Травма на гръдния кош

Най-честите причини за наранявания на гръдния кош в мирно време се считат за автомобилни катастрофи, падания от височина, травми от тъп предмет и проникващи рани в гръдния кош. Във военно време в структурата на нараняванията на гръдния кош преобладават огнестрелните рани, които са с проникващ характер.

Затворената травма на гръдния кош в бойни условия е представена от минно-експлозивни рани, които като правило имат комбиниран характер на увреждане.

Код по МКБ-10

• S20 Повърхностно нараняване на гръдния кош
• S21 Отворена рана на гръдния кош
• S22 Фрактура на ребро(а), гръдна кост и гръдния отдел на гръбначния стълб
• S23 Дислокация, разтежение и травма на ставите и капсулно-лигаментния апарат на гръдния кош
• S24 Травма на нервите и гръбначния мозък в гръдната област
• S25 Травма на кръвоносните съдове в гръдната област
• S26 Травма на сърцето
• S27 Травма на други и неуточнени гръдни органи
• S28 Смачкане на гръдния кош и травматична ампутация на част от гръдния кош
• S29 Други и неуточнени травми на гръдния кош

Епидемиология на гръдната травма

Според Научноизследователския институт за спешна помощ „Н. В. Склифосовски“, гръдните травми представляват всеки трети случай на всички наранявания. В мирни условия тежките гръдни травми, наред с травмите на черепа, са водещите причини за смърт сред пострадалите. Това са предимно хора в трудоспособна възраст, под 40-годишна възраст. Гръдните травми се считат за причина за всеки четвърти смъртен случай.

Според данни от местни бюра за съдебномедицинска експертиза (анализът се основава на експертни мнения и доклади от съдебномедицинска експертиза на трупове), затворената травма на гръдния кош е на второ място сред нараняванията на други анатомични и физиологични области като непосредствена причина за смърт.

Познаването на етиологията и патофизиологията на травмите на гръдните органи и протоколите за оказване на грижи е необходимо за оптимално и навременно предоставяне на грижи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Класификация на гръдните травми

Затворени наранявания

Без увреждане на вътрешните органи

• Няма увреждане на костите
• С увреждане на костите (без парадоксални или с парадоксални движения на гръдния кош)

С увреждане на вътрешните органи

• Няма увреждане на костите
• С увреждане на костите (без парадоксални или с парадоксални движения на гръдния кош)

Травми

• Непроникващи рани (слепи и проникващи)
  • без да се увреждат костите,
  • с увреждане на костите
• Проникващи рани (през и навътре, слепи)
  • С нараняване на плеврата и белия дроб (без хемоторакс, с малък, среден и голям хемоторакс)
    • без открит пневмоторакс,
    • с открит пневмоторакс,
    • с клапен пневмоторакс
  • С травма на предния медиастинум
    • без увреждане на органите,
    • с увреждане на сърцето,
    • с увреждане на големи съдове
  • С нараняване на задния медиастинум
    • без увреждане на органите,
    • с увреждане на трахеята,
    • с увреждане на хранопровода,
    • с увреждане на аортата,
    • с увреждане на медиастиналните органи в различни комбинации

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Влиянието на механизмите на нараняване

Механизмът на гръдната травма е от голямо значение, тъй като затворените и проникващите рани имат различни патофизиологични и анатомични характеристики. Повечето тъпи травми не изискват активно хирургично лечение, а по-скоро консервативно лечение (кислородна терапия и/или спомагателна неинвазивна механична вентилация, плеврален дренаж).

Диагнозата „затворена травма на гръдния кош“ може да бъде трудна, изискваща допълнителни изследвания (КТ на гръдния кош). В случай на открита травма на гръдния кош е необходима спешна помощ, като допълнителни диагностични изследвания се извършват по строги показания.

Диагностика на наранявания на гръдния кош

В някои случаи травмата на гръдния кош е лесна за диагностициране, в други, ако не може да се събере анамнеза, диагнозата е трудна. Тежестта се оценява с помощта на скалата ISS. Прогнозата за открити и затворени наранявания се определя с помощта на системата TRISS.

