Мигрена - диагноза

Както при други първични цефалгии, диагнозата „ мигрена “ се основава изцяло на оплаквания и анамнезни данни и в повечето случаи не е необходимо да се използват допълнителни методи на изследване. Обстойният разпит е основата за правилната диагноза на мигрена. При поставяне на диагноза трябва да се разчита на диагностичните критерии на ICHD-2 (по-долу са диагностичните критерии за двете най-често срещани форми: мигрена без аура и мигрена с аура).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Диагностични критерии за мигрена

Характер на болката: силно главоболие; интензитетът на болката се увеличава в рамките на минути до часове; пулсиращ (вибриращ) характер на болката; едностранна локализация (хемикрания) по-често от двустранна; възможно е преместване на локализацията на болката (миграция); усилване на болката при физическа активност; продължителност на главоболието от 4 до 72 часа; периодичност на пристъпите.

Свързани симптоми и признаци: непоносимост към шум (фонофобия); непоносимост към светлина (фотофобия); гадене, повръщане; бледа, често пастообразна кожа на лицето; артериална хипотония; запек; симптоми на аура, срещащи се при 20% от пациентите: фотопсии (мигащи светлини, трептящи зигзагообразни линии, мълнии); загуба на зрително поле (хемианопсия, скотома); изтръпване, парестезия (на лицето, ръката или други части на тялото); дизартрия; нестабилност при ходене; дисфория.

Следните фактори провокират мигренозен пристъп: емоционални преживявания, стрес (обикновено в етап на разтоварване), прекомерен сън или липса на сън, шум, ярка светлина, трептящи телевизионни екрани, неприятни миризми, силни дразнители на вестибуларния апарат (люлеене, каране на влак, кола, морски пътувания, летене със самолет и др.), период на овулация и менструация, физическа активност, промени във времето, алкохол, дълги почивки между храненията, запек, някои храни (шоколад, какао, мляко, сирене, ядки, яйца, домати, цитрусови плодове, мазни храни, целина и др.), някои лекарства (орални контрацептиви) и др.

Сред всички видове мигрена, най-често срещаната (в две трети от случаите) е мигрената без аура (обикновена мигрена), която започва без никакви предупредителни признаци, веднага с главоболие. Често мигренозният пристъп се състои от две фази.

Първата е фазата на продромалните явления под формата на понижено настроение (депресия, страх, по-рядко - еуфория), раздразнителност и тревожност, сълзливост, безразличие към всичко наоколо, намалена работоспособност, сънливост, прозяване, промени в апетита, гадене, жажда, тъканна пастозност, локален оток. Тази фаза продължава няколко часа.

Втора фаза - главоболието се появява по всяко време на деня (често по време на сън или при събуждане), болката се усилва в продължение на 2-5 часа. Пристъпът на главоболие е съпроводен с намаляване на прага на възбудимост на сетивните органи (слух, зрение). Леко почукване, говор с нормален обем и познатата електрическа светлина стават напълно непоносими. Докосването до тялото също може да стане непоносимо.

По време на пристъп пациентите се опитват да се оттеглят, плътно превързват главата си, пият топъл чай, кафе, затъмняват стаята, лягат си, покриват ушите си с възглавница и се увиват в одеяло. Понякога се определя подута темпорална артерия, пулсацията ѝ е видима с окото. При силно компресиране на тази артерия пулсиращата болка намалява. Конюнктивалните съдове от страната на болката са разширени, очите са сълзящи, зениците и очните цепки са стеснени (симптом на Бернард-Хорнер), наблюдава се подуване на тъканите около орбитата и слепоочието, лицето е бледо.

По време на един пристъп главоболието може да се разпространи в цялата половина на главата и да обхване тилната област и врата. Пулсиращата болка преминава в болка с усещане за „разцепване“ на главата, притискане. Пристъпът продължава няколко часа (8-12 часа). Някои пациенти изпитват обилно уриниране (полиурия) до края на пристъпа.

Честотата на мигренозните пристъпи без аура варира, периодичността им е индивидуална. Те обикновено се развиват не на фона на стрес, физическо напрежение, а на фона на последваща релаксация (мигрена през уикенда). Мигренозните пристъпи намаляват или изчезват по време на бременност и се възобновяват след спиране на лактацията и възстановяване на менструацията.

[ 6 ], [ 7 ]

Какви са различните видове мигрена?

