MODY-диабет

Какво е MODY диабет? Това е наследствена форма на диабет, свързана с патология на производството на инсулин и нарушен глюкозен метаболизъм в организма в ранна възраст (до 25 години). Заболяването има код E11.8 според МКБ-10.

В момента терминът MODY диабет (Maturity Onset Diabetes of the Young - Диабет на младите с начало в зряла възраст) се използва в ендокринологията за дефиниране на моногенен ювенилен диабет - Моногенен диабет при младите - наследствени дефекти в секрецията на панкреатичния хормон инсулин, които могат да се проявят между 10 и 40 години.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Според СЗО, 1-2% от младите пациенти с неинсулинозависим захарен диабет тип 2 всъщност имат ювенилен моногенен диабет. Според приблизителни оценки, MODY диабетът засяга от 70 до 110 души на милион в световен мащаб.

Според статистиката на Американската диабетна асоциация, диабетът MODY представлява до 5% от всички диагностицирани случаи на диабет в Съединените щати.

Британските ендокринолози оценяват разпространението на моногенен диабет сред младите хора на 2% от всички диабетици в страната (т.е. около 40 хиляди пациенти). Експертите обаче отбелязват, че тези данни не са точни и освен това повече от 80% от случаите на MODY в момента се диагностицират като по-често срещани видове заболяване. Един от докладите на британския диагностичен тестов център включва цифрата от 68-108 случая на милион. Сред британците най-често срещаните видове диабет са MODY 3 (52% от случаите) и MODY 2 (32%).

Проведено в Германия изследване показва, че до 5% от установените случаи на диабет тип 2 вероятно са с MODY фенотип, а при пациенти под 15-годишна възраст тази цифра е 2,4%.

Според някои данни, значително по-висока разпространеност на MODY диабет се наблюдава при пациенти в азиатските страни.

Според клиничната статистика, най-често се диагностицират MODY диабет 1, 2 и 3. А такива разновидности като MODY 8 (или синдром на диабет-панкреатична екзокринна дисфункция), MODY 9, 10, 11, 13 и 14 се откриват изключително рядко.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини MODY-диабет

Изследванията са идентифицирали основните причини за MODY диабет, а това е генетично обусловено нарушение на инсулиносекретиращата функция на ендокринните бета клетки на панкреаса, концентрирани в панкреатичните островчета (островчета на Лангерханс). Патологията се унаследява по автозомно доминантен начин, т.е. ако единият от родителите има мутантен алел. Основните рискови фактори за развитието на MODY диабет са фамилна анамнеза за диабет в две или повече поколения. Това увеличава вероятността от предаване на генетичното заболяване на дете - независимо от телесното тегло, начина на живот, етническата принадлежност и др.

За всеки тип MODY диабет са идентифицирани специфични патологични промени, включително различни аминокиселинни замествания, които влияят върху клиничните признаци на заболяването и възрастта на неговото проявление. И в зависимост от гена, в който са възникнали наследствените мутации, се разграничават фенотипове или типове MODY диабет. Към днешна дата са идентифицирани мутации в тринадесет различни гена: GCK, HNF1A, HNF4A, IPF1, HNF1B, NEUROD1, CEL, ABCC8, KCNJ11, INS, Pax4, KLF11, BLK.

По този начин, причините за MODY диабет 1 са мутации в гена HNF4A (хепатоцитен ядрен фактор 4-алфа). А MODY диабет 2 се развива поради аномалия в гена на ензима глюкокиназа (GCK), който е необходим за превръщането на глюкозата в гликоген. Генът HNF4A регулира количеството инсулин, произвеждано от панкреаса в отговор на нивата на кръвната захар. При пациенти с този тип моногенен диабет (проявяващ се от неонаталния период до 16-18 години), нивата на кръвната захар могат да се повишат до 6-8 mmol/l, тъй като чувствителността на панкреатичните бета-клетки към глюкоза е намалена.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патогенеза

Патогенезата на диабет MODY 3 е свързана с мутация в хомеобокс гена HNF1A, който кодира хепатоцитен ядрен фактор 1-алфа. Диабетът се проявява в юношеска възраст, демонстрира нисък бъбречен праг за глюкоза (гликозурия), но с възрастта нивата на кръвната захар се повишават.