Проникващите рани в гръдния кош често са съпроводени с увреждане на диафрагмата и коремните органи. Торакоабдоминална травма се предполага, ако раната е на нивото на зърната или по-ниско. Увреждане на диафрагмата и коремните органи е възможно и при по-високо входно нараняване, ако раната е нанесена с дълъг предмет, и при огнестрелни рани поради непредсказуемостта на движението на куршума. При затворено нараняване на гръдния кош могат да бъдат увредени структури, разположени на значително разстояние от точката на удара (голям съд, бронх, диафрагма). Дори леки наранявания (например изолирана фрактура на ребро) са опасни. При всички тези наранявания са възможни сериозни усложнения: кървене, пневмоторакс, инфекциозни усложнения, пневмония.

Висококачественият преглед помага за изясняване на диагнозата, както и за степента и естеството на нараняването.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Показания за хоспитализация

Всички наранявания на гръдния кош, включително повърхностните, изискват медицинска помощ. Късното лечение ще доведе до повишена инвалидност и усложнения.

Анкета

Основната цел на първоначалния преглед е да се открият животозастрашаващи нарушения:

• тензионен пневмоторакс,
• масивен хемоторакс,
• отворен пневмоторакс,
• сърдечна тампонада,
• наличие на ребрена клапа.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Мониторинг

• Насищане на хемоглобина с кислород (основен компонент).
• CO2 в последната част от издишаната смес (ако пациентът е интубиран).

Интервенции

• Дренаж на плевралната кухина.
• Торакатомия.

Подробна проверка

Извършва се по-пълен преглед, за да се диагностицират всички наранявания и да се планира по-нататъшно лечение. По време на прегледа се определя следното:

• фрактури на ребрата и ребрената клапа,
• белодробна контузия, чиято клинична проява е възможна след 24-72 часа,
• пневмоторакс,
• хемоторакс,
• увреждане на аортата,
• контузия на сърцето.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Физически преглед

При правилна организация на прегледа и определени умения, физическият преглед отнема около 5 минути.

По време на проверката обърнете внимание на:

• Цианозата е признак на нарастваща хипоксемия, причинена от дихателна недостатъчност. Ако само лицето, шията и горната част на гръдния кош („деколтето“) са синкави, е необходимо да се подозира травматична асфиксия, която се получава при притискане на гръдния кош. Характеризира се с точковидни кръвоизливи по кожата и лигавиците.
• Спонтанно дишане - наличие или отсъствие, свиване на междуребреното пространство по време на вдишване (дихателна недостатъчност, обструкция на дихателните пътища), парадоксално дишане (крайна фрактура на ребрата с флотация на гръдната стена), едностранни дихателни движения (бронхиална руптура, пневмоторакс, едностранен хемоторакс), стридор (увреждане на горните дихателни пътища).
• Подуването на меките тъкани, особено на клепачите и шията (подкожен емфизем), е признак на увреждане на белия дроб или главния бронх.
• Обърнете внимание на необичайни дихателни шумове, стридор и „смучещи“ рани по гръдната стена.
• При проникващи рани е необходимо да се изследват предната и задната повърхности на тялото (изходната рана може да е разположена на гърба).

При палпация:

• Определете отклонението на трахеята.
• Те оценяват равномерното участие на гръдния кош в акта на дишане.
• Диагностицира се болка в гръдната стена (понякога фрактури на ребрата).
• Определя се наличието на подкожен емфизем („хрупкав сняг“).

При аускултация:

• Оценява се проводимостта на аускултаторните дихателни звуци по време на акта на дишане.
• Те определят проводимостта на дихателните звуци и техните характеристики във всички точки на слушане (счита се, че имат максимална диагностична стойност при правилна аускултация).

На перкусии:

• Перкусия от двете страни на гръдния кош може да разкрие притъпяване или резонанс (ако изследването се извършва в шумна стая, резултатите могат да бъдат изкривени).

Класически данни от белодробен преглед

Синдром	Трахея	Граница	Аускултация	Перкусии
Тензионен пневмоторакс	Разселени	Намалените гърди могат да бъдат фиксирани в състояние	Шумовете са намалени или липсват	Притъпяване и тимпаничен звук
Хемоторакс	Средна линия	Намалено	Намаляване на шума при високо и нормално при умерено	Тъпота, особено на базалната повърхност
Контузия на белия дроб	Средна линия	Нормално	Нормалните шумове могат да имат крепитации.	Нормално
Колапс на белия дроб	Към колабиралия бял дроб	Намалено	Най-вероятно намалено	Тимпаничен звук
Прост пневмоторакс	Средна линия	Намалено	Може да бъде отслабен	Тимпаничен звук

Лабораторни изследвания

• Пълна кръвна картина (хематокрит, съдържание на хемоглобин, левкоцити с изчисление по формула).
• ACS, състав на кръвните газове (индекс на оксигенация, съдържание на CO2).
• За интубирани жертви - наблюдение на CO2 в последния издишан въздух.

