Мозаечна форма на синдрома на Даун: как да я разпознаем

Генетична патология, причинена от промени в хромозома 21, е мозаичен синдром на Даун. Нека разгледаме неговите характеристики, диагностични методи, лечение и профилактика.

Синдромът на Даун е едно от най-често срещаните вродени генетични заболявания. Характеризира се с тежка умствена изостаналост и редица вътрематочни аномалии. Поради високата раждаемост на деца с тризомия са проведени много изследвания. Патологията се среща при представители на всички народи по света, така че не е установена географска или расова зависимост.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Според медицинската статистика, синдромът на Даун се среща при 1 дете от 700-1000 раждания. Епидемиологията на разстройството е свързана с определени фактори: наследствена предразположеност, лоши навици на родителите и тяхната възраст.

Моделът на разпространение на заболяването не е свързан с география, пол, националност или икономически статус на семейството. Тризомията се причинява от нарушения в развитието на детето.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини мозаечен синдром на Даун

Основните причини за мозайковия синдром на Даун са свързани с генетични нарушения. Здравият човек има 23 двойки хромозоми: женски кариотип 46, XX, мъжки 46, XY. Едната хромозома от всяка двойка се предава от майката, а другата - от бащата. Заболяването се развива в резултат на количествено разстройство на автозомите, т.е. към 21-вата двойка се добавя допълнителен генетичен материал. Тризомията на хромозома 21 е отговорна за симптомите на дефекта.

Мозаичният синдром може да възникне поради следните причини:

• Соматични мутации в зиготата или в ранните етапи на разделяне.
• Преразпределение в соматичните клетки.
• Сегрегация на хромозомите по време на митоза.
• Наследяване на генетична мутация от майката или бащата.

Образуването на анормални гамети може да бъде свързано с определени заболявания на гениталната област на родителите, радиация, тютюнопушене и алкохолизъм, прием на лекарства или наркотици, както и с условията на околната среда на мястото на пребиваване.

Около 94% от синдрома е свързан с проста тризомия, т.е. кариотип 47, XX, 21+ или 47, XY, 21+. Копия на хромозома 21 присъстват във всички клетки, тъй като по време на мейозата в родителските клетки деленето на сдвоени хромозоми е нарушено. Около 1-2% от случаите се дължат на нарушаване на митозата на ембрионалните клетки на етап гаструла или бластула. Мозаицизмът се характеризира с тризомия в производните на засегнатата клетка, докато останалите имат нормален хромозомен набор.

При транслокационната форма, която се среща при 4-5% от пациентите, хромозома 21 или неин фрагмент се премества към автозомата по време на мейозата, прониквайки с нея в новообразуваната клетка. Основните обекти на транслокация са хромозоми 14, 15 и по-рядко 4, 5, 13 или 22. Такива промени могат да бъдат случайни или наследени от родител, който е носител на транслокацията и има нормален фенотип. Ако бащата има такива нарушения, рискът от раждане на болно дете е 3%. Ако майката е носител, рискът е 10-15%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Рискови фактори

Тризомията е генетично заболяване, което не може да се придобие през живота. Рисковите фактори за развитието му не са свързани с начина на живот или етническата принадлежност. Но шансовете за раждане на болно дете се увеличават при следните обстоятелства:

• Късно раждане – жените, които раждат на 20-25 години, имат минимални шансове да родят бебе с болестта, но след 35 години рискът се увеличава значително.
• Възраст на бащата - много учени твърдят, че генетичното заболяване зависи не толкова от възрастта на майката, колкото от това на колко години е бащата. Тоест, колкото по-възрастен е мъжът, толкова по-големи са шансовете за патология.
• Наследственост – медицината познава случаи, при които дефектът е наследен от близки роднини, при условие че и двамата родители са абсолютно здрави. В този случай има предразположеност само към определени видове синдром.
• Кръвосмешението - браковете между кръвни роднини водят до генетични мутации с различна тежест, включително тризомия.
• Лоши навици - влияят негативно на здравето на бъдещото бебе, така че злоупотребата с тютюн по време на бременност може да доведе до геномна аномалия. Същото се наблюдава и при алкохолизма.

