Лечение на увеит

В случаите на увеит, ранната етиологична диагноза, навременното започване на етиотропно и патогенетично лечение с имунокоригиращи средства и заместителна имунотерапия са важни за предотвратяване на хронична прогресия, двустранно увреждане на очите и рецидиви на увеит.

Основното при лечението на увеит е да се предотврати развитието на усложнения, които заплашват със загуба на зрение, и да се лекува заболяването, което е в основата на патологичните промени (ако е възможно). Съществуват 3 групи лекарства: мидриатици, стероиди, системни имуносупресивни лекарства. Антимикробните и антивирусните лекарства също се използват за лечение на увеит с инфекциозна етиология.

Мидриатици

Лекарства с кратко действие

• Тропикамид (0,5% и 1%), продължителност на действие до 6 часа.
• Циклопентол (0,5% и 1%), продължителност на действие до 24 часа.
• Фенилефрин (2,5% и 10%), продължителност на действие до 3 часа, но без циклоплегичен ефект.

Дългодействащ: атропин 1% има силен циклоплегичен и мидриатичен ефект, продължителността на действие е около 2 седмици.

Показания за употреба

1. За облекчаване на дискомфорта, премахване на спазъма на цилиарния мускул и сфинктера се използва атропин, но не се препоръчва да се използва повече от 1-2 лекарства. Ако се появят признаци на отслабване на възпалителния процес, е необходимо това лекарство да се замени с краткодействащ мидриатик, като тропикамид или циклопентолат.
2. Краткодействащите мидриатици се използват за предотвратяване на образуването на задни синехии. При хроничен преден увеит и умерено възпаление те се вливат веднъж през нощта, за да се избегне нарушаване на акомодацията. Задни синехии обаче могат да се образуват и при дългосрочно разширена зеница. При деца дългосрочната атропинизация може да причини развитие на амблиопия.
3. За разкъсване на образуваните сраствания се използва интензивно вливане на мидриатици (атропин, фенилефрин) или техните субконюнктивални инжекции (адреналин, атропин и прокаин).

Стероидни лекарства при лечение на увеит

Стероидите са основният компонент на лечението на увеит. Възможностите за приложение са: локално, под формата на капки или мехлеми, парабулбарни инжекции, интравитреални инжекции, системно. Първоначално, независимо от начина на приложение, стероидите се предписват във високи дози с последващо постепенно намаляване в зависимост от активността на възпалителния процес.

Локална стероидна терапия за увеит

Стероидите се предписват локално при преден увеит, тъй като терапевтичната им концентрация се образува пред лещата. За предпочитане е да се използват силни стероидни лекарства, като дексаметазон, бетаметазон и преднизолон, за разлика от флуорометолон. Разтворите на лекарствата проникват по-добре в роговицата от суспензиите или мехлемите. Мехлемът обаче може да се прилага през нощта. Честотата на вливане на капки за очи зависи от тежестта на възпалителния процес и може да варира от 1 капка на всеки 5 минути до 1 капка веднъж дневно.

Лечението на остър преден увеит зависи от тежестта на възпалителния процес. Първоначално лечението се провежда на всеки 15 минути в продължение на няколко часа, а след това дозата постепенно се намалява до 4 пъти дневно в продължение на няколко дни. Ако активността на възпалителния процес отшуми, честотата на инстилациите се намалява до 1 капка седмично и инстилациите се спират след 5-6 седмици. За да се разтвори фибринозният ексудат и да се предотврати последващото развитие на глаукома с пупиларен блок, в предната камера с помощта на игла се инжектира тъканен плазминогенен активатор (12,5 мкг в 0,1 мл).

Лечението на хроничен преден увеит е доста сложно поради съществуването на възпалителния процес в продължение на няколко месеца, а понякога и години. В случай на обостряне на процеса (клетки в течността на предната камера +4), лечението се провежда както при остър преден увеит. Когато процесът отшуми (клетки в течността до +1), броят на вливанията се намалява до 1 капка на месец с последващо отменяне.

След спиране на лечението, пациентът трябва да бъде прегледан в рамките на няколко дни, за да се потвърди липсата на признаци на рецидивиращ увеит.

Усложнения от употребата на стероиди

• глаукома;
• катаракта, причинена от употребата на стероидни лекарства, както локално, така и системно. Рискът от развитие на катаракта зависи от дозата и режима на приложение на лекарството;
• Усложненията на роговицата са рядкост и включват вторични бактериални или гъбични инфекции, кератит, причинен от вируса на херпес симплекс, и топене на роговицата поради инхибиране на синтеза на колаген;
• Системните усложнения, причинени от продължителна употреба на наркотици, са често срещани при децата.