Инструментални изследвания

Рентгенова снимка на гръдния кош се извършва (ако състоянието на пациента позволява) в две проекции и за предпочитане във вертикално положение.

Извършва се ултразвуково изследване (възможно е да се открие хемо-, хидроторакс с количествена оценка на размера и определяне на точката на пункция).

Следните методи се считат за обещаващо развити (не изключвайки гореспоменатите методи и техники, а само допълвайки ги):

• спектрален анализ на аускултативните явления (не замества традиционната аускултация),
• Електронно-лъчева компютърна томография (EBCT), която позволява оценка на белодробната перфузия,
• компютъризирана оценка на белодробната перфузия с помощта на компютърна реография,
• оценка на белодробната хемодинамика с помощта на инвазивен метод, използващ PICCO метода.

Показания за консултация с други специалисти

Успешните лечебни и диагностични тактики изискват съвместна работа на екипи от отделения за интензивно лечение, гръдна и коремна хирургия, както и диагностични звена (ултразвук, компютърна томография, ангиохирургия, ендоскопски кабинети). По този начин, при лечение на гръдна травма е необходим комплексен подход с преобладаване на тактики за интензивно лечение.

Лечение на травма на гръдния кош

Лечението на гръдната травма започва незабавно в съответствие с общите принципи на интензивното лечение (инфузионна терапия с надежден съдов достъп, възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, стабилизиране на хемодинамиката). Съпътстващите наранявания, от които най-често се срещат фрактури, травми на главата и корема, са комбинирани по характер и са по-опасни от гръдната травма. Следователно, приоритетите в тактиката на лечение трябва да се определят от самото начало.

След реанимационни мерки (ако е необходимо) и поставяне на диагноза се определя тактиката на лечение. Съществуват три възможни тактики на лечение на гръдни травми - консервативна терапия, дрениране на плевралната кухина и хирургично лечение. В повечето случаи, при затворени травми и проникващи рани на гръдния кош, консервативното лечение е достатъчно (според литературата до 80%), самостоятелно или в комбинация с поставяне на дренажи. Броят на спешните хирургични интервенции в обема на торакотомиите не надвишава 5%.

Лечение с наркотици

Според систематичен преглед на Източната асоциация по хирургия на травмите, е извършен мета-анализ на 91 източника, данни от Medline, Embase, Pubmed и Cochrane Community за периода от 1966 до 2005 г., резултатите са публикувани през юни 2006 г.

Ниво на доказателства I

• Не бяха открити източници на информация, които да отговарят на този критерий.

Ниво на доказателства II

• При пострадали с гръдна травма (белодробна контузия) се поддържа правилният обемен статус. За да се осигури правилно обемно натоварване, се препоръчва използването на катетър Swan-Ganz за инвазивен хемодинамичен мониторинг.
• Използването на обезболяващи и физиотерапия намалява вероятността от дихателна недостатъчност и последваща продължителна механична вентилация. Епидуралната аналгезия е адекватен начин за облекчаване на болката при тежка травма.
• Дихателна подкрепа на пострадалите се осигурява със задължителното условие за използване на респиратор във възможно най-кратки срокове. PEEP/CPAP трябва да бъдат включени в протокола за вентилация.
• Стероидите не трябва да се използват при лечение на белодробна контузия.

Ниво на доказателства III

• Използването на неинвазивна маска-асистирана вентилация в CPAP режим е метод на избор при съзнателни пациенти с тежка дихателна недостатъчност.
• Еднобелодробната вентилация се използва в случаи на тежка едностранна белодробна контузия, когато е невъзможно да се елиминира шунтирането по друг начин поради тежка неравномерна вентилация.
• Диуретици (фуроземид) се използват за постигане на необходимия обемен статус под контрола на ДЗЛК.
• Показанието за респираторна терапия не е самото увреждане, а артериалната хипоксемия, дължаща се на дихателна недостатъчност.