Диагностични критерии за мигрена без аура и мигрена с аура (ICHD-2, 2004)

1.1 Мигрена без аура.

• А. Най-малко пет припадъка, отговарящи на критериите за биполярно разстройство.
• Б. Продължителност на пристъпите 4-72 часа (без лечение или с неефективно лечение).
• В. Главоболието има поне две от следните характеристики:
  • едностранна локализация;
  • пулсиращ характер;
  • интензивност на болката от умерена до силна;
  • главоболието се утежнява от нормална физическа активност или изисква спирането ѝ (например ходене, изкачване на стълби).
• Г. Главоболието е съпроводено от поне един от следните симптоми:
  • гадене и/или повръщане;
  • фотофобия или фонофобия.
• Д. Не е свързано с други причини (нарушения).

1.2.1. Типична аура при мигренозно главоболие.

• А. Поне две атаки, отговарящи на критериите за BD.
• Б. Аурата включва поне един от следните симптоми и не включва двигателна слабост:
  • напълно обратими зрителни симптоми, включително положителни (трептящи петна или ивици) и/или отрицателни (зрително увреждане);
  • напълно обратими сензорни симптоми, включително положителни (усещане за изтръпване) и/или отрицателни (изтръпване);
  • напълно обратими нарушения на речта.
• В. Поне две от следните:
  • омонимни зрителни нарушения и/или едностранни сензорни симптоми;
  • поне един симптом на аурата се развива постепенно в продължение на 5 минути или повече и/или различни симптоми на аурата се появяват последователно в продължение на 5 минути или повече;
  • всеки симптом е с продължителност не по-малко от 5 минути, но не повече от 60 минути.
• Г. Главоболие, което отговаря на критериите на BD за 1.1 (мигрена без аура), започва по време на аурата или в рамките на 60 минути от нейното начало.
• Д. Не е свързано с други причини (нарушения).

Според международната класификация, разработена от Международното дружество по главоболие, се разграничават следните клинични форми на мигрена:

• I - мигрена без аура (преди това използван синоним - проста мигрена) и
• II - мигрена с аура (синоними: класическа, асоциирана мигрена).

Основата за разграничаване на посочените форми е наличието или отсъствието на аура, т.е. комплекс от фокални неврологични симптоми, предшестващи пристъп на болка или възникващи в разгара на болковите усещания. В зависимост от вида на аурата, в групата на мигрена с аура се разграничават следните форми:

• мигрена с типична аура (преди това - класическа, офталмологична форма на мигрена);
• с продължителна аура;
• фамилна хемиплегична мигрена;
• базиларен;
• мигренозна аура без главоболие;
• мигрена с остро начало на аура;
• офталмоплегичен;
• ретинална мигрена;
• периодични синдроми в детството, които могат да бъдат предшественици на мигрена или да се комбинират с нея;
• доброкачествен пароксизмален световъртеж при деца;
• алтернативна хемиплегия при деца;
• усложнения на мигрена:
  • мигренозен статус;
  • мигренозен инсулт;
• мигрена, която не отговаря на горните критерии.

Класификацията предоставя и основните диагностични критерии за мигрена.

Мигрена без аура

• А. Най-малко 5 мигренозни пристъпа в медицинската история, отговарящи на следните критерии BD.
• Б. Продължителност на мигренозните пристъпи от 4 до 72 часа (без лечение или с неуспешно лечение).
• Б. Главоболието има поне две от следните характеристики:
  • едностранна локализация на главоболието;
  • пулсиращ характер на главоболието;
  • умерена или значителна интензивност на болката, която намалява активността на пациента;
  • влошаване на главоболието при монотонна физическа работа и ходене.
• Ж. Наличие на поне един от следните съпътстващи симптоми: гадене, повръщане, фотофобия и/или фонофобия. Важно е да се има предвид, че анамнестични данни и данни от обективния преглед изключват други форми на главоболие. Много е важно в анамнестични данни да има индикации за промяна в страната на главоболието, тъй като наличието само на едностранно главоболие за продължителен период от време изисква търсене на друга причина за главоболието.

Мигрена с аура

• поне 2 атаки, които отговарят на критериите BC;
• Мигренозните пристъпи имат следните характеристики:
  • пълна обратимост на един или повече симптоми на аурата;
  • нито един от симптомите на аурата не трае повече от 60 минути;
  • продължителността на „светлия“ интервал между аурата и началото на главоболието е по-малка от 60 минути.

