат за умерен до тежък остър дистрес синдром при пациенти, нуждаещи се от механична вентилация. [ 17 ]

Интерферони

Експертите обсъждат възможността за използване на интерферони с антивирусни свойства. Докато не се натрупа пълна доказателствена база, не се препоръчва употребата на интерферони при пациенти с тежки и критични форми на COVID-19. [ 18 ]

Към момента са известни следните точки:

• Интерферон β-1a не е показал особена ефикасност.
• Доказано е, че инхалаторният интерферон β-1a увеличава шансовете за клинична оптимизация и ускорява възстановяването.
• Пегинтерферон λ показва намаление на вирусното натоварване и увеличение на честотата на отрицателните назофарингеални тампони на 7-ия ден при пациенти с лек до умерен COVID-19.

Преди употреба на интерферони е важно да се получи консултация в съответствие с протокола за лечение на съответния регион.

Витамини

Някои експерти посочват целесъобразността на предписването на добавки с витамин D. Въпреки че доказателствената база за това лекарство е изключително ограничена, мета-анализите показват, че подобни добавки имат потенциал да намалят тежестта на заболяването. По-високите дози ергокалциферол значително намаляват честотата на приема в интензивно отделение и спомагат за оптимизиране на изхода на заболяването. [ 19 ]

Добавките с витамин С обикновено имат положителен ефект върху протичането на вирусните патологии. Въпреки това, няма достатъчно доказателства за ефективността на аскорбиновата киселина при тежки и критични форми на COVID-19. [ 20 ]

Пилотно рандомизирано проучване установи, че интравенозното инжектиране на високи дози аскорбинова киселина потенциално подобрява оксигенацията и намалява смъртността при критично болни пациенти. Това проучване обаче се счита за нискокачествено.[ 21 ],[ 22 ]

Няма достатъчно доказателства за ефикасност на лекарства като Лопинавир/Ритонавир (перорални протеазни инхибитори) и Хидроксихлорохин/Хлорохин (антиревматични, противовъзпалителни и имуномодулиращи лекарства). [ 23 ] СЗО не може да препоръча употребата на лекарства с ниски или умерени доказателства за ефикасност и безопасност.