Има предположения, че развитието на разстройството може да е свързано с възрастта, на която бабата е родила майката, и други фактори. Благодарение на преимплантационната диагностика и други методи на изследване, рискът от раждане на дете със синдром на Даун е значително намален.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патогенеза

Развитието на генетично заболяване е свързано с хромозомна аномалия, при която пациентът има 47 хромозоми вместо 46. Патогенезата на мозаичния синдром има различен механизъм на развитие. Половите клетки на гаметите на родителите имат нормален брой хромозоми. Тяхното сливане води до образуването на зигота с кариотип 46, XX или 46, XY. По време на деленето на оригиналната клетка ДНК се проваля и разпределението е неправилно. Тоест, някои клетки получават нормален кариотип, а други - патологичен.

Този вид аномалия се среща в 3-5% от случаите на заболяването. Тя има положителна прогноза, тъй като здравите клетки частично компенсират генетичното нарушение. Такива деца се раждат с външни признаци на синдрома и забавяне в развитието, но процентът им на преживяемост е значително по-висок. Те са по-малко склонни да имат вътрешни патологии, несъвместими с живота.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми мозаечен синдром на Даун

Анормална генетична характеристика на организма, която се проявява при увеличаване на броя на хромозомите, има редица външни и вътрешни признаци. Симптомите на мозаичен синдром на Даун се проявяват чрез забавяне в умственото и физическото развитие.

Основните физически симптоми на заболяването:

• Малък и бавнорастящ.
• Мускулна слабост, намалена силова функция, коремна слабост (увисване на корема).
• Къса, дебела шия с гънки.
• Къси крайници и голямо разстояние между големия и показалеца на крака.
• Специфична кожна гънка по дланите на децата.
• Ниско поставени и малки уши.
• Изкривена форма на езика и устата.
• Криви зъби.

Болестта причинява редица проблеми в развитието и здравето. На първо място, това е когнитивна изостаналост, сърдечни дефекти, проблеми със зъбите, очите, гърба, слуха. Склонност към чести инфекциозни и респираторни заболявания. Степента на прояви на заболяването зависи от вродени фактори и правилно подбрано лечение. Повечето деца са способни да учат, въпреки умствената, физическата и психологическата изостаналост.

Първи признаци

Мозаичният синдром на Даун има по-слабо изразени симптоми, за разлика от класическата форма на разстройството. Първите признаци могат да се видят на ултразвук на 8-12 седмица от бременността. Те се проявяват с уголемяване на зоната на яката. Но ултразвукът не дава 100% гаранция за наличието на заболяването, но позволява да се оцени вероятността от дефекти в развитието на плода.

Най-характерните са външните симптоми, с тяхна помощ лекарите вероятно диагностицират патологията веднага след раждането на бебето. Дефектът се характеризира с:

• Наклонени очи.
• „Плоско“ лице.
• Късоглавие.
• Удебелена кожна гънка на шийката на матката.
• Полулунна гънка във вътрешния ъгъл на очите.

По-нататъшното изследване разкрива следните проблеми:

• Намален мускулен тонус.
• Повишена подвижност на ставите.
• Деформация на гръдния кош (килевидна, фуниевидна).
• Широки и къси кости, плосък тил.
• Деформирани уши и набръчкан нос.
• Малко сводесто небе.
• Пигментация по ръба на ириса.
• Напречна палмарна гънка.

В допълнение към външните симптоми, синдромът има и вътрешни нарушения:

• Вродени сърдечни дефекти и други нарушения на сърдечно-съдовата система, аномалии на големи съдове.
• Патологии на дихателната система, причинени от структурните особености на орофаринкса и големия език.
• Страбизъм, вродени катаракти, глаукома, увреждане на слуха, хипотиреоидизъм.
• Стомашно-чревни нарушения: чревна стеноза, атрезия на ануса и ректума.
• Хидронефроза, бъбречна хипоплазия, хидроуретер.

Горните симптоми изискват постоянно лечение, за да се поддържа нормалното състояние на организма. Именно вродените дефекти са причината за краткия живот на Даунс.