Основни компоненти на лечението на жертви на гръдна травма

• Обезболяващо и аналгетично действие. Неадекватното облекчаване на болката често води (до 65% при възрастните хора) до развитие на белодробни усложнения, докато смъртността може да достигне 15%. За адекватна аналгезия пациентите, ако няма противопоказания, се подлагат на епидурална аналгезия (ниво на доказателства I). Нейното приложение намалява продължителността на болничния престой (ниво на доказателства II). Някои източници (ниво на доказателства I) показват, че паравертебралните блокади и екстраплевралната аналгезия намаляват субективното възприятие за болка и подобряват белодробната функция (ниво на доказателства II). При комбинирано приложение на епидурална аналгезия и интравенозно приложение на наркотични лекарства (фентанил, морфин) се постига максимална аналгезия. Намаляването на дозата по вид синергизъм намалява тежестта на страничните ефекти на всяко лекарство (ниво на доказателства II).
• Анксиолитиците (бензодиазепини, халоперидол) имат ограничена употреба. Предписват се при тревожност, развитие на психотични състояния. Употребата е предопределена от протокола за седация и аналгезия при пациенти в интензивно отделение.
• антибактериални лекарства,
• мускулните релаксанти се предписват в ситуации, когато е необходима релаксация на фона на седативна терапия, за да се осигури адекватна вентилация (сред лекарствата се препоръчват недеполяризиращи мускулни релаксанти),
• респираторна терапия. Няма доказано предимство пред избора на един или друг режим на механична вентилация при пациенти с травма на гръдния кош, с изключение на протокола за проучване на мрежата ARDS при развитие на ARDS (вижте Приложението). При пострадали от тази категория, с хиповолемия, не се препоръчва използването на високи нива на PEEP (ниво D). Други методи за коригиране на газообмена (легнало положение) са с ограничена употреба, особено при пациенти с нестабилен гръден кош.

Други групи лекарства се използват за симптоматична терапия. Трябва да се отбележи, че много традиционно използвани лекарства не са доказали своята ефективност в проучвания.

Въпросът за времето на трахеостомия и показанията за нейното прилагане при различни категории пострадали с травма на гръдния кош не е решен.

Препоръки за антибактериална терапия (Работна група по насоки за управление на практиките на EAST)

Ниво I

Въз основа на наличните доказателства (Клас I и II), предоперативната профилактика с широкоспектърни (аеробни и анаеробни) антибактериални средства се препоръчва като стандарт при пациенти с проникващи наранявания. При липса на висцерално нараняване не е необходимо по-нататъшно приложение.

В ниво II

Въз основа на наличните доказателства (клас I и II), се препоръчва профилактично приложение на антибактериални лекарства за различни увреждания на вътрешни органи в продължение на 24 часа.

Проспективно, рандомизирано, двойносляпо проучване от клас I. Проспективно, рандомизирано, неконтролирано проучване от клас II. Ретроспективно проучване на случай или мета-анализ от клас III.

C Ниво III

Няма достатъчно клинични проучвания, за да се разработят насоки за намаляване на риска от инфекция при пациенти с хеморагичен шок. Вазоспазмът променя нормалното разпределение на антибиотиците, намалявайки проникването им в тъканите. За да се реши този проблем, се предлага дозата на антибиотика да се увеличи 2-3 пъти, докато кървенето спре. След постигане на хемостаза се предписват антибактериални средства с висока активност срещу факултативни анаеробни бактерии за определен период, в зависимост от степента на инфекция на раната. За тази цел се използват аминогликозиди, които са показали неоптимална активност при пострадали с тежка травма, което вероятно се дължи на фармакокинетиката на лекарството.

