Лечение на синузит

Тъй като острият синузит е инфекциозно заболяване, естествено е вниманието на лекарите да е насочено предимно към антибактериалното лечение. Възпалителният процес в параназалните синуси обаче протича при необичайни условия на затворена кухина, нарушен дренаж, влошаване на функцията на ресничестия епител и аерация на синусите. За съжаление, педиатрите в повечето случаи не вземат предвид всичко това.

Ето защо ще се съсредоточим върху локалното лечение, което в значителен брой случаи осигурява положителен ефект без употребата на антибиотици.

Основната цел е подобряване на дренажа от синусите, което се постига чрез използване на вазоконстриктори - деконгестанти. Те елиминират отока на носната лигавица, подобрявайки оттичането през естествените отвори. В момента съществува широка гама от вазоконстриктори, леко различни по механизъм на действие. Основните лекарства са широко известни: нафазолин (нафтизин, санорин), галазолин, оксиметазолин (Називин) в детски дози. Називин има допълнително предимство - удължено действие (до 12 часа). За предпочитане е да се използват аерозолни форми, тъй като спреят се разпределя равномерно върху лигавицата на носната кухина, което създава по-дълъг и по-изразен терапевтичен ефект. В стадия на тежка ринорея, особено при гноен характер на секрета, не трябва да се използват деконгестанти на маслена основа, тъй като те леко намаляват функцията на ресничестия епител, влошавайки оттичането на синусовото съдържимо в носната кухина. Обърнете внимание на техниката на въвеждане на лекарството в носната кухина. Главата на детето трябва да бъде леко наклонена назад и обърната към болезнената страна. Ако лекарството се прилага от лекар под контрола на риноскопията, по-добре е просто да се смаже областта на средния носов проход - полулунната фисура - с вазоконстриктор.

От етиопатогенетична гледна точка значение имат мукоактивните лекарства, които повлияват системата за мукоцилиарно клирънс. Те могат да бъдат системни (директно и индиректно действие) и локални (ринофлуимуцил).

През последните години синусовите катетри се използват успешно, особено при ексудативен серозен и катарален остър синузит, позволявайки активно (поради създаването на отрицателно налягане в носната кухина) подобряване на дренажа без пункция на синусите. Старият метод на лечение чрез изместване не е загубил своето значение.

Пункцията на максиларния синус се използва не само за диагностични цели (за да се получи възможност за изследване на съдържанието), но и за терапевтични цели. Извършва се под местна анестезия със специална игла през долния носен проход. Пункцията може да се извърши в ранна детска възраст - тя е много ефективна при гнойни или усложнени форми. Лекарствено вещество, включително антибиотик, може да се приложи чрез пункционна игла. Освен това съществуват и комплексни лекарства, като флумуцил-антибиотик, който действа като антибактериално средство (тиамфеникол) и мукоактивно средство, официално одобрено за интрасинузално приложение.

Физиотерапията е широко разпространена при остър синузит: UHF, лазерно облъчване, ултравиолетово облъчване на кръв, микровълнова терапия, електрофореза, фонофореза и др. Някои автори отбелязват положителен ефект при използване на природни препарати (синупрет), хомеопатични препарати (отбелязахме, по-специално, добър резултат при използване на цинабсин), ароматерапия.

Рационална антибиотична терапия за остър синузит

В началните стадии на острия синузит, от първостепенно значение е правилният избор на лекарство, ефективно срещу основните патогени, дозите и режимът на дозиране, начините на приложение на антибиотици и определянето на чувствителността на микроорганизмите към използваните лекарства.

Патогени, причиняващи остър бактериален синузит

H. influenzae	12,5%
S. aureus	3,6%
S.pyogenes	1,8%
М. катаралис	1,8%
Анаероби	14,3%
Друго	7,1%
S. pneumoniae + други	7,1%
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6%
S. pneumoniae	48,2%

Бактериите, които причиняват остър синузит, са представители на нормалната микрофлора на носната кухина и назофаринкса, които при определени условия попадат в параназалните синуси (счита се, че синусите обикновено са стерилни). Изследвания, провеждани от втората половина на 20-ти век, показват, че спектърът от патогени остава относително постоянен, като основна роля в развитието на заболяването играят Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (50-70%). Много по-рядко се срещат Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, анаероби и др.

В същото време, промяната в чувствителността на основните причинители на остър синузит към антибиотици е тревожна. Така, според чуждестранни изследователи, се наблюдава тенденция към повишаване на резистентността на пневмококите към пеницилин и макролиди, а на Haemophilus influenzae към аминопеницилини. Вътрешните данни се различават от чуждестранните: в централната част на Русия S. pneumoniae и H. influenzae, изолирани при остър синузит, запазват висока чувствителност към аминопеницилини и цефалоспорини. Въпреки това, се наблюдава висока резистентност към ко-тримоксазол: умерени и високи нива на резистентност се наблюдават при 40,0% от S. pneumoniae и 22,0% от H. influenzae.

