Разстройство на слюнчената секреция: причини, симптоми, диагноза, лечение

Чувство за сухота в устата - ксеростомия, хипосаливация (тези термини се използват по-често за обозначаване на състояния на намалена секреция без ясно изразени клинични прояви, открити експериментално) - или излишна слюнка (сиалорея, хиперсаливация) - е възможно както при неврогенно нарушение на секрецията (органична или психогенна природа), така и при различни соматични заболявания. Хипо- и хиперсаливацията могат да бъдат постоянни или пароксизмални; тежестта на нарушението, както и степента на слюноотделяне, обикновено зависят от функционалните състояния на мозъка в цикъла сън-бодърстване. Обемът на секрецията по време на сън е значително по-малък, намалява и при насочено внимание. При хранене производството на слюнка се увеличава в резултат на условни и безусловни рефлекси. Безусловните рефлекси възникват от обонятелните, вкусовите и тактилните рецептори. Обикновено се произвеждат 0,5-2 литра слюнка на ден.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Кратка физиология на слюноотделянето и патогенеза на неговите нарушения

Участието на симпатиковата и парасимпатиковата инервация в регулирането на слюноотделянето не е еднакво, водещата роля принадлежи на парасимпатиковите механизми. Сегментната парасимпатикова инервация е представена в мозъчния ствол от секреторни слюнчени ядра (n.salivate rius sup. et inf.). От мозъчния ствол парасимпатиковите влакна тръгват като част от VII и IX глософарингеални нерви, синаптично прекъснати съответно в подчелюстния и ушния ганглий. Подчелюстните и подезичните слюнчени жлези получават постганглионни влакна от подчелюстния ганглий, а паротидните жлези - от ушния ганглий. Симпатиковите постганглионни влакна тръгват от горния шиен ганглий и завършват в съдовете и секреторните клетки само на подчелюстните слюнчени жлези.

Симпатиковата и парасимпатиковата инервация на слюнчените жлези нямат реципрочни връзки, т.е. периферната симпатикова активация не предизвиква периферно потискане на секрецията. Всяко потискане на секрецията, например по време на стрес, се медиира от централни инхибиторни ефекти чрез намаляване на активирането на еферентните пътища. Аферентните влакна са част от нервите, инервиращи дъвкателните мускули и вкусовите влакна. Обикновено рефлекторната секреция на слюнка се осъществява с преобладаване на парасимпатиковите импулси, което причинява повишена секреция на слюнка и вазодилатация като част от секреторния процес. Медиатори в окончанията на парасимпатиковите нерви са ацетилхолин, вазоактивен чревен полипептид (ВИП) и субстанция Р. Ефектът на симпатиковата активация се осъществява от медиатора норепинефрин, като същевременно няма мобилизация на течност, но протеиновият състав на слюнката се променя чрез увеличаване на екзоцитозата от определени клетки. Симпатиковите влакна завършват главно в онези клетки, които получават парасимпатикова инервация, което осигурява синергичен ефект. Въпреки че някои симпатикови влакна регулират съдовия тонус, това до голяма степен зависи от независим централен контрол и не участва пряко в рефлекторните секреторни механизми.

Рефлекторната активност на слюнчените жлези може да се промени, когато някоя част от рефлекса (неговата аферентна, централна или еферентна част) е нарушена, както и когато ефекторният орган е увреден.

Недостатъчната аферентация от дъвкателните мускули обяснява ксеростомията в напреднала възраст и тази, която се появява при продължителна щадяща диета. В тежки случаи е възможна атрофия на слюнчените жлези.

Рефлекторното слюноотделяне е под сложния контрол на висшите мозъчни региони, чието влияние се реализира, по-специално, в промени в секрецията на слюнка в зависимост от функционалното състояние на мозъка в цикъла сън-бодърстване. Примери за супрасегментни влияния върху функцията на слюнката могат да бъдат също психогенна хипо- и хиперсаливация, едностранно потискане на секрецията при хемисферични тумори, централното действие на хипотензивни лекарства, анорексигенни средства.

Увреждането на еферентните вегетативни пътища обяснява ксеростомията при синдрома на прогресивна автономна недостатъчност; по подобен начин сухотата в устата се причинява от фармакологична денервация с антихолинергици. Увреждането на ефекторния орган, т.е. слюнчените жлези, причинява сухота в устата при синдрома на Сьогрен и пост-лъчева ксеростомия. Сухотата в устата при захарен диабет е свързана с намаляване на секрецията на течната част на слюнката поради плазмена хиперосмоларност, както и във връзка с полиурия.