Парабулбарни стероидни инжекции

Предимства пред локалното приложение:

• Те спомагат за постигане на терапевтична концентрация зад лещата.
• Водните разтвори на лекарства не са в състояние да проникнат през роговицата, когато се прилагат локално, но проникват транссклерално, когато се прилагат парабулбарно.
• Дългосрочен ефект се постига чрез прилагане на лекарства като триамцинолон ацетонид (кеналог) или метилпреднизолон ацетат (деномедрон).

Показания за употреба

• Тежък остър преден увеит, особено при пациенти с анкилозиращ спондилит, с наличие на фибринозен ексудат в предната камера или хипопиона.
• Като допълнително лечение на хроничен преден увеит, при липса на положителна динамика от локална и системна терапия.
• Периферен увеит.
• Липса на съгласие от страна на пациента за прилагане на локална или системна терапия.
• Хирургична интервенция при увеит.

Конюнктивална анестезия

• вливане на локален анестетик, като аметокаин, всяка минута на интервали от 5 минути;
• Малка памучна топка, напоена с разтвор на аметокаин или друго вещество, се поставя в конюнктивалния сак от страната на инжектирането за 5 минути.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Предна субтенонова инжекция

• 1 ml от стероидното лекарство се изтегля в спринцовка от 2 ml и се вкарва игла с дължина 10 mm;
• пациентът се моли да погледне в посока, противоположна на мястото на инжектиране (обикновено нагоре);
• С помощта на анатомични пинсети хванете и повдигнете конюнктивата с капсулата на Тенон;
• на известно разстояние от очната ябълка се вкарва игла през конюнктивата и капсулата на Тенон в точката на тяхното улавяне;
• 0,5 ml от лекарството се инжектира бавно.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Задна субтенонова инжекция

• 1,5 ml от стероидното лекарство се изтегля в спринцовка от 2 ml и се вкарва игла с дължина 16 mm;
• пациентът се моли да погледне в посока, обратна на мястото на инжектиране: най-често - към носа, ако инжекцията се прави в суперотемпоралния квадрант;
• пункцията на булбарната конюнктива се прави в непосредствена близост до очната ябълка, иглата е насочена към орбиталния свод;
• Бавно придвижете иглата назад, като я държите възможно най-близо до очната ябълка. За да предотвратите увреждане на очната ябълка, правете леки, периодични движения с иглата и наблюдавайте областта на лимбуса: изместването на областта на лимбуса показва перфорация на склерата.
• Ако е невъзможно да се вкара иглата по-нататък, издърпайте леко буталото към себе си и, ако в спринцовката няма кръв, инжектирайте 1 ml от препарата. Ако иглата е далеч от очната ябълка, може да не се получи достатъчно усвояване на стероидното вещество през склерата.

Алтернативен метод е да се направи разрез на конюнктивата и Теноновата капсула и да се инжектира лекарството с помощта на сляпа субтенонова или лакримална канюла.

Интравитреално инжектиране на стероиди

Интравитреалното инжектиране на стероида триамцинолон ацетонид (2 mg в 0,05 ml) продължава да се проучва. Лекарството се използва успешно за лечение на кистоиден макулен едем при хроничен увеит.

Системна стероидна терапия

Системни лекарства за лечение на увеит:

• преднизолон 5 mg перорално. На пациенти с повишена киселинност на стомашния сок се предписват филмирани таблетки;
• Инжекции с адренокортикотропен хормон се предписват на пациенти, ако няма ефект от приема на лекарството през устата.

Показания за употреба на системна терапия за увеит

• Персистиращ преден увеит, резистентен на локална терапия, включително инжекционна терапия.
• Периферен увеит, резистентни на задна субтенонна инжекция.
• Някои епизоди на заден увеит или панувеит, особено с тежко двустранно засягане.

Общи правила за предписване на лекарства:

• Те започват с големи дози от лекарството, като постепенно ги намаляват.
• Препоръчителната начална доза предизолон е 1 mg на kg телесно тегло, приемана веднъж сутрин.
• С намаляването на активността на възпалителния процес, дозата на лекарството се намалява постепенно в продължение на няколко седмици.
• При предписване на лекарството за период по-малък от 2 седмици, не е необходимо постепенно намаляване на дозата.