Чувствителност на S. pneumoniae и H. influenzae към антибактериални лекарства

Антибиотик	Чувствителност на S. pneumoniae, %	Чувствителност на H. influenzae, %
Пеницилин	97	-
Ампицилин	100	88.9
Амоксицилин	100	-
Амоксицилин/клавунат	100	100
Цефуроксим	100	88.9
Цефтибутен	90.9	100
Ко-тримоксазол	60.6	77.8

Избор на антибиотик

Основната цел на антибактериалната терапия на остър и обострящ се хроничен синузит е ерадикирането на инфекцията и възстановяването на стерилността на засегнатия синус. Въпросът за времето на започване на антибактериалната терапия се счита за важен. В първите дни на заболяването, въз основа на клиничната картина, може да е трудно да се направи разграничение между ARVI, което не изисква предписване на антибактериални лекарства, и остър бактериален синузит, при който те играят основна роля в лечението. Смята се, че ако признаците на ARVI, въпреки симптоматичното лечение, продължават без подобрение повече от 10 дни или прогресират, тогава е необходимо предписване на антибактериални лекарства. За да се определи специфичният патоген и неговата чувствителност, е необходима пункция на засегнатия синус, последвана от микробиологично изследване на получения материал. Лекарството се предписва във всеки конкретен случай емпирично, въз основа на данни за типичните патогени и тяхната чувствителност към антибактериални лекарства в региона.

Основни принципи за избор на антибиотик за лечение на остър синузит:

• активност срещу основните патогени (предимно срещу S. pneumoniae и H. influenzae );
• способността за преодоляване на резистентността на тези патогени към антибактериално лекарство, ако то е широко разпространено в даден регион или популация;
• добро проникване в лигавицата на синусите, постигане на концентрация над минималната инхибираща концентрация за даден патоген;
• поддържане на серумни концентрации над минималната инхибираща концентрация за 40-50% от времето между дозите.

Като се има предвид всичко гореизложено, лекарството по избор за лечение на остър синузит трябва да бъде амоксицилин за перорално приложение. От всички налични пеницилини и цефалоспорини за перорално приложение, включително цефалоспорини от второ и трето поколение, амоксицилинът е най-активен срещу пеницилин-резистентни пневмококи. Той достига високи концентрации в кръвния серум и лигавицата на параназалните синуси, надвишаващи минималната инхибираща концентрация на основните патогени, рядко причинява нежелани реакции (главно от храносмилателния тракт) и е лесен за употреба (приема се перорално 3 пъти дневно, независимо от приема на храна). Недостатъците на амоксицилина включват способността му да бъде разрушаван от бета-лактамази, които могат да произвеждат Haemophilus influenzae и Moraxella. Ето защо неговата алтернатива (особено в случаи на неефективност на лечението или рецидивиращи процеси) е амоксицилин/клавуланат: комбинирано лекарство, състоящо се от амоксицилин и бета-лактамазен инхибитор, клавуланова киселина.

Цефалоспорини от II поколение - цефуроксим (аксетин), цефаклор и III поколение (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон и др.) са доста ефективни при лечение на остър синузит. Напоследък започват да се появяват флуорохинолони с разширен спектър на действие, ефективни срещу S. pneumoniae и H. influenzae. По-специално, такива лекарства включват грепафлоксацин (флуорохинолоните са противопоказани в детска възраст).

Макролидите понастоящем се считат за антибиотици от втора линия, използвани главно при бета-лактамни алергии. От макролидите, азитромицин и кларитромицин са оправдани при остър синузит, но ерадикацията на пневмококи и Haemophilus influenzae с тяхната употреба е по-ниска, отколкото с амоксицилин. Еритромицин не може да се препоръча за лечение на остър синузит, тъй като няма активност срещу Haemophilus influenzae и освен това причинява голям брой нежелани реакции от страна на храносмилателния тракт.

От групата на тетрациклините само доксициклинът остава достатъчно ефективен при лечението на остър синузит, но той може да се използва само при възрастни и деца над 8-годишна възраст.

Особено внимание заслужават такива често срещани лекарства като ко-тримоксазол (бисептол, септрин и други лекарства), линкомицин и гентамицин. В много чуждестранни източници ко-тримоксазолът се счита за високоефективно лекарство за лечение на остър синузит. Установено е обаче високо ниво на резистентност на пневмококи и Haemophilus influenzae, така че употребата му трябва да бъде ограничена. Линкомицин не може да се препоръчва за лечение на синузит, тъй като не действа върху Haemophilus influenzae, подобна е ситуацията и с гентамицин (той не е активен срещу S. pneumoniae и H. influenzae ).

Има някои разлики в антибактериалната терапия при тежки и сложни случаи на синузит. В такава ситуация трябва да се даде предимство на лекарства или комбинация от лекарства, които могат да покрият целия възможен спектър от патогени и да преодолеят резистентността на микроорганизмите.