В зависимост от характеристиките на аурата и клиничните прояви на мигренозен пристъп с аура е възможно да се определи преобладаващото участие на определен басейн в патологичния процес. Симптомите на аурата показват нарушение на микроциркулацията в интрацеребралната територия на мозъчните артерии.

Най-често срещаната аура са зрителни нарушения с дефекти на зрителното поле под формата на трептяща скотома: искрящи топки, точки, зигзагообразни линии, светкавици, започващи от строго определено място. Интензитетът на фотопсиите се увеличава в продължение на няколко секунди или минути. След това фотопсиите се заменят със скотома или дефектът на зрителното поле се разширява до хемианопсия - дясностранна, лявостранна, горна или долна, понякога квадрантна. При повтарящи се мигренозни пристъпи зрителните нарушения обикновено са стереотипни. Провокиращи фактори са ярка светлина, нейното трептене, преминаване от тъмнина в добре осветена стая, с други думи, силен звук, силна миризма.

Някои пациенти изпитват зрителни илюзии преди пристъп на главоболие: всички околни предмети и хора изглеждат удължени („синдром на Алиса“ - подобно явление е описано в книгата на Л. Карол „Апис в страната на чудесата“) или намалени по размер, понякога с промяна в яркостта на цвета им, както и с трудности при възприемане на собственото тяло (агнозия, апраксия), усещане за „вече видяно“ или „никога не виждано“, нарушения във възприятието за време, кошмари, трансове и др.

„Синдромът на Алис“ най-често се среща при мигрена в детска възраст. Причината за зрителните аури е дисциркулация в басейна на задната мозъчна артерия в тилния лоб и исхемия в съседните области на кръвоснабдяването ѝ (теменни и темпорални лобове). Зрителната аура продължава 15-30 минути, след което се появява пулсираща болка във фронтално-темпорално-стомашната област, нарастваща по интензивност от половин час до час и половина и съпроводена с гадене, повръщане и бледа кожа. Средната продължителност на пристъп на такава „класическа“ мигрена е около 6 часа. Често срещани са серии от повтарящи се пристъпи. Такава мигрена се засилва през първия и втория триместър на бременността. По-рядко аурата се проявява с централен или парацентрален скотом и преходна слепота на едното или и двете очи. Това се причинява от спазъм в системата на централната ретинална артерия (ретинална мигрена). Понякога, преди мигренозен пристъп, се наблюдават преходни окомоторни нарушения от едната страна (птоза, разширяване на зеницата, диплопия), които са свързани с нарушение на микроциркулацията в ствола на окомоторния нерв или с компресия на този нерв в стената на кавернозния синус при съдова малформация. Такива пациенти се нуждаят от целенасочено ангиографско изследване.

Сравнително рядко аурата се проявява с преходна пареза на ръката или хемипареза в комбинация с хипестезия на лицето, ръката или цялата половина на тялото. Такава хемиплегична мигрена е свързана с нарушение на микроциркулацията в басейна на средната мозъчна артерия (нейните кортикални или дълбоки клонове). Ако нарушението на микроциркулацията се развие в кортикалните клонове на този басейн в доминантното полукълбо (в лявото при десничарите), тогава аурата се проявява с частична или пълна моторна или сензорна афазия (афазична мигрена). Възможни са изразени нарушения на говора под формата на дизартрия с дисциркулация в базиларната артерия. Това може да се комбинира с преходно замаяност, нистагъм, нестабилност при ходене (вестибуларна мигрена) или с изразени церебеларни нарушения (церебеларна мигрена).

Също така, рядко, момичетата на възраст 12-15 години развиват по-сложна аура: тя започва с увреждане на зрението (ярката светлина в очите се заменя с двустранна слепота в рамките на няколко минути), след което се появяват замаяност, атаксия, дизартрия, шум в ушите, краткотрайна парестезия около устата, в ръцете, краката. Няколко минути по-късно се появява пристъп на остро пулсиращо главоболие, главно в тилната област, повръщане и дори загуба на съзнание (синкоп). В клиничната картина на такава базиларна мигрена могат да се наблюдават и други признаци на дисфункция на мозъчния ствол: диплопия, дизартрия, алтернативна хемипареза и др.

Фокалните неврологични симптоми продължават от няколко минути до 30 минути и не повече от час. При едностранни симптоми на загуба на мозъчна функция, интензивното главоболие обикновено се появява в противоположната половина на черепа.

