Липоматоза на панкреаса

Мастната инфилтрация, стеатозата или липоматозата на панкреаса е натрупване на мазнини (липиди) в неговия паренхим.

Дифузните панкреатични промени от липоматозен тип – с постепенно заместване на паренхимната тъкан с мастна тъкан – се наричат още мастна дистрофия или неалкохолно мастно заболяване на панкреаса. Повечето случаи остават асимптоматични и само някои редки, екстремни степени на липоматоза или заместване на мазнини могат да доведат до екзокринна панкреатична недостатъчност.

Панкреасът е едновременно ендокринна и екзокринна жлеза. Екзокринният компонент съставлява около 80 процента от общата жлеза и е съставен главно от два различни типа клетки: ацинарни клетки (секретиращи главно храносмилателни ензими) и дуктални клетки (секретиращи главно течности и електролити). Ендокринният компонент включва типичните островчета на Лангерханс, които съдържат няколко типа клетки, разпръснати из екзокринната тъкан. [ 1 ]

Липоматозата и мастното заместване на панкреаса са най-често срещаните доброкачествени патологични състояния на панкреаса при възрастни. [ 2 ], [ 3 ] Класически, феноменът причинява нарастваща хиподенсност на панкреаса при компютърна томография (КТ) и типична хиперехогенност при ултразвуково (USG) изследване.

Натрупването на мазнини в панкреаса (липоматоза) и заместването на различни области на панкреаса с мазнини (заместване на мазнини) са получили различни синоними: панкреатична липоматоза, заместване на мазнини, мастна инфилтрация, мастен панкреас, липоматозна псевдохипертрофия, безалкохолни мастни фибри. Панкреатично заболяване и панкреатична стеатоза. Тези синоними са източник на объркване.

Въз основа на различни находки от образна диагностика, човек би могъл да се нарече „липоматозна инфилтрация“, когато жлезистите островчета на панкреаса изглеждат дисоциирани от мастна тъкан или когато плътността (КТ), ехогенността (ултразвук) или сигналът (ЯМР) са дифузно променени. Когато панкреатичните островчета изглежда са изчезнали или са били значително заменени с мазнини, така нареченото „заместване на мазнините“ може да е по-вероятно да бъде предпочетено.

По подобен начин, човек може да е склонен да използва термина „липоматозна инфилтрация“, когато процесът изглежда обратим, и да запази термина „заместване на мазнини“ за случаи, демонстриращи вероятно необратимо изчезване на жлезистите островчета. [ 4 ]

Епидемиология

Поради липсата на стандартизирани диагностични параметри, епидемиологията на панкреатичната липоматоза не е ясно дефинирана. Според резултатите от някои проучвания, това състояние често се открива случайно с честота до 35%.

При наличие на общо затлъстяване, мастната панкреатична болест се диагностицира в почти 70% от случаите. А при деца със затлъстяване, панкреатичната липоматоза се наблюдава в 20% от случаите на насочване към лекар.

Причини липоматоза на панкреаса

Панкреатичната липоматоза е доброкачествено заболяване без единна етиология. [ 5 ], [ 6 ] Състоянието е свързано с много заболявания и състояния. Възрастта и затлъстяването корелират значително със степента на мастна инфилтрация на панкреаса. (GIPJ) [ 7 ] Вследствие на това, мастната инфилтрация обикновено корелира директно с индекса на телесна маса (ИТМ) на пациента. По-точно, има по-добра корелация между GIIPF и индекса на висцералната мастна тъкан, който обаче е по-труден за оценка от ИТМ или теглото на пациента. С други думи, количеството висцерална мастна тъкан е по-добър индикатор и предсказващ фактор за панкреатичния GIJI, отколкото самия ИТМ.

Водещите причини за панкреатична липоматоза включват:

• Нарушение на метаболизма на мазнините;
• Абдоминален тип затлъстяване с натрупване на висцерални мазнини;
• Метаболитен синдром (засягащ разграждането на панкреатичните адипоцити - мастни клетки); [ 8 ]
• Прекомерни нива на липиди (липопротеини) в кръвта - дислипидемия или хиперлипидемия;
• Хиперхолестеролемия;
• Диабет; [ 9 ]
• Хроничен панкреатит с атрофия на ацинарните клетки;
• Изолирана амилоидоза на панкреатичните островчета;
• Стеноза на панкреатичния канал (вродена, както и поради наличието на интрадуктални конкременти или тумор); [ 10 ]
• Вродени синдроми, като тези, свързани с мутация в гена на ензима карбоксиестер липаза mODY - диабет тип 8.
• Голямата мастна инфилтрация на панкреаса е и най-честата компютърна томография при юноши и възрастни с кистозна фиброза. [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

А панкреатичната липоматоза при дете може да бъде свързана с недохранване и тежка дистрофия (квашиоркор), с генетично обусловено нарушение на мастния метаболизъм (болест на Уолман), синдром на Швахман-Даймонд, синдром на Йохансон-Близард, хиперкортицизъм при деца (синдром на Кушинг), хипоталамичен синдром при юноши по време на пубертета.

Рискови фактори

Рисковите фактори за натрупване на мазнини в панкреаса включват:

• Напреднала възраст (стареене + хормонални промени);
• Диета с високо съдържание на мазнини;
• Затлъстяване с ИТМ (индекс на телесна маса) ≥ 30;
• Инсулинова резистентност;
• Хронична злоупотреба с алкохол;
• Хипертония или хиперлипидемия;
• Хроничен хепатит В;
• Реовирусна инфекция и ХИВ;
• Излагане на токсини.

Патогенеза

Механизмът на развитие на мастна инфилтрация на панкреаса не е напълно проучен. Според експертите, основните звена в патогенезата на това състояние са дисфункция на мастната тъкан при затлъстяване и преразпределение на мазнините с инфилтрация на паренхима с триглицериди, което първоначално причинява хипертрофия и хиперплазия на жлезните клетки.

Основната проява на дисфункция на мастната тъкан е повишената диференциация на прекурсори на мастните клетки (преадипоцити) в зрели адипоцити, а в панкреаса липидите се съхраняват главно в адипоцитите. Но ектопичните мастни отлагания могат да се образуват и като мастни капчици в ацинарните клетки (секретиращи храносмилателни ензими) на панкреаса, причинявайки тяхната смърт с заместване от мастни клетки, и това по същество е частична атрофия и липоматоза на панкреаса.

Освен това, мазнините могат потенциално да попаднат в жлезата (включително в произвеждащите инсулин β-клетки на островчетата на Лангерханс) от свободните мастни киселини, циркулиращи в кръвта, приема на мазнини с храната и в процеса на липогенеза - превръщането на глицерола и мастните киселини в мазнини.

Както показват проучванията, важна роля в панкреатичната стеатоза играе не само прекомерната консумация на мазнини, но и повишените нива на кръвната захар (хипергликемия). Хипергликемията забавя разграждането на мастните киселини - тяхното митохондриално окисление, което причинява натрупване на триглицериди в клетките.

Прочетете също - дифузни промени в панкреаса

Симптоми липоматоза на панкреаса

В повечето случаи първоначалната липоматоза на панкреаса - липоматоза от 1-ва степен (с лезии до 25-30% от жлезата) - протича асимптоматично, а първите признаци на патология се появяват, когато дифузната липоматоза на панкреатичния паренхим обхваща по-значителни области на органа.

По този начин, липоматозата на панкреаса от 2-ра степен се определя, когато е засегнат до 60% от паренхима му, и тогава могат да се появят симптоми на панкреатогенна диспепсия - с дискомфорт и тежест в епигастралната област след хранене, хронична диария, наличие на мазнини в изпражненията (стеаторея) и загуба на тегло.

Когато са засегнати повече от 60% от паренхима - панкреатична липоматоза степен 3 - има изразена панкреатична липоматоза, при която пациентите изпитват намален апетит, повишено производство на газове в червата и подуване на корема, гадене и повръщане, могат да изпитат болка в горната част на корема, треска и учестен сърдечен ритъм. [ 14 ]

Липоматозата на черния дроб и панкреаса често се комбинират: при приблизително 50-80% от пациентите панкреатичната липоматоза и мастната хепатоза на черния дроб, т.е. чернодробна стеатоза (или мастна дистрофия на черния дроб), се развиват почти едновременно.

Може да има и уголемяване на черния дроб - хепатомегалия и панкреатична липоматоза. [ 15 ]

Само няколко доклада за случаи показват пряка връзка между панкреатичната мастна инфилтрация и екзокринната панкреатична недостатъчност и все още не е установено адекватно доказателство за тази връзка. Необходими са допълнителни функционални изследвания, за да се установи точната степен на фиброзата, способна да причини симптоматична външна секреторна недостатъчност.

Усложнения и последствия

Мастният панкреатичен дистрофичен процес може да даде усложнения и да има негативни последици за здравето.

В отговор на въпроса каква е опасността от панкреатична липоматоза, гастроентеролозите и ендокринолозите отбелязват: панкреатичната стеатоза не само причинява развитието на синдром на храносмилателна недостатъчност, но и влияе върху секрецията на инсулин. Наличието на мастна инфилтрация на панкреаса >25% увеличава вероятността от развитие на диабет тип 2 и генерализирана атеросклероза.

Обширната мастна инфилтрация на панкреаса може да доведе до чернодробна стеатоза и развитие на неалкохолен стеатохепатит. [ 16 ], [ 17 ]

Екзокринната дисфункция на жлезата може да предизвика развитие на хроничен панкреатит. Освен това, според онколозите, пациентите с панкреатична липоматоза имат повишен риск от образуване на злокачествен тумор - панкреатичен карцином. [ 18 ]

Диагностика липоматоза на панкреаса

Основата за диагностициране на това състояние е инструменталната диагностика: абдоминална ехография, трансабдоминална ехография на панкреаса, компютърна и/или магнитно-резонансна томография. Липоматозата на панкреаса при ехография се разпознава по дифузна хиперехогенност на паренхима.

Смята се, че причината за по-високата чувствителност на ултразвука за откриване на неправилна цефална мастна инфилтрация е свързана с по принцип по-високата чувствителност на ултразвука за откриване на фини разлики в мазнините в различните тъкани. Това е и често срещано наблюдение в черния дроб, където ултразвукът по-лесно открива хиперехогенна област с ограничена стеатоза и хипоехогенна област от тъкан, предразположена към стеатоза, отколкото компютърната томография. [ 19 ]

По време на ултразвуково изследване, панкреатичната липоматоза изглежда хиперехогенна, а не хипоехогенна, както обикновено се наблюдава при липома. Причината е, че ехогенността не се определя от самата мазнина, а от архитектурни промени, причинени от развитието на адипоцити в интердоликуларните прегради. Редуването на жлезисти и мастни граници е отговорно за хиперехогенността. [ 20 ]

Напротив, колкото повече панкреасът е инфилтриран или заменен с мазнини, толкова по-лесно е за компютърната томография (КТ) да диагностицира масата. По този начин КТ се превръща в метод на избор при масивна мастна инфилтрация на панкреаса. [ 21 ]

Пациентите също се подлагат на кръвни изследвания (общи, за панкреатични ензими, общ холестерол и нива на глюкоза), анализ на урината за панкреатични ензими и копрограма.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза включва панкреатични неоплазми, атрофичен гастрит, хроничен ентерит и ентероколит, синдром на малабсорбция.

Липоматозна псевдохипертрофия на панкреаса

Липоматозната псевдохипертрофия (ЛХП) на панкреаса е специфично състояние на панкреатичната липоматоза, което вероятно е било разглеждано противоречиво като рядко, специфично и независимо заболяване. Тази ситуация на непропорционално заместване на целия панкреас с нарастващи количества мастна тъкан и последващо уголемяване на цялата жлеза е описана за първи път от Хантелман през 1931 г.; по-късно заболяването е наречено липоматозна псевдохипертрофия.