Начин на приложение на антибактериални лекарства

В по-голямата част от случаите антибактериалните лекарства трябва да се предписват перорално. Парентералното приложение в амбулаторната практика трябва да бъде изключение. В болнична обстановка, в случай на тежко протичане на заболяването или развитие на усложнения, лечението трябва да започне с парентерално (за предпочитане интравенозно) приложение и след това, с подобряване на състоянието, да се премине към перорално приложение (стъпкова терапия). Стъпковата терапия включва двуетапно приложение на антибактериални лекарства: първо, парентерално приложение на антибиотици, а след това, когато състоянието се подобри възможно най-скоро (обикновено на 3-ти-4-ти ден), преминаване към перорално приложение на същото или на лекарство с подобен спектър на действие. Например, амоксицилин + клавуланат интравенозно или ампицилин + сулбактам интрамускулно в продължение на 3 дни, след това амоксицилин/клавуланат перорално или цефуроксим интравенозно в продължение на 3 дни, след това цефуроксим (аксетин) перорално.

Продължителност на антибактериалната терапия

Няма единна гледна точка относно продължителността на антибактериалната терапия при остър синузит. В различни източници можете да намерите препоръчителни курсове от 3 до 21 дни. Повечето експерти смятат, че при единичен епизод на инфекция на параназалните синуси антибактериалните лекарства трябва да се предписват за 10-14 дни.

И накрая, относно режимите на дозиране на антибактериалните лекарства за остър синузит. В допълнение към тежестта на състоянието на детето, е необходимо, разбира се, да се вземе предвид дали пациентът е получавал антибиотици през последните 1-3 месеца.

Режим на дозиране на антибиотици при остър синузит, който се появява за първи път или при деца, които не са получавали антибиотици през последните 1-3 месеца

Антибиотик	Доза, (мг-кг)/ден	Множественост	Курс (дни)	Характеристики на рецепцията
Лекарство по избор
Амоксицилин	40	3	7	Орално, независимо от храната
Алтернативни лекарства
Азитромицин	10	1	3	Перорално 1 час преди хранене
Кларитромицин	15	2	7	Орално, независимо от храната
Рокситромицин	5-8	2	7	Перорално 15 минути преди хранене

Дозов режим на антибиотици за остър синузит при деца, които са приемали антибиотици през последните 1-3 месеца, които са често боледуващи, с тежко протичане, а също и когато амоксицилинът е неефективен.

Антибиотик

Доза, (мг/кг)/ден

Множественост

Курс (дни)

Характеристики на рецепцията

Лекарство по избор

Амоксицилин/клавунат

40 мг (амоксицилин)

3

7

Орално, в началото на хранене

Алтернативни лекарства

Цефуроксим (Аксетил)	30	2	7	Перорално по време на хранене
Цефтриаксон	50	1	3	Интрамускулно
Азитромицин	10	1	5	Перорално, 1 час преди хранене

Трябва да се отбележи, че антибиотиците задължително трябва да се предписват при умерени и тежки форми при деца под 2-годишна възраст.

В заключение бих искал да подчертая, че системната антибиотична терапия задължително трябва да се комбинира с активно локално лечение, провеждано от специалист. Само в този случай може да се избегне развитието на усложнения, рецидивиращи форми или преход към хроничен процес.

Показания за консултация с други специалисти

При липса на ефект от лечението, средно тежки, тежки и усложнени форми - консултирайте се с отоларинголог.

Показания за хоспитализация

Ранна детска възраст, умерени, тежки и усложнени форми на синузит.

Синусогенни орбитални и вътречерепни усложнения

Параназалните синуси обграждат орбитата с тънки стени от всички страни. Тази топография, както и общата съдова система, предразполагат към разпространение на възпалителния процес към окото. Основните пътища за разпространение на инфекцията към орбитата са контактни и съдови. Първо, периостеумът се въвлича в процеса, след което гной се натрупва между костта и периостеума - образува се субпериостален абсцес. В някои случаи възниква тромбофлебит и инфектираният тромб се разпространява през вените на орбитата - възниква орбитален флегмон. В такива случаи процесът се разпространява към кавернозния синус. По този начин, орбиталните синусогенни усложнения могат да бъдат класифицирани, както следва: остеопериостит на орбитата, субпериостален абсцес, абсцес на клепача, ретробулбарен абсцес, флегмон, тромбоза на вените на орбиталната тъкан.

Синусогенните вътречерепни усложнения при децата са много по-рядко срещани, те са свързани с топографията на фронталния синус, чиято задна стена е в непосредствена близост до фронталния лоб на мозъка. В първия етап в такива случаи се наблюдава натрупване на гной между твърдата мозъчна обвивка и костната стена на синуса - екстрадурален абсцес. По-късно, когато твърдата мозъчна обвивка се разтапя, се образува субдурален абсцес, който често става причина за дифузен гноен менингит или абсцес на фронталния лоб на мозъка.

Прогноза

С ранна диагноза и навременно лечение, резултатът обикновено е благоприятен.