В някои случаи аурата се проявява с изразени вегетативни хипоталамични нарушения като симпатоадренални, вагоинсуларни и смесени пароксизми, както и с емоционално-афективни разстройства с чувство на страх от смъртта, тревожност и безпокойство („панически атаки“). Тези варианти на аурата са свързани с нарушения на микроциркулацията в хипоталамуса и лимбично-хипоталамичния комплекс.

Всички видове мигрена се появяват с различна честота - от 1-2 пъти седмично, месечно или годишно. Рядко се среща мигренозен статус - поредица от тежки, последователни пристъпи без отчетлив ясен интервал.

При изследване на неврологичния статус на пациенти с мигрена често се разкриват леки признаци на асиметрия във функциите на мозъчните полукълба (в две трети - на фона на признаци на латентна левичарска дисфункция): асиметрия в инервацията на лицевите мускули (проявява се при усмивка), отклонение на езика, езика, анизорефлексия на дълбоки и повърхностни рефлекси, предимно ваготоничен тип вегетативен статус (артериална хипотония, бледност и пастозност на кожата, акроцианоза, склонност към запек и др.). Повечето пациенти с мигрена имат психични характеристики с акцентуация на личността под формата на амбиция, раздразнителност, педантичност, агресивност с постоянно вътрешно напрежение, повишена чувствителност и уязвимост към стрес, раздразнителност, подозрителност, чувствителност, съвестност, дребнавост, склонност към обсесивни страхове, нетърпимост към грешките на другите, признаци на депресия. Характерни са немотивирани дисфории.

При допълнителни изследвания, върху краниограмите често се откриват признаци на хипертонично-хидроцефални промени под формата на засилен съдов модел и пръстоподобни вдлъбнатини. Аномалия на Кимерле се открива в една трета. ЕЕГ показва десинхронни и дисритмични прояви. Компютърно-магнитно-резонансните томографии често разкриват асиметрия в структурата на камерната система.

Разработен е специален експресен въпросник за бърза диагностика на мигрена.

• Имали ли сте главоболие през последните 3 месеца, придружено от следните симптоми:
  • гадене или повръщане? ДА______; НЕ______;
  • непоносимост към светлина и звуци? ДА_____; НЕ______;
  • Главоболието Ви ограничавало ли е способността Ви да работите, учите или извършвате ежедневни дейности в продължение на поне 1 ден? ДА________; НЕ______.

93% от пациентите, които са отговорили с „ДА“ на поне два въпроса, страдат от мигрена.

В повечето случаи при обективен преглед не се откриват органични неврологични симптоми (наблюдават се при не повече от 3% от пациентите). В същото време почти всички пациенти с мигрена се диагностицират с напрежение и болка в един или повече перикраниални мускули (т.нар. миофасциален синдром). В лицевата област това са темпоралните и дъвкателните мускули, в тилната област - мускулите, прикрепени към черепа, мускулите на задната част на врата и раменете (синдром на "закачалката за дрехи"). Напрежението и болезненото мускулно уплътняване се превръщат в постоянен източник на дискомфорт и болка в задната част на главата и врата, те могат да създадат предпоставки за развитие на съпътстващо тензионно главоболие. Често при обективен преглед на пациент с мигрена могат да се отбележат признаци на вегетативна дисфункция: палмарна хиперхидроза, обезцветяване на пръстите (синдром на Рейно), признаци на повишена невромускулна възбудимост (симптом на Хвостек). Както вече беше споменато, допълнителните изследвания за мигрена не са информативни и са показани само в случай на атипичен ход и съмнение за симптоматичен характер на мигрената.

Характеристики на обективното състояние на пациентите по време на пристъп и в интериктално състояние

Обективните данни по време на цефалгична криза при изследване на неврологичния статус, както вече беше посочено, зависят от формата на мигрена. В същото време, интерес представляват и някои допълнителни изследвания по време на цефалгичен пристъп: компютърна томография (КТ), реоенцефалография (РЕГ), термография, състоянието на мозъчния кръвоток и др. Според термограмата се откриват огнища на хипотермия по лицето, съвпадащи с проекцията на болката (повече от 70% от случаите); РЕГ по време на пристъп практически отразява всички негови фази: вазоконстрикция - вазодилатация, атония на съдовите стени (артерии и вени), повече или по-малко изразено затруднение в артериалния и венозния кръвоток. Промените обикновено са двустранни, но по-тежки от страната на болката, въпреки че степента на изразяване на тези промени не винаги съвпада със степента на болката.

Според КТ данни, при чести тежки пристъпи, могат да се появят области с ниска плътност, което показва наличието на оток на мозъчната тъкан, преходна исхемия. В редки случаи М-ехото показва разширяване на камерната система и като правило не се определят измествания на М-ехото. Резултатите от ултразвуковото изследване на кръвния поток по време на пристъп са противоречиви, особено при изследването му в различни басейни. По време на пристъп на болка от засегнатата страна, в 33% от случаите скоростта на кръвния поток се увеличава в общата каротидна, вътрешната и външната каротидна артерия и намалява в офталмологичната артерия, докато при 6% от пациентите се наблюдават обратни промени. Редица автори отбелязват увеличение на скоростта на мозъчния кръвен поток главно в басейна на екстракраниалните клонове на външната каротидна артерия по време на болка.

В соматичния статус най-често откриваната (11-14%) патология е тази на стомашно-чревния тракт: гастрит, пептична язва, колит, холецистит. Последното е послужило като причина за идентифициране на синдрома на „трите близнака“: холецистит, главоболие, артериална хипотония.

При по-голямата част от пациентите в интерикталния период е открит синдром на вегетативно-съдова дистония с различна интензивност: яркочервен персистиращ дермографизъм (по-изразен от страната на болката), хиперхидроза, съдова "огърлица", тахикардия, колебания в артериалното налягане, често в посока на неговото намаляване или персистираща артериална хипотония; склонност към алергични реакции, вестибулопатия, повишена невромускулна възбудимост, проявяваща се със симптоми на Хвостек, Трусо-Бансдорф, парестезия.

Някои пациенти показват микрофокални неврологични симптоми под формата на разлики в сухожилните рефлекси, хемихипалгезия, а в 10-14% от случаите са наблюдавани невроендокринни прояви на хипоталамичен генезис (церебрално затлъстяване, съчетано с менструални нарушения, хирзутизъм). При изследване на психичната сфера са установени ярки емоционални разстройства, както и някои личностни черти: повишена тревожност, склонност към субдепресивни и дори депресивни тенденции, високо ниво на стремежи, амбиция, известна агресивност, демонстративни поведенчески черти, желание за фокусиране върху признанието на другите от детството, а в някои случаи и хипохондрични прояви.

По-голямата част от пациентите са имали анамнеза за детска психогения (семейство с един родител, конфликтни отношения между родителите) и психотравматични ситуации, предхождащи началото или обострянето на заболяването. Допълнителни изследвания в 11-22% от случаите разкриват умерено изразени хипертензивно-хидроцефални промени в краниограмата (засилен съдов модел, турско седло и др.). Съставът на цереброспиналната течност обикновено е в нормални граници.

Не са открити промени в ЕЕГ (въпреки че понякога се срещат „плоски“ ЕЕГ или дисритмични прояви); ехоенцефалографията обикновено е в нормални граници. В интерикталния период РЕГ показва намаляване или повишаване на съдовия тонус, главно в каротидните артерии, увеличаване или намаляване на пулсовото им кръвопълнене и дисфункция (обикновено затруднение) на венозния отток; тези промени са по-изразени от страната на главоболието, въпреки че могат да отсъстват напълно. Не са открити ясни промени в мозъчния кръвоток в интерикталния период, въпреки че данните по този въпрос са противоречиви (някои описват намаляване, други - увеличаване), което очевидно се дължи на фазата на изследването - скоро или в късния период след пристъпа. Повечето автори смятат, че ангиоспазмът причинява намаляване на регионалния мозъчен кръвоток за доста дълъг период от време (ден или повече).

В допълнение към гореспоменатите рутинни изследвания, при пациенти с мигрена се изследва състоянието на аферентните системи, за които е известно, че са системите, които възприемат и предават усещанията за болка. За тази цел се изследват евокирани потенциали (ЕП) с различна модалност: зрителни (ВЕП), слухови потенциали на мозъчния ствол (СМСТ), соматосензорни (СЕМП), ЕП на тригеминалната нервна система (поради важната роля на тригеминоваскуларната система в патогенезата на мигрената). Анализирайки провокиращите фактори, може да се предположи, че в случаите на приоритетна роля на емоционалния стрес, именно промените в мозъка причиняват мигренозен пристъп. Посочването на ролята на студения фактор (студ, сладолед) дава основание да се смята за първичната роля на тригеминалната система в инициирането на мигренозен пристъп. Известни са тирамин-зависими форми на мигрена - където, очевидно, биохимичните фактори играят специална роля. Менструалните форми на мигрена показват ролята на ендокринните фактори. Естествено, всички тези и други фактори се реализират на фона на генетична предразположеност.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диференциална диагноза на мигрена

Има редица медицински състояния, които могат да имитират мигренозни пристъпи.

I. В случаи на тежки мигрени с непоносими главоболия, гадене, повръщане, световъртеж, нощни пристъпи, първо е необходимо да се изключи органичната патология на мозъка:

1. тумори,
2. абсцеси;
3. остри възпалителни заболявания, особено тези, съпроводени с мозъчен оток и др.

Във всички тези случаи се обръща внимание на различния характер на главоболието и неговия ход, като правило, липсата на гореспоменатите фактори, характерни за мигрена, и положителните резултати от съответните допълнителни изследвания.

II. От най-голямо значение са главоболията, основани на съдова патология на мозъка. На първо място, това са аневризми на мозъчните съдове, чието разкъсване (т.е. появата на субарахноидален кръвоизлив) почти винаги е съпроводено с остро главоболие. Това е особено важно да се има предвид в случай на мигрена с аура. Най-значима в това отношение е офталмоплегичната форма на мигрена, която често се причинява от аневризма на съдовете на основата на мозъка. Развитието на клиничната картина в бъдеще: тежко общо състояние, менингеални симптоми, неврологични симптоми, състав на цереброспиналната течност и данни от допълнителни параклинични изследвания помагат за правилната диагноза.

III. Важно е да се проведе диференциална диагноза и със следните заболявания:

1. Темпорален артериит (болест на Хортън). Общи характеристики при мигрена: локална болка в областта на слепоочието, понякога ирадиираща към цялата половина на главата, често болезнена, болезнена, но с постоянен характер, но може да се засили при пристъпи (особено при напрежение, кашлица, движения на челюстта). За разлика от мигрена, палпацията разкрива уплътняване и повишена пулсация на темпоралната артерия, нейната болезненост, разширяване на зеницата от страната на болката; намалено зрение; по-често срещано в по-напреднала възраст от мигрена. Наблюдават се субфебрилна температура, повишена СУЕ, левкоцитоза, има признаци на увреждане на други артерии, особено на артериите на окото. Разглежда се като локално заболяване на съединителната тъкан, локална колагеноза; специфични хистологични признаци са гигантоклетъчен артериит.
2. Синдром на Толоса-Хънт (или болезнена офталмоплегия), наподобяващ мигрена по характер и локализация на болката. Остра болка с парещ, разкъсващ характер, локализирана във фронтално-орбиталната област и вътре в орбитата, продължава няколко дни или седмици с периодично усилване, придружена от увреждане на окуломоторния нерв (което е важно да се има предвид при сравнение с офталмоплегично асоциираната форма на мигрена). Процесът включва и нервите, преминаващи през горната орбитална фисура: абдуценс, трохлеар, орбитален клон на тригеминалния нерв. Откриват се зенични нарушения, причинени от денервационна свръхчувствителност на капилярния мускул, което се потвърждава от адреналин-кокаиновия тест. Не се разкрива друга патология чрез допълнителни изследвания. Към днешна дата причината не е ясно установена: съществува мнение, че този синдром възниква поради компресия на сифонната област от аневризма в основата на мозъка. Повечето автори обаче смятат, че причината е каротиден интракавернозен периартериит в областта на кавернозния синус - горната орбитална фисура или тяхната комбинация. Субфебрилната температура, умерената левкоцитоза и повишената СУЕ, както и ефективността на стероидната терапия, показват регионален периартериит.

IV. Следващата група са заболявания, причинени от увреждане на органи, разположени в областта на главата и лицето.

1. Главоболие, свързано с очна патология, предимно глаукома: остра, силна болка в очната ябълка, периорбитално, понякога в областта на слепоочието, фотофобия, фотопсии (т.е. същият характер и локализация на болката). Липсват обаче други признаци на мигренозна болка и най-важното е, че вътреочното налягане е повишено.
2. Следните форми също са важни:
   1. двустранно пулсиращо главоболие може да съпътства вазомоторния ринит, но без типични пристъпи: има ясна връзка с появата на ринит, запушен нос, причинен от определени алергични фактори;
   2. при синузит (фронтален синузит, максиларен синузит) болката обикновено е локална, въпреки че може да се разпространи в „цялата глава“, няма пристъпно протичане, появява се ежедневно, увеличава се от ден на ден, засилва се, особено през деня, и продължава около час, няма пулсиращ характер. Разкриват се типични ринологични и рентгенологични признаци;
   3. при отит може да има и хемикрания, но с тъп или стрелкав характер, придружена от симптоми, характерни за тази патология;
   4. Синдромът на Костен може да причини остра, интензивна болка в темпоромандибуларната става, понякога засягаща цялата половина на лицето; болката не е пулсираща или пароксизмална и се провокира от дъвчене или говорене. При палпация в областта на ставата се усеща ясно изразена болка, причината за която е ставно заболяване, малоклузия или лоша протеза.

Редица автори разграничават синдром на съдова лицева болка или, както по-често се нарича, каротидиния. Той се причинява от увреждане на периартериалните плексуси на външната каротидна артерия, каротидния възел, и може да се прояви в две форми:

1. Остро начало в млада или средна възраст; пулсираща пареща болка се появява в бузата, подчелюстната или темпоромандибуларната област, забелязва се чувствителност при палпиране на каротидната артерия, особено близо до нейната бифуркация, което може да увеличи лицевата болка. Болката продължава 2-3 седмици и като правило не се повтаря (това е много важна характеристика, която я отличава от лицевата форма на мигрена).
2. Описана е и друга форма на каротидиния, по-често при жени в напреднала възраст: пристъпи на пулсираща, пареща болка в долната половина на лицето, долната челюст, продължаващи от няколко часа до 2-3 дни, повтарящи се с определена периодичност - 1-2 пъти седмично, месец, шест месеца. В този случай външната каротидна артерия е рязко напрегната, болезнена при палпация, наблюдава се засилена ѝ пулсация. Възрастта, характерът на болката, липсата на наследственост, наличието на обективни съдови промени при външен преглед и палпация позволяват да се разграничи тази форма от истинската мигрена. Съществува мнение, че характерът на това страдание е инфекциозно-алергичен, въпреки че няма треска и промени в кръвта, както и не се отбелязва значителен ефект от хормоналната терапия (облекчава се от аналгетици). Генезисът на този синдром не е напълно изяснен. Възможно е всякаква вредност - хронично дразнене, локални възпалителни процеси, интоксикация - да е в основата на каротидинията. Не трябва да забравяме и групата краниофациални невралгии, които включват предимно тригеминална невралгия, както и редица други, по-рядко срещани невралгии: окципитална невралгия (невралгия на големия тилен нерв, субокципитална невралгия, невралгия на нерва на Арнолд), малък окципитален, глософарингеален нерв (синдром на Вайзенбург-Сикард) и др. Необходимо е да се помни, че за разлика от мигрената, всички тези болки се характеризират с тежест, „светкавична бързина“, наличие на тригерни точки или „тригерни“ зони, определени провокиращи фактори и липса на типични признаци на мигренозни болки (споменати по-горе).

Необходимо е също така да се разграничи мигрената без аура от тензионното главоболие, което е една от най-често срещаните форми на главоболие (повече от 60% според световната статистика), особено от епизодичната му форма, продължаваща от няколко часа до 7 дни (докато при хроничната форма главоболието е ежедневно), от 15 или повече дни, в годината - до 180 дни. При провеждане на диференциална диагноза се вземат предвид следните диагностични критерии за тензионно главоболие:

1. локализация на болката - двустранна, дифузна с преобладаване в окципитално-париеталните или париетално-фронталните области;
2. характер на болката: монотонна, притискаща, като „каска“, „шлем“, „обръч“, почти никога пулсираща;
3. интензивност - умерена, рязко интензивна, обикновено не се увеличава с физическо натоварване;
4. съпътстващи симптоми: рядко гадене, но по-често загуба на апетит до анорексия, рядко фото- или фонофобия;
5. комбинация от тензионно главоболие с други алгични синдроми (кардиалгия, абдоминалгия, дорзалгия и др.) и психовегетативен синдром, с преобладаване на емоционални разстройства от депресивен или тревожно-депресивен характер; болка в перикраниалните мускули и мускулите на яката, врата и раменете.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]