Диабетът MODY 4 възниква поради мутация в гена IPF1 (кодиращ инсулиновия промотор фактор 1 в панкреаса) и е съпроводен със значителни функционални нарушения във функцията на този орган. Диабетът MODY 5 възниква поради мутация в гена HNF1B (хепатоцитен ядрен фактор 1-бета); MODY 6 – поради мутация в гена на неврогенния диференциращ фактор 1 (Neurod1); MODY 7 – в гена KLF11 (регулиращ нивата на инсулинова експресия в панкреатичните бета клетки).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми MODY-диабет

Клиничните симптоми на MODY диабет зависят от неговия генетичен подтип. Някои форми на заболяването – например MODY 1 – се проявяват с типична картина на хипергликемия: полиурия (повишено уриниране), полидипсия (повишена жажда) и лабораторно потвърдени показатели за повишени нива на кръвната захар.

Поради липса на инсулин при диабет MODY 1 е възможна прогресивна форма, изпълнена с въглехидратно гладуване на клетките - диабетна кетоацидоза, при която има нарушение на pH баланса и повишаване на киселинността на кръвта и интерстициалните течности, генерализирано метаболитно разстройство със заплаха от коматозно състояние.

В същото време, в много случаи, моногенният ювенилен диабет може да бъде асимптоматичен – както е при фенотипите MODY 2 и MODY 3 – и се диагностицира случайно, когато по време на тест се открият леко повишени нива на глюкоза по друга причина.

По този начин, протичането на диабет MODY 2 е съпроводено с умерено повишаване на нивата на кръвната захар (не повече от 8 mmol/l) при липса на други признаци.

А при диабет MODY 3, първите признаци под формата на нарушение на въглехидратния метаболизъм и хипергликемия се появяват при юноши по време на пубертета или малко по-късно. Освен това се проследява тенденция към глюкозурия с напълно нормално ниво на кръвната захар и преди да се открие диабет, може да се развие нефропатия. С възрастта дисфункцията на бета-клетките на панкреаса и инсулиновата резистентност на черния дроб стават по-очевидни и на определен етап пациентите се нуждаят от ендогенен инсулин.

Симптомите на MODY диабет 4 могат да се появят на всяка възраст (най-често след 18 години до напреднала възраст) и се изразяват в тежка хипергликемия, недостатъчност (частична агенезия) на панкреаса, както и синдром на малабсорбция (със загуба на тегло, дехидратация, анемия, диария, мускулна слабост, крампи и др.).

Сред най-характерните клинични прояви на диабет MODY 5 (при пациенти над 10-годишна възраст), специалистите открояват наличието на кистозни образувания в бъбреците; високи нива на пикочна киселина в кръвта; чернодробна дисфункция; и анатомични дефекти на гениталиите.

Усложнения и последствия

Повечето MODY фенотипове на диабет – с изключение на MODY 2 – могат да причинят същите краткосрочни и хронични последици и усложнения, както тези, наблюдавани при диабет тип 1 и 2:

• кетоацидоза и диабетна кома;
• увреждане на ретината на окото с кръвоизлив и отлепване на ретината, водещо до слепота;
• диабетна ангиопатия (крехкост на кръвоносните съдове, склонност към тяхното запушване);
• загуба на чувствителност в крайниците (полиневропатия);
• диабетно стъпало;
• нарушена бъбречна функция;
• лошо заздравяващи трофични язви на кожата и подкожните меки тъкани;
• висок риск от развитие на сърдечно-съдови патологии.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Диагностика MODY-диабет

В момента диагностицирането на MODY диабет е усложнено от факта, че точна диагноза може да се постави само въз основа на генетично изследване. Фамилната анамнеза за диабет може да е косвен признак, че този тип диабет засяга конкретен пациент.

А рутинните изследвания включват (вижте повече подробности – Диагностика на диабет ):

• кръвен тест за съдържание на захар (взет на празен стомах);
• OTTG тест за глюкозен толеранс (след глюкозно натоварване);
• кръвен тест за HbA1c (гликозилиран хемоглобин) и C-пептид;
• кръвен тест за автоантитела към бета-клетки, произвеждащи инсулин;
• анализ на урината за съдържание на захар;
• изследване на урина за микроалбумин, амилаза, ацетон;
• изследване на изпражненията за трипсин.