Анестетична поддръжка

Анестезиологичните грижи се извършват съгласно всички правила на анестезиологията, като се спазват критериите за безопасност и ефективност. Препоръчва се поставяне на епидурален катетър на необходимото ниво (в зависимост от травмата) за последваща аналгезия в следоперативния период.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Хирургично лечение на травма на гръдния кош

Избор на оперативен достъп

В случай на увреждане на сърцето и големите съдове се извършва надлъжна стернотомия. Удобен е и лявостранният антеролатерален достъп; разрезът се прави в четвъртото или петото междуребрено пространство и (ако е необходимо) се разширява латерално. Този подход обаче затруднява достигането до устието на големите съдове. В случай на увреждане на брахиоцефалния ствол се извършва стернотомия с преход към врата по протежение на стерноклеидомастоидния мускул или ключицата. При едностранен тотален хемоторакс се използва антеролатерална или постеролатерална торакотомия от страната на увреждането. При десностранен хемоторакс се предпочита легнало положение на пациента по гръб, тъй като CPR, ако е необходимо, е изключително трудна в ляво странично положение. Оптималният достъп до гръдната аорта е лява постеролатерална торакотомия в четвъртото междуребрено пространство (тук обикновено се намира аортната дъга). Ако не може да се изключи увреждане на гръбначния стълб, се използва преден достъп и гръдната аорта се идентифицира чрез ретракция на върха на белия дроб или чрез използване на еднолуменна ендотрахеална тръба с бронхиален блокер, който може да бъде катетър Фогарти с голям диаметър.

При съмнение за хемоперикард се извършва диагностична субксифоидна перикардиотомия (като самостоятелна интервенция или по време на операция на коремните органи). Над мечовидния израстък се прави кожен разрез с дължина 5-7,5 см и апоневрозата се дисектира по бялата линия на корема. Мечовидният израстък се изрязва, медиастиналните тъкани се отлепват тъпо, оголва се и се дисектира участък от перикарда. При откриване на кръв в перикардната кухина се извършва стернотомия, кървенето се спира и раната на сърцето или главния съд се зашива. Всичко това трябва да се вземе предвид при подготовката за операция. Субксифоидният достъп се използва само за диагностични цели; не се използва за специализирани операции.

Показания за хирургична интервенция:

Показания за операция при травми на гръдния кош:

• сърдечна тампонада,
• голяма зейнала рана в гръдната стена,
• проникващи рани на предния и горния медиастинум,
• проникваща рана на медиастинума,
• продължаващо или обилно кървене в плевралната кухина (кървене през дренажи),
• отделянето на голямо количество въздух през дренажните системи,
• руптура на трахеята или главния бронх,
• разкъсване на диафрагмата,
• аортна руптура,
• перфорация на хранопровода,
• чужди тела в гръдната кухина.

Животозастрашаващи състояния, които възникват при травма на гръдния кош и изискват спешна помощ, включват:

• Сърдечна тампонада в резултат на кървене в перикардната кухина (рана, разкъсване или контузия на сърцето, увреждане на устието на главния съд).
• Тотален хемоторакс (увреждане на сърцето или белия дроб, руптура на голям съд, кървене от междуребрените съдове, коремна травма с увреждане на диафрагмата и кървене в плевралната кухина).
• Тензионен пневмоторакс (руптура на белия дроб, обширно увреждане на бронхите, увреждане на трахеята).
• Разкъсване на аортата или нейния основен клон (тъпа травма в резултат на удар при рязко спиране, по-рядко - проникваща рана на гръдния кош).
• Терминална фрактура на реброто (или фрактура на реброто и гръдната кост) с флотация на гръдната стена (често съпроводена с дихателна недостатъчност и хемоторакс).
• Разкъсване на диафрагмата (тъпата травма често е съпроводена с обширно разкъсване на диафрагмата с пролапс на коремните органи в гръдната кухина и проблеми с дишането).

Превенция на белодробни усложнения (пневмония и ателектаза)

Целта е да се осигури проходимостта на дихателните пътища от храчки и дълбоко дишане. Извършва се аспирация на храчки през трахеалната тръба, перкусионен и вибрационен масаж, постурален дренаж и спиротрейнър. Предписва се дишане с овлажнен кислород (ултразвукови небулизатори) и адекватно облекчаване на болката (вижте по-горе в този раздел). Всички тези мерки се считат за не взаимно изключващи се, а допълващи се. Бронхоскопията може да бъде от съществена помощ при санирането на дихателните пътища от храчки и кръв след нараняване.

Прогноза за травма на гръдния кош

Според световните данни, нивото на точките по скалата TRISS се счита за прогностично. Степента на инвалидност, продължителността на болничния престой ще се определят пряко от естеството на травмата и развитието на усложнения, както белодробни, така и екстрапулмонални. Адекватната и навременна терапия е ключът към успешното лечение на тази категория пострадали.

[ 36 ], [ 37 ]