Лигавенето е възможно не само при повишена секреция на слюнка, но и когато нормалният ѝ отток е нарушен. Така, дискоординацията на оралните мускули причинява лигавене при деца с церебрална парализа; субклиничните нарушения на преглъщането, дължащи се на повишен тонус на аксиалните мускули, могат да доведат до сиалорея при паркинсонизъм (при това заболяване обаче е възможен друг механизъм - активиране на централните холинергични механизми); при пациенти с булеварден синдром лигавенето се причинява от нарушаване на рефлекторния акт на преглъщане.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Слюноотделяне

Лигавенето може да се появи както при повишена, така и при нормална секреция на слюнчените жлези; в този случай, в зависимост от преобладаващото активиране на парасимпатиковите или симпатиковите механизми, се наблюдава секреция съответно на течна или гъста слюнка. Могат да се разграничат следните най-известни форми на слюноотделяне.

Психогенна хиперсаливация

Рядко се наблюдава. Проявява се без видима причина, без признаци на органично увреждане на нервната система. Слюноотделянето понякога е драматично; пациентът е принуден да носи буркан за събиране на слюнка. Психоанамнезата, демонстративните характеристики в представянето на симптома, комбинацията му с други функционално-неврологични прояви или стигми са важни.

Лекарствено-индуцирана хиперсаливация

Повечето лекарства, които повлияват слюноотделянето, причиняват лека или умерена ксеротомия. В същото време употребата на някои лекарства може да бъде съпроводена със страничен ефект под формата на слюноотделяне. Подобен ефект е описан и при литий, нитразепам - антиконвулсант, използван за лечение на различни форми на епилепсия. В последния случай слюноотделянето се развива в резултат на нарушение на рефлекторната функция на преглъщане. Спирането или намаляването на дозата на лекарството обикновено елиминира хиперсаливацията на лекарството.

[ 13 ], [ 14 ]

Хиперсаливация при паркинсонизъм

Най-често срещаната форма на хиперсаливация, често комбинирана с други вегетативни нарушения, характерни за паркинсонизма (себорея, лакримация), може да бъде една от ранните прояви на заболяването. Сиалореята при паркинсонизъм е най-силно изразена през нощта и в легнало положение. Като правило, приемът на антипаркинсонови лекарства (особено антихолинергични) намалява слюноотделянето.

Слюноотделяне при булбарен и псевдобулбарен синдром

При булбарен и псевдобулбарен синдром с различна етиология (тумори, сирингобулбия, полиомиелит, съдова патология, дегенеративни заболявания) може да се наблюдава слюноотделяне, чиято степен зависи от тежестта на булбарните нарушения. Слюноотделянето може да бъде обилно (до 600-900 мл/ден); слюнката е гъста. Пациентите са принудени да държат кърпичка или кърпа до устата си. Повечето автори обясняват сиалореята с нарушение на рефлекторния акт на преглъщане, в резултат на което се натрупва слюнка в устната кухина, въпреки че е възможно и дразнене на булбарния слюноотделящ център.

Слюноотделяне при пациенти с церебрална парализа

Свързано с дискоординация на оралните мускули и затруднено преглъщане на слюнка, то често значително усложнява живота на пациентите.

Хиперсаливация при соматична патология

Повишена секреция на слюнка се наблюдава при улцерозен стоматит, хелминтна инвазия и токсикоза на бременността.

Ксеростомия или сухота в устата

Ксеростомия при синдром на Sjögren

Силно изразената постоянна сухота в устата е една от основните прояви на синдрома на Сьогрен („сух синдром“). Заболяването се отнася до системни автоимунни заболявания, наблюдавани по-често при жени над 40 години. Паротидните слюнчени жлези периодично се подуват. В този случай ксеростомията се комбинира с ксерофталмия, сухота на лигавицата на носа, стомаха и други лигавици, ставен синдром, промени в реактивността.

Лекарствено индуцирана ксеростомия

Приемът на лекарства е най-честата причина за хипофункция на слюнчените жлези. Повече от 400 лекарства (анорексици, антихолинергици, антидепресанти, успокоителни и хипнотици, антихистамини, хипотензивни, диуретици и др.) могат да причинят този ефект. Обикновено се наблюдава лека или умерена сухота в устата - в зависимост от дозата, продължителността и начина на прием на лекарството. Хипофункцията на слюнчените жлези е обратима.

Пострадиационна ксеростомия

Наблюдава се след облъчване на слюнчените жлези по време на лъчетерапия при тумори на главата.

Психогенна ксеростомия

Преходно усещане за сухота в устата при тревога или в стресови ситуации. Обикновено се наблюдава при тревожни, емоционално нестабилни хора.

Сухота в устата е описана и при депресивни състояния (сухотата обаче не е свързана с прием на лекарства).