За диагностициране на MODY може да се изисква инструментална диагностика – ултразвук на панкреаса.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика е предназначена да идентифицира наличието на MODY диабет или захарен диабет тип 1 или 2, автоимунни форми на заболяването, митохондриална дисфункция на митохондриите на бета-клетките на островчетата на Лангерханс, както и патологии на въглехидратния метаболизъм с друга етиология.

Лечение MODY-диабет

Всички видове моногенен ювенилен диабет са заболявания, които продължават през целия живот, а лечението на MODY диабет е насочено към поддържане на нивата на кръвната захар възможно най-близки до нормалните.

По принцип терапевтичният ефект при диабет MODY 2 може да се ограничи до промени в диетата, прочетете повече - Диета за диабет тип 2, ефективно е и физиотерапевтичното лечение, което се състои в дозирана физическа активност. Заедно това помага за поддържане на физиологично приемливи нива на глюкоза и холестерол в кръвта, което от своя страна намалява риска от усложнения, а също така насърчава насищането на тъканите с кислород и изгарянето на излишните калории (при наличие на затлъстяване).

Известен напредък в лечението на MODY диабет (разновидности MODY 1, MODY 3 и MODY 4) е заместването на инсулиновите инжекции с перорални хипогликемични средства на базата на сулфонилурея. Въпреки че при диабет MODY 1, MODY 5, MODY 6 и други, инсулиновата терапия не може да се избегне.

Сулфонилурейни производни – Гликлазид (други търговски наименования – Диамикрон, Глимикрон, Диабетон, Медоклазид), Глибенкламид (Антибет, Гилемал, Глибамид, Глюкобене), Гликвидон (Глуренорм), Глимепирид (Амарил, Глемаз, Глумедекс, Диамерид) – активират бета-клетките на панкреаса и насърчават секрецията на инсулин. При лечението на MODY диабет тези лекарства остават хипогликемични средства от първа линия.

Например, ендокринолозите предписват лекарството Гликлазид (в таблетки от 80 мг) по една таблетка два пъти дневно. Не е изключено развитие на алергия към лекарството. Противопоказанията включват: остри инфекции, тежка чернодробна и/или бъбречна недостатъчност, възраст под 18 години, бременност и кърмене.

Диметилбигуанидът е активното вещество на лекарството Метформин (други търговски наименования са Метформин хидрохлорид, Метоспанин, Форметин, Глиформин, Гликон, Гликомет, Глиминфор, Сиофор) - той инхибира образуването на глюкоза и намалява запасите от гликоген в черния дроб. Метформин се приема след хранене - по една таблетка (0,5-0,85 g) два пъти дневно.

Това лекарство е противопоказано при инфекциозни заболявания, чернодробни и бъбречни патологии, остра сърдечна недостатъчност, както и при деца под 15 години и бременни жени. Употребата на диметилбигуанид може да причини гадене, повръщане, диария, коремна болка; при продължителна употреба съществува риск от развитие на мегалобластна анемия.

Хипогликемичното средство Пиоглитазон (Pioglit, Diab-norm, Diaglitazone, Amalvia) принадлежи към класа на глитазоните и, действайки върху черния дроб, спомага за намаляване на инсулиновата му резистентност. Предписва се по една таблетка (15-30 mg) веднъж дневно. Списъкът с противопоказания за това лекарство включва: диабет тип 1, тежка сърдечна недостатъчност, бременност и кърмене. Не се препоръчва употребата на Пиоглитазон при пациенти под 18-годишна възраст. А страничните ефекти включват хипогликемия, анемия, главоболие и мускулни болки, отоци, повишен билирубин и понижени нива на калций.

Предотвратяване

Невъзможно е да се предотврати MODY диабет, както повечето генетични патологии. Ако пациентът има предразположения за развитие на това заболяване, лекарите препоръчват да се избягва затлъстяването: разбира се, това няма да предотврати заболяването, но ще помогне за забавяне на развитието на симптомите.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Прогноза

Пациентите с MODY 2 имат най-добра прогноза, тъй като причинява по-лека хипергликемия. Други видове MODY диабет са склонни да прогресират с времето.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]