Страничните ефекти на системната терапия зависят от продължителността на приложение на лекарството:

• Краткосрочната терапия може да доведе до диспептични и психични разстройства, електролитен дисбаланс, асептична некроза на скалпа и бедрата. Понякога се развива хиперосмоларна хипергликемична кома;
• Дългосрочната терапия води до развитие на Кушингоиден статус, остеопороза, забавяне на растежа при деца, обостряне на заболявания като туберкулоза, диабет, миопатия и поява на катаракта.

Имуносупресивни лекарства

Имуносупресивните лекарства се разделят на: антиметаболитни (цитотоксични), Т-клетъчни инхибитори.

Показания за употреба:

1. Увеит със заплаха от загуба на зрение, двустранен, неинфекциозна етиология, с чести обостряния, при липса на ефект от стероидна терапия.
2. Изразени странични ефекти, дължащи се на употребата на стероидни лекарства. При първоначално предписване на правилно подбрана доза имуносупресивно лекарство, продължителността на приложение е 6-24 месеца. След това дозата постепенно се намалява и се прекратява през следващите 6-12 месеца. Някои пациенти обаче се нуждаят от по-продължително приложение на лекарството, когато се наблюдава активността на възпалителния процес.

Антиметаболитни средства

Азатиоприн

• Показания: Болест на Бехчет:
• Доза: 1-3 mg на 1 kg телесно тегло (таблетки от 50 mg) сутрин или дозата се избира индивидуално;
• странични ефекти: потискане на костния растеж, стомашно-чревни и хепатотоксични усложнения;
• контрол: пълна кръвна картина на всеки 4-6 месеца и чернодробни функционални изследвания на всеки 12 дни.

Метотрексат

• Показания: група хронични увеити с неинфекциозна етиология, резистентни на стероидна терапия;
• Доза: 7,5-25 mg веднъж седмично;
• странични ефекти: потискане на костния растеж, хепатотоксични прояви, пневмония. При прием на лекарството в малки дози те са редки, по-често се наблюдават стомашно-чревни нарушения;
• контрол: пълна кръвна картина и чернодробни функционални изследвания на всеки 1-2 месеца.

Микофенолат мофетил

• Показания: Не е напълно проучено. Препоръчва се за употреба като алтернативно средство;
• Дозировка: 1 г 2 пъти дневно;
• странични ефекти: стомашно-чревни нарушения и потискане на растежа на костите;
• контрол: общ кръвен тест първоначално седмично в продължение на 4 седмици, след това по-рядко.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Т-клетъчни инхибитори

Циклоспорин

• показания: болест на Бехчет, периферен увеит, синдром на Вогт-Коянаги-Харада, хориоретинит на Бирдшой, симпатикова офталмия, ретинален васкулит;
• Доза: 2-5 мг на 1 кг телесно тегло веднъж на всеки 2 дози;
• странични ефекти: хипертония, хирзутизъм, хиперплазия на гингивалната лигавица, нефро- и хепатотоксични нарушения;
• контрол: измерване на кръвното налягане, пълна кръвна картина и определяне на чернодробната и бъбречната функция.

Такролимус (FK 506)

• Показания: не са напълно проучени. Използва се като алтернатива на циклоспорините при липса на положителен ефект от употребата им или развитие на тежки странични ефекти;
• доза: 0,05-0,15 мг на 1 кг телесно тегло веднъж дневно;
• странични ефекти: нефротоксични и стомашно-чревни нарушения, хипергликемия, неврологични нарушения;
• контрол: наблюдение на кръвното налягане, бъбречната функция, определяне на кръвната захар седмично, след това по-рядко.

Превенция на увеит

Превенцията на увеита е сложен проблем, свързан с елиминирането на въздействието на неблагоприятните фактори на околната среда, както и с укрепването на защитните механизми. Тъй като са възможни вътрематочна и ранна инфекция на децата, както и хронично заразяване на хората с различни вирусни и бактериални патогени поради широкото им разпространение в природата, основните мерки за предотвратяване на увеита трябва да включват:

1. предотвратяване на нови заболявания и обостряния на хронични инфекции (токсоплазмоза, туберкулоза, херпес, цитомегаловирус, рубеола, грип и др.) при бременни жени, особено в семейства и други огнища на инфекции;
2. елиминиране на ефектите от неблагоприятни фактори на околната среда (хипотермия, прегряване, професионални рискове, стрес, алкохол, очни травми), особено при хора, страдащи от чести настинки, хронични инфекции, различни прояви на алергии, синдромни заболявания, менингоенцефалит;
3. предотвратяване на предаването на инфекция на чувствителни лица, като се вземат предвид източниците и пътищата на инфекция във връзка с вида на инфекциозния агент, особено в периода на епидемично разпространение на вирусни и бактериални инфекции в детски групи и лечебни заведения.