Лечение на синдрома на персистиращата галакторея-аменорея

Лекарствената терапия заема основно място в лечението на всички форми на персистиращ галакторея-аменореен синдром с хипоталамо-хипофизен генезис. В случай на аденоми, тя се допълва или конкурира с неврохирургична интервенция или лъчетерапия. До 70-те години на миналия век, SPGA се смяташе за нелечима. Тази идея обаче се променя след въвеждането в медицинската практика на полусинтетичния ерго-алкалоид парлодел (бромокриптин), който притежава свойствата на хипоталамо-хипофизен допаминов агонист (DA-миметик), а също така е способен да инхибира растежа на пролактиномите при някои пациенти, като повлиява генетичния апарат на пролактотрофите.

Последователността на прилагане на различните методи на лечение и техният избор във всеки конкретен случай все още са спорни.

При „идиопатичната“ форма на синдрома на персистираща галакторея-аменорея, лечението с парлодел е показано за възстановяване на фертилитета, нормализиране на менструалния цикъл и елиминиране на сексуални, ендокринно-метаболитни и емоционално-личностни разстройства, свързани с хиперпролактинемия. Ако концепцията за единичен генезис на заболяването с прехода на „идиопатичните“ форми към микроаденом е правилна, употребата на парлодел може да има превантивна стойност.

Парлодел се използва по схемата, като се започва с 1,25 mg (0,5 таблетки) от лекарството 1-3 пъти дневно по време на хранене с по-нататъшно увеличение до 2,5 mg (1 таблетка) 2-4 пъти дневно. При рефрактерни пациенти са приемливи значително по-високи дози. Единична доза парлодел инхибира секрецията на пролактин средно за 12 часа. Лекарството намалява нивата на пролактин до нормални, намалява лактореята и възстановява двуфазния менструален цикъл. Овулацията настъпва през 4-та-8-ма седмица от лечението. В случаите, когато безплодието е причинено само от хиперпролактинемия, възстановяването на фертилитета е възможно в 75-90% от случаите. По време на лечението повечето пациенти губят тегло, а главоболието е по-рядко срещано; някои отбелязват намаляване на сексуалните разстройства, подобряване на емоционалния фон, намаляване на акнето, сиалореята и нормализиране на растежа на косата. Лекарството се понася сравнително добре, възможните странични ефекти включват гадене, запек, чувство на запушен нос и замаяност. Те намаляват или спират по време на лечението, като понякога е необходимо временно намаляване на дозата на лекарството. При пациенти с аденоми, парлоделът причинява предимно нарушение на секрецията на пролактин и намаляване на размера на туморните клетки, по-рядко - дистрофични и дегенеративни промени в туморните клетки, до тяхната некроза, и в крайна сметка - клетъчна инволюция и намаляване на размера, а понякога - пълно изчезване на тумора. Ефектът от лечението зависи от степента на диференциация на тумора - колкото по-диференциран е той, толкова по-силен е. Рефрактерността към лекарството (т.е. липса на намаляване на нивата на пролактин дори при увеличаване на дозата на лекарството до 25 mg/ден, 10 таблетки дневно) е рядка. В случай, че лечението с парлодел, нормализиращо нивата на пролактин, не е съпроводено с овулация, се използва комбинация от това лекарство с гонадотропини или кломифен.

Аномалиите в развитието при деца, родени от майки, приемали парлодел, не са по-чести, отколкото средно в популацията. Лекарството няма абортивен ефект. Някои изследователи отбелязват преобладаване на момчета и относително ускорено умствено развитие в групата „парлодел-бебе“. Няма консенсус относно продължителността на непрекъснатата употреба на парлодел при жени, които не желаят да забременеят. Най-сериозното усложнение, свързано с продължителната употреба на лекарството, се счита за развитието на алвеоларна фиброза, което в действителност е изключително рядко. Наличните експериментални данни за активирането на пролиферативните процеси в ендометриума на плъхове при продължителна употреба на лекарството, въпреки че не могат да бъдат безкритично пренесени в клиничната практика (продължителността и дозата на употреба на парлодел в експеримента са несравними с клиничните условия), все пак диктуват необходимостта от предпазливост и периодични (за 3-4 месеца, след 12-16 месеца лечение) прекъсвания в приема на парлодел с мониторинг на нивата на пролактин. При липса на ендокринно-метаболитни нарушения и сексуални дисфункции при пациенти с персистиращ галакторея-аменореен синдром, които не желаят да забременеят, вероятно е възможно да се ограничим до наблюдение без лечение с парлодел, тъй като има възможност за спонтанни ремисии.

Микропролактиномите могат да се лекуват както медикаментозно, така и чрез щадяща хирургична интервенция - транссфеноидална микрохирургична резекция или криодеструкция. Някои изследователи предпочитат неврохирургична интервенция, други, като вземат предвид изключителната рядкост на прогресиращия растеж на микроаденомите по време на бременност и антипролиферативния ефект на парлодела, както и не изключвайки възможността за хипофизна недостатъчност по време на хирургично лечение, смятат, че жените с микропролактиноми, които искат да забременеят, трябва да се лекуват с парлодел преди бременността и по време на бременността, ако се появят признаци на прогресиращ растеж на тумора.

При макроаденоми с тенденция към бърз растеж се предпочита неврохирургичната интервенция. Същевременно