Ксеростомия при остра преходна тотална дизавтономия

През 1970 г. за първи път е описано селективно увреждане на вегетативните (симпатикови и парасимпатикови) влакна с инфекциозно-алергичен характер с последващо възстановяване. Парасимпатиковата дисфункция, освен ксеростомия, се проявява с намалена секреция на сълзи, липса на зеничен отговор на светлина, намалена активност на стомашно-чревния тракт, детрузора на пикочния мехур, което води до недостатъчно изпразване и др. Симпатиковата дисфункция се проявява с недостатъчно разширяване на зениците на тъмно, ортостатична хипотония с припадъци, фиксирана сърдечна честота, липса на изпотяване и др.

Ксеростомия при глосодиния

Нарушения на слюноотделянето се наблюдават при 80% от пациентите с глосодиния; най-често тези нарушения са представени от хипосаливация, която може да е първата проява на заболяването (преди развитието на алгични явления). Сухотата в устата най-често се появява през нощта.

Ксеростомия при вродена липса на слюнчени жлези

Вродената липса на слюнчени жлези е рядка патология, която понякога се комбинира с намаляване на производството на сълзи.

Ксеростомия поради ограничено дъвчене

Недостатъчно слюноотделяне и усещане за сухота в устата може да се развият при хора, които са на диета и се хранят само с пасирана и течна храна, например след лицево-челюстна хирургия, при възрастни хора. При продължително спазване на такава диета е възможна атрофия на слюнчените жлези.

Ксеростомия при захарен диабет

Сухота в устата може да е една от първите прояви на заболяването; жажда, повишен апетит, полиурия и други прояви на диабет се появяват едновременно.

Ксеростомия при стомашно-чревни заболявания

Хипосаливация може да се наблюдава при хроничен гастрит и хепатохолецистит.

Хипосаливация при някои фокални мозъчни лезии

Слюнчената секреция при хемисферични тумори и мозъчни абсцеси намалява от страната на лезията, докато при субтенториални тумори се наблюдава двустранно потискане на секрецията, по-изразено от страната на тумора. Най-изразено потискане на секрецията се наблюдава при пациенти в тежко състояние, очевидно поради ефекта на тумора върху мозъчния ствол. Пълното потискане на секрецията е изключително неблагоприятен прогностичен признак. Трябва обаче да се помни, че експериментално установеното намаление на слюнчената секреция в клиничната картина заема много скромно място на фона на груби неврологични дефекти.

Лечение на нарушения на слюноотделянето

Изборът на терапия за хиперсаливация и нейният ефект до голяма степен зависят от формата на хиперсаливация.

Лекарствено-индуцираната хиперсаливация обикновено изисква само прекратяване на приема или намаляване на дозата на лекарството.

При психогенна хиперсаливация се използват фармакологични средства (транквиланти, антидепресанти - амитриптилинът е за предпочитане, тъй като има антихолинергична активност), различни форми на психотерапия; по-специално е описано подобрение с хипнотерапия.

Слюноотделянето при паркинсонизъм обикновено намалява значително при антипаркинсонова терапия (особено при използване на антихолинергици в дози, типични за това заболяване), но понякога е трудно за лечение.

Създадени са специални програми за обучение на деца за коригиране на слюноотделянето при деца с церебрална парализа. В тежки случаи е показано хирургично лечение. Различните хирургични методи на лечение включват отстраняване на слюнчените жлези, точкова пункция на каналите, тяхната транспозиция и различни процедури за денервация на слюнчените жлези.

Лечението на ксеростомия може да бъде насочено към:

1. за отстраняване на причината за хипофункцията на слюнчените жлези (лечение на основното заболяване при синдром на Сьогрен; намаляване на дозата, промяна в режима на прием на лекарства или тяхното спиране; инсулинова терапия при захарен диабет; разширяване на диетата, упражнения, включващи дъвкателните мускули при деаферентационна ксеростомия);
2. за стимулиране на функцията на слюнчените жлези: пилокарпин (капсули от 5 mg веднъж дневно сублингвално: при тази дозировка няма забележим ефект върху кръвното налягане и сърдечната честота); никотинова киселина (0,05-0,1 g 3 пъти дневно), витамин А (50 000-100 000 IU/ден), калиев йодид (0,5-1 g 3 пъти дневно като смес);
3. за промяна на консистенцията на слюнката: бромхексин (1 таблетка 3-4 пъти дневно).

Като заместителна терапия се използват: различни състави от изкуствена слюнка, когато други форми на лечение са неефективни (главно при синдром на Сьогрен, тежки форми на пострадиационна ксеростомия).