[ 18 ]

Външни признаци на мозаичен синдром на Даун

В повечето случаи външните признаци на мозаичния синдром на Даун се появяват веднага след раждането. Поради високата разпространеност на генетичната патология, нейните симптоми са проучени и описани подробно.

Промените в хромозома 21 се характеризират със следните външни признаци:

1. Анормална структура на черепа.

Това е най-забележимият и изразен симптом. Обикновено бебетата имат по-голяма глава от възрастните. Следователно, всякакви деформации са видими веднага след раждането. Промените се отнасят до структурата на черепа и лицевия череп. Пациентът има диспропорция в областта на теменните кости. Наблюдава се също сплескване на задната част на главата, плоско лице и изразен очен хипертелоризъм.

2. Нарушения в развитието на очите.

Човек с това заболяване прилича на представител на монголоидната раса. Такива промени се появяват веднага след раждането и продължават през целия живот. Освен това, заслужава да се отбележи страбизъм при 30% от пациентите, наличието на кожна гънка във вътрешния ъгъл на клепача и пигментация на ириса.

3. Вродени дефекти на устната кухина.

Такива нарушения се диагностицират при 60% от пациентите. Те създават трудности при храненето на детето, забавяйки растежа му. Човек със синдрома има променена повърхност на езика поради удебелен папиларен слой (набразден език). В 50% от случаите се наблюдава готично небце и нарушен смукателен рефлекс, полуотворена уста (мускулна хипотония). В редки случаи се наблюдават аномалии като „цепнато небце“ или „заешка устна“.

4. Неправилна форма на ушите.

Това разстройство се среща в 40% от случаите. Недоразвитите хрущяли образуват анормална ушна мида. Ушите могат да стърчат в различни посоки или да са разположени под нивото на очите. Въпреки че дефектите са козметични, те могат да причинят сериозни проблеми със слуха.

5. Допълнителни кожни гънки.

Среща се при 60-70% от пациентите. Всяка кожна гънка е причинена от недоразвитие на костите и тяхната неправилна форма (кожата не се разтяга). Този външен признак на тризомия се проявява като излишна кожа на врата, удебеляване в лакътната става и напречна гънка на дланта.

6. Патологии на развитието на опорно-двигателния апарат

Те възникват поради нарушение на вътрематочното развитие на плода. Съединителната тъкан на ставите и някои кости нямат време да се оформят напълно преди раждането. Най-често срещаните аномалии са: къс врат, повишена подвижност на ставите, къси крайници и деформирани пръсти.

7. Деформация на гръдния кош.

Този проблем е свързан с недоразвитие на костната тъкан. Пациентите имат деформация на гръдния кош и ребрата. Най-често се диагностицира изпъкнала гръдна кост над повърхността на гръдния кош, т.е. килевидна форма и деформация, при която има фуниевидна вдлъбнатина в областта на слънчевия сплит. И двете нарушения персистират, когато детето порасне и стане по-високо. Те провокират нарушения в структурата на дихателната система и сърдечно-съдовата система. Такива външни симптоми показват лоша прогноза за заболяването.

Основната характеристика на мозайчната форма на синдрома на Даун е, че много от горепосочените симптоми могат да отсъстват. Това усложнява диференциацията на патологията от други хромозомни аномалии.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Форми

Синдромът има няколко вида, нека ги разгледаме:

• Мозайка - допълнителната хромозома не присъства във всички клетки на тялото. Този вид заболяване представлява 5% от всички случаи.
• Фамилен – среща се при 3% от пациентите. Неговата особеност е, че всеки от родителите има редица отклонения, които не се изразяват външно. По време на вътрематочното развитие част от 21-вата хромозома се прикрепя към друга, което я прави патологичен носител на информация. Родителите с този дефект раждат деца със синдрома, т.е. аномалията се наследява.
• Дупликацията на част от хромозома 21 е рядък вид заболяване, чиято особеност е, че хромозомите не са способни да се делят. Тоест, появяват се допълнителни копия на хромозома 21, но не във всички гени. Патологични симптоми и външни прояви се развиват, ако се дублират фрагменти от гени, които причиняват клиничната картина на дефекта.

