Миастения гравис

Миастенията е автоимунно заболяване, характеризиращо се с епизоди на мускулна слабост и умора, причинени от разрушаването на ацетилхолиновите рецептори от хуморални и клетъчни имунни фактори. Най-често засяга млади жени и възрастни мъже, въпреки че може да се появи във всяка възраст. Симптомите на миастения се влошават от мускулно напрежение и се облекчават от почивка. Диагностицира се чрез интравенозно приложение на едрофониум, който намалява слабостта за кратко време. Лечението на миастения включва антихолинестеразни лекарства, имуносупресори, глюкокортикоиди, тимектомия и плазмафереза.

Миастения гравис е придобито автоимунно заболяване, характеризиращо се със слабост и патологична умора на скелетните мускули. Честотата на миастения е по-малка от 1 случай на 100 000 души годишно, а разпространението е от 10 до 15 случая на 100 000 души. Миастенията е особено често срещана при млади жени и мъже над 50-годишна възраст.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини за миастения

Миастения гравис е резултат от автоимунна атака срещу постсинаптичните ацетилхолинови рецептори, което нарушава невромускулното предаване. Какво задейства образуването на автоантитела е неизвестно, но заболяването е свързано с патология на тимуса, тиреотоксикоза и други автоимунни заболявания. Ролята на тимуса в развитието на заболяването е неясна, но в 65% от случаите на миастения тимусът е хиперпластичен, а в 10% има тимом. Предразполагащите фактори включват инфекции, хирургическа намеса и някои лекарства (напр. аминогликозиди, хинин, магнезиев сулфат, прокаинамид, блокери на калциевите канали).

Редки форми на миастения. При очната форма са засегнати само външните мускули на окото. Вродената миастения е рядко заболяване с автозомно-рецесивен тип наследяване. По-вероятно е да е резултат от структурни нарушения на постсинаптичния рецептор, отколкото от последица от автоимунен процес. Офталмоплегията е често срещана.

12% от децата, чиито майки страдат от миастения, се раждат с неонатална миастения. Това се дължи на пасивното проникване на IgG антитела през плацентата. Общата мускулна слабост преминава след няколко дни - седмици, успоредно с намаляването на титъра на антителата в кръвта на детето.

Миастения гравис - какво се случва?

[ 4 ], [ 5 ]

Симптоми на миастения

Най-честите симптоми на миастения са птоза, диплопия и мускулна слабост след физическо натоварване. Слабостта изчезва след почивка, но се появява отново при многократно физическо натоварване. В 40% от случаите първоначално са засегнати очните мускули, по-късно разпространението на тази лезия достига 85%. През първите 3 години в повечето случаи процесът се генерализира. Слабостта в проксималните части на крайниците е често срещана. Понякога пациентите се оплакват от булевардни нарушения (напр. промени в гласа, назална регургитация, асфиксия, дисфагия). В този случай чувствителността и дълбоките сухожилни рефлекси не се променят. Тежестта на нарушенията варира в период от няколко часа - дни.

Миастенична криза - тежка генерализирана тетрапареза или животозастрашаваща слабост на дихателните мускули, се развива в около 10% от случаите. Често е свързана с инфекция, която активира имунната система. След като започне дихателна недостатъчност, спиране на дишането може да настъпи много бързо.

Миастения гравис - Симптоми

Диагноза на миастения гравис

Диагнозата се основава на оплакванията, клиничната картина и данните от специални изследвания. За да се оцени лезията, пациентът се моли да напрегне мускула до умора (напр. да държи очите си отворени, докато се развие птоза, или да брои силно, докато говорът се наруши); след това интравенозно се прилагат 2 mg едрофоний, краткодействащо антихолинестеразен медикамент (<5 мин). Ако не се развият нежелани реакции (напр. брадикардия, атриовентрикуларен блок) в рамките на 30 s, се прилагат още 8 mg. Критерият за положителен тест е бързото (<2 мин) възстановяване на мускулната функция. В повечето случаи на миастения тестът е положителен, както и при много други невромускулни заболявания. Извършването на теста може да причини повишена слабост поради холинергична криза (вижте по-долу). По време на теста трябва да има на разположение комплект за реанимация и атропин (като антидот).

Дори при ясно положителен антихолинестеразен тест, за потвърждаване на диагнозата е необходимо да се определи нивото на антитела към ацетилхолиновите рецептори в кръвния серум и да се проведе ЕМГ. Антитела се откриват в 90% от случаите на генерализирана миастения и само в 50% от случаите на очна форма. Нивото на антителата не корелира с тежестта на заболяването.

Стимулацията с импулси (2-3 за 1 секунда) на ЕМГ в 60% от случаите на миастения разкрива значително намаляване на амплитудата в последователността на акционните потенциали.

След като се диагностицира миастения, се извършва компютърна томография (КТ) или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на гръдния кош, за да се търси тимом. Скрининговите тестове се извършват за откриване на автоимунни заболявания, които често съпътстват миастения (напр. дефицит на витамин B12 _, тиреотоксикоза, ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус). Тестовете за белодробна функция (напр. форсиран витален капацитет) помагат за оценка на риска от спиране на дишането. При миастенична криза е необходимо да се идентифицира източникът на инфекцията.

Миастения - Диагноза

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечение на миастения гравис

Пациентите с дихателен арест се нуждаят от интубация и механична вентилация. Антихолинестеразните лекарства и плазмаферезата облекчават оплакванията, а глюкокортикоидите, имуносупресорите и тимектомията намаляват тежестта на автоимунната реакция. При вродена миастения антихолинестеразните лекарства и имуномодулиращото лечение са неефективни и не трябва да се използват.

Симптоматично лечение на миастения

Основата на симптоматичното лечение - антихолинестеразните лекарства - не повлияват причината за заболяването, рядко облекчават всички оплаквания, а миастенията може да стане резистентна към тяхното приложение. Пиридостигмин се започва с 30-60 mg перорално на всеки 3-4 часа и, ако се понася добре, се увеличава до максимална доза от 180 mg 6-8 пъти дневно. При тежка дисфагия, особено сутрин, могат да се приемат капсули с удължено освобождаване от 180 mg през нощта, но ефектът им е по-слаб. Ако е необходимо парентерално приложение (например поради дисфагия), може да се използва неостигмин (1 mg съответства на 60 mg пиридостигмин). Антихолинестеразните лекарства могат да причинят спастична коремна болка и диария. В такива случаи се предписва атропин по 0,4-0,6 mg перорално или пропантелин 15 mg 3-4 пъти дневно.

Холинергичната криза е мускулна слабост, причинена от предозиране на неостигмин или пиридостигмин. Леката криза може да е трудна за разграничаване от спонтанното влошаване на миастенията. Тежката холинергична криза обаче се характеризира с прекомерно сълзене, хиперсаливация, тахикардия и диария, докато миастенията не. Когато състоянието на пациенти, които реагират добре на лечението, се влоши, някои клиницисти извършват едрофониев тест, тъй като той е положителен само при миастенична криза, а не при холинергична криза. Други препоръчват просто осигуряване на дихателна подкрепа и спиране на антихолинестеразните лекарства за няколко дни.

Имуномодулиращо лечение на миастения гравис

Имуносупресорите потискат автоимунната реакция и забавят протичането на заболяването, но не осигуряват бързо намаляване на оплакванията. При интравенозно приложение на имуноглобулин 400 mg/kg 1 път/ден в продължение на 5 дни, в 70% от случаите подобрение настъпва след 1-2 седмици.

Глюкокортикоидите обикновено са необходими при поддържаща терапия, но при миастенична криза те нямат незабавен ефект и след висока доза глюкокортикоиди, в повече от половината от случаите настъпва рязко влошаване. Затова се започва с 20 mg веднъж дневно, на всеки 2-3 дни дозата се увеличава с 5 mg до 60-70 mg и след това се преминава към 1 доза през ден. Подобрение настъпва след няколко месеца; след това дозата се намалява до необходимия минимум.

Азатиоприн 2,5-3,5 mg/kg веднъж дневно може да бъде толкова ефективен, колкото глюкокортикоидите, въпреки че може да не е ефективен в продължение на много месеци. Циклоспорин 2-2,5 mg/kg перорално два пъти дневно може да намали дозата на глюкокортикоидите. Тези лекарства изискват специално внимание. Метотрексат, циклофосфамид и микофенолат мофетил могат да бъдат ефективни.

Тимектомията е подходяща за повечето пациенти под 60-годишна възраст с генерализирана миастения. Операцията трябва да се извърши във всички случаи на тимом. Впоследствие ремисия или намаляване на поддържащата терапия е възможно в 80% от случаите.

По време на миастенична криза и преди тимектомия при пациенти, резистентни на терапия, плазмаферезата може да бъде ефективна.

Миастения - Лечение