Заболяването се счита за много рядко и специфичната етиология остава неизвестна. [ 22 ] Съобщава се за връзка с редки педиатрични синдроми като синдрома на Schwachman-Daimon, Bannayan или Johansson-Blizzard. Постулирани са различни възможни причини, вариращи от вродена аномалия до придобито състояние, причинено от увреждане от инфекциозни или токсични агенти или от хронична обструкция на панкреатичните канали, причиняваща атрофия и последващо заместване с мазнини. [ 23 ] Последната хипотеза е опровергана от факта, че количеството мазнини е наистина непропорционално, и от демонстрацията на нормални панкреатични канали в няколко статии. [ 24 ] Освен това, остатъчните островчета от панкреатична тъкан изглеждат доста запазени или поне непокътнати. Съобщава се и за връзка с хроничен хепатит B и други хронични, пренебрегвани чернодробни лезии. Тази ситуация е диагностицирана при млади пациенти и при други пациенти без затлъстяване, захарен диабет или панкреатит. Тези характеристики вероятно подчертават доброкачествения ход на това конкретно заболяване, което обаче може да бъде свързано със значителна екзокринна панкреатична дисфункция.

Лечение липоматоза на панкреаса

Лечението на панкреатичната липоматоза зависи от нейния произход, но към днешна дата няма специфично лечение на тази патология. В същото време се използват препоръки за лечение на чернодробна стеатоза: намаляване на телесното тегло, упражнения, диетични ограничения. [ 25 ] Така че, при липоматоза на панкреаса се предписва диета 5; за тази диета и нейното меню подробно в публикации:

• Диета при мастна хепатоза на черния дроб
• Диета при заболявания на панкреаса
• Рецепти за диета №5

Чрез коригиране на външната секреторна недостатъчност на панкреаса се провежда лечение на синдрома на храносмилателна недостатъчност, като се използват лекарства от групата на ензимните препарати като Панкреатин, Панзинорм, Креон, Мезим, Пензитал, Дигестал и други.

Статините (симвастатин и др.) се използват за лечение на дислипидемия и хиперхолестеролемия. Хиполипидемичното лекарство Езетимиб (Езетроп, Липобон) е показало обнадеждаващи резултати при намаляване на общите нива на панкреатични мазнини и триглицериди.

Към днешна дата хирургичното лечение може да се състои в бариатрична хирургия - извършване на лапароскопска ръкавна гастректомия (гастропластика). Чуждестранният клиничен опит показва, че след такава операция повечето пациенти наблюдават намаляване на телесното тегло, подобряване на липидния профил, намаляване на общия обем на панкреаса и съдържанието му на мазнини.

Предотвратяване

Здравословните промени в начина на живот и хранителните навици, както и редовните упражнения, могат да помогнат за предотвратяване на мастна инфилтрация на панкреаса.

Прогноза

Относно качеството на живот - ако липоматозата на панкреаса не се лекува - прогнозата е лоша: пациентът ще продължи да отслабва, да има храносмилателни проблеми и да страда от пристъпи на неразположение. Но върху продължителността на живота, при липса на усложнения (например хроничен панкреатит или карцином на панкреаса), това заболяване има малък ефект.

Списък с авторитетни книги и изследвания, свързани с изучаването на панкреатичната липоматоза

1. „Панкреатична липоматоза: Необичайна причина за остър панкреатит“ е статия, автори на К. Хан и др., публикувана в „Case Reports in Gastrointestinal Medicine“ през 2016 г.
2. „Панкреатична липоматоза: Цялостен преглед с илюстративни примери за КТ и ЯМР находки“ - статия с автори Р. Н. Оливейра и др., публикувана в Полския журнал по радиология през 2017 г.
3. „Липоматоза на панкреаса: необичайна причина за остър панкреатит“ е статия, автори на С. Патил и др., публикувана в The Indian Journal of Radiology & Imaging през 2014 г.
4. „Мастна инфилтрация на панкреаса: Оценка с многодетекторна компютърна томография“ е статия, автори на Л. Бертин и др., публикувана в Diagnostic and Interventional Imaging през 2015 г.
5. „Панкреатична липоматоза: индикатор за панкреатична атрофия?“. - статия с автори А. С. Мазо и др., публикувана в списание Abdominal Radiology през 2018 г.

Литература

Савелиев, В.С. Клинична хирургия. В 3 тома. Том 1: национално ръководство / Ред. В.С. Савелиев. С. Савелиев, А.И. Кириенко. - Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2008.