[ 22 ]

Усложнения и последствия

Хромозомният мозаицизъм причинява последствия и усложнения, които влияят негативно на здравето и значително влошават прогнозата на заболяването.

Нека разгледаме основните опасности от тризомията:

• Сърдечно-съдови патологии и сърдечни дефекти. Около 50% от пациентите имат вродени дефекти, които изискват хирургично лечение в ранна възраст.
• Инфекциозни заболявания – дефекти в имунната система провокират повишена чувствителност към различни инфекциозни патологии, особено настинки.
• Затлъстяване – хората със синдрома имат по-голяма склонност към наднормено тегло в сравнение с общата популация.
• Заболявания на хематопоетичната система. Дауните страдат от левкемия по-често от здравите деца.
• Кратка продължителност на живота – качеството и продължителността на живота зависят от тежестта на вродените заболявания, последствията и усложненията на заболяването. През 20-те години на миналия век хората със синдрома не са доживявали до 10 години, днес възрастта на пациентите достига 50 и повече години.
• Деменцията е умствен упадък и персистиращ спад в когнитивните функции, свързани с натрупването на анормални протеини в мозъка. Симптомите на разстройството се появяват при пациенти под 40-годишна възраст. Това разстройство се характеризира с висок риск от гърчове.
• Сънната апнея е състояние, при което дишането спира по време на сън поради анормална структура на меките тъкани и скелета, която е податлива на запушване на дихателните пътища.

В допълнение към описаните по-горе усложнения, тризомията се характеризира с проблеми с щитовидната жлеза, слаби кости, лошо зрение, загуба на слуха, ранна менопауза и чревна непроходимост.

Диагностика мозаечен синдром на Даун

Генетичната патология може да бъде открита още преди раждането. Диагнозата на мозаичния синдром на Даун се основава на изследване на кариотипа на кръвните и тъканните клетки. В ранните етапи на бременността се извършва хорионна биопсия, която позволява идентифициране на признаци на мозаицизъм. Според статистиката само 15% от жените, които научат за генетични аномалии при дете, решават да го запазят. В други случаи е показано преждевременно прекъсване на бременността - аборт.

Нека разгледаме най-надеждните методи за диагностициране на тризомия:

• Биохимичен кръвен тест – кръв за изследването се взема от майката. Биологичната течност се оценява за нивото на β-hCG и плазмен протеин А. През втория триместър се извършва друг тест за проследяване на нивото на β-hCG, AFP и свободен естриол. Намалените нива на AFP (хормон, произвеждан от черния дроб на плода) е много вероятно да показват заболяване.

• Ултразвуково изследване – провежда се във всеки триместър на бременността. Първото позволява да се открият: аненцефалия, цервикална хигрома, да се определи дебелината на шийната зона. Вторият ултразвук дава възможност за проследяване на сърдечни дефекти, аномалии в развитието на гръбначния мозък или мозъка, нарушения на стомашно-чревния тракт, слуховите органи, бъбреците. При наличие на такива патологии е показано прекъсване на бременността. Последното изследване, проведено в третия триместър, може да разкрие леки нарушения, които могат да бъдат отстранени след раждането.

Горните проучвания ни позволяват да оценим риска от раждане на дете със синдрома, но не дават абсолютна гаранция. В същото време процентът на грешни диагностични резултати, проведени по време на бременност, е малък.

[ 23 ], [ 24 ]

Тестове

Диагностицирането на геномната патология започва още по време на гестационния период. Тестовете се провеждат в ранните етапи на бременността. Всички изследвания за наличие на тризомия се наричат скринингови или скринингови изследвания. Техните съмнителни резултати ни позволяват да подозираме наличието на мозаицизъм.

• Първи триместър – до 13 седмици се прави анализ за hCG (човешки хорион гонадотропин) и PAPP-A протеин, т.е. вещества, секретирани само от плода. При наличие на заболяването, hCG е повишен, а нивото на PAPP-A е намалено. При такива резултати се извършва амниоскопия. Миниатюрни частици от хориона се извличат от маточната кухина на бременната жена през шийката на матката.

• Втори триместър – тестове за hCG и естриол, AFP и инхибин-A. В някои случаи се изследва генетичен материал. За да се вземе, се прави пункция на матката през корема.

Ако резултатите от изследването показват висок риск от тризомия, бременната жена се насочва към генетик.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Инструментална диагностика

Инструменталната диагностика е показана за откриване на вътрематочни патологии при плода, включително мозаицизъм. При съмнение за синдром на Даун се извършват скринингови изследвания през цялата бременност, както и ултразвуково изследване за измерване на дебелината на задната част на феталната шийка.

Най-опасният метод за инструментална диагностика е амниоцентезата. Това е изследване на околоплодната течност, което се провежда в период от 18 седмици (необходим е достатъчен обем течност). Основната опасност от този анализ е, че може да доведе до инфекция на плода и майката, разкъсване на околоплодния мехур и дори спонтанен аборт.

Диференциална диагноза

Мозаичните промени в хромозома 21 изискват внимателно изследване. Диференциалната диагностика на синдрома на Даун се провежда със следните патологии:

• Синдром на Клайнфелтер
• Синдром на Шерешевски-Търнър
• Синдром на Едуардс
• Синдром на Де Ла Шапел
• Вроден хипотиреоидизъм
• Други форми на хромозомни аномалии

В някои случаи мозаицизмът на половите хромозоми XX/XY води до истински хермафродитизъм. Диференциацията е необходима и за мозаицизма на гонадите, които са специален случай на органна патология, възникваща в късните етапи на ембрионалното развитие.

Лечение мозаечен синдром на Даун

Терапията за хромозомни заболявания е невъзможна. Лечението на мозаичен синдром на Даун е през целия живот. То е насочено към елиминиране на дефекти в развитието и съпътстващи заболявания. Човек с тази диагноза е под наблюдението на такива специалисти: педиатър, психолог, кардиолог, психиатър, ендокринолог, офталмолог, гастроентеролог и други. Цялото лечение е насочено към социална и семейна адаптация. Задачата на родителите е да научат бебето на пълна самообслужване и контакт с другите.

Лечението и рехабилитацията на пациенти със синдром на Даун се състои от следните процедури:

• Масажи – мускулната система както на кърмачето, така и на възрастния с този синдром е недоразвита. Специалната гимнастика помага за възстановяване на мускулния тонус и поддържането им в нормално състояние. Особено внимание се обръща на хидромасажите. Плуването и водната гимнастика подобряват двигателните умения и укрепват мускулите. Популярна е делфинотерапията, при която пациентът плува с делфини.
• Консултации с диетолог – пациентите с тризомия имат проблеми с наднормено тегло. Затлъстяването може да провокира различни нарушения, като най-често срещаните са сърдечно-съдовите и храносмилателните нарушения. Диетологът дава хранителни препоръки и, ако е необходимо, предписва диета.
• Консултации с логопед – мозаицизмът, подобно на други видове синдроми, се характеризира с нарушения в развитието на речта. Сесиите с логопед ще помогнат на пациента да изразява мислите си правилно и ясно.
• Специална програма за обучение – децата със синдрома изостават от връстниците си в развитието, но са обучими. С правилния подход детето може да усвои основни знания и умения.

На пациентите се предписва общоукрепваща терапия, много често се предписват психостимуланти, неврометаболитни и хормонални лекарства. Необходим е и редовен прием на витамини. Цялата лекарствена терапия се комбинира с медицинска и педагогическа корекция. Вродените патологии и сложните заболявания изискват хирургическа интервенция.

Предотвратяване

Понастоящем няма надеждни методи за предотвратяване на генетични заболявания. Превенцията на мозайковия синдром на Даун се състои от следните препоръки:

• Навременно лечение на всякакви заболявания и здравословен начин на живот. Повишената активност подобрява кръвообращението, предпазвайки яйцата от кислороден глад.
• Правилно хранене и нормално тегло. Витамините, минералите и другите хранителни вещества не само укрепват имунната система, но и поддържат хормоналния баланс. Наднорменото тегло или прекомерната слабост нарушават хормоналния баланс и провокират смущения в узряването и развитието на репродуктивните клетки.
• Подготовка за бременност. Няколко месеца преди планираното зачеване е необходимо да се консултирате с гинеколог и да започнете да приемате витаминни и минерални комплекси. Особено внимание трябва да се обърне на фолиевата киселина, витамините B и E. Те нормализират функционирането на гениталиите и подобряват метаболитните процеси в половите клетки. Не забравяйте, че рискът от раждане на дете с аномалии се увеличава при двойки, при които възрастта на бъдещата майка е над 35 години, а бащата е над 45.
• Пренатална диагностика. Тестове, скрининги и редица други диагностични процедури, извършвани по време на бременност, позволяват идентифициране на сериозни нарушения в плода и вземане на решение за по-нататъшна бременност или аборт.

Но дори прилагането на всички превантивни мерки не може да даде 100% гаранция за раждането на напълно здраво бебе. Тризомията е случайна генетична аномалия, от която никоя жена не е имунизирана.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Прогноза

Мозаичният синдром на Даун има по-положителен изход, за разлика от класическата форма на патология. Прогнозата се дължи на факта, че здравите клетки частично компенсират генетичния дефект. Но детето все още ще има външни признаци на тризомия и характерното за нея забавяне в развитието. Но процентът на преживяемост на такива пациенти е много по-висок, те са по-малко склонни да имат дефекти в развитието, несъвместими с живота.

[ 31 ]

Известни хора с мозаичен синдром на Даун

Промените в 21-вата хромозома водят до необратими последици, които не могат да бъдат лекувани. Но въпреки това, сред родените с тризомия има художници, музиканти, писатели, актьори и много други утвърдени личности. Известни хора с мозаичен синдром на Даун смело заявяват за болестта си. Те са ярък пример за това, че при желание всеки проблем може да бъде преодолян. Следните известни личности имат това геномно разстройство:

• Джейми Бруър е актриса, известна с ролята си в телевизионния сериал „Американска история на ужасите“. Момичето не само се снима във филми, но е и модел. Джейми участва в ревюто на Седмицата на модата на Mercedes-Benz в Ню Йорк.

• Реймънд Ху е млад художник от Калифорния, САЩ. Особеността на неговите картини е, че ги рисува, използвайки древна китайска техника: върху оризова хартия, с акварели и мастило. Най-популярните произведения на човека са портрети на животни.

• Паскал Дюкен е актьор и носител на Сребърна награда на филмовия фестивал в Кан. Той стана известен благодарение на ролята си във филма на Жако ван Дормел „Осмият ден“.

• Роналд Дженкинс е световноизвестен композитор и музикант. Любовта му към музиката започва със синтезатор, който получава като дете за Коледа. Днес Роналд с право е смятан за гений на електронната музика.

• Карън Гафни е асистент-преподавател и спортистка. Тя е плувкиня и е участвала в маратона по Ламанша. Тя стана първият човек с мозаицизъм, преплувал 15 км във вода при 15°C. Карън има собствена благотворителна фондация, която представлява интересите на хора с хромозомни аномалии.
• Тим Харис е ресторантьор, който притежава „най-приятелския ресторант в света“. В допълнение към вкусното меню, заведението на Тим предлага безплатни прегръдки.

• Мигел Томасин е член на групата Reynols, барабанист и гуру на експерименталната музика. Човекът изпълнява както свои песни, така и кавъри на известни рок музиканти. Участва в благотворителна дейност, като участва в центрове и на концерти в подкрепа на болни деца.

• Богдан Кравчук е първият човек със синдром на Даун в Украйна, който постъпва в университет. Мъжът живее в Луцк, интересува се от наука и има много приятели. Богдан постъпва в Източноевропейския национален университет „Леся Украинка“ в катедра „История“.

Както показват практиката и реалните примери, въпреки всички усложнения и проблеми на генетичната патология, с правилния подход към нейната корекция е възможно да се отгледа успешно и талантливо дете.

[ 32 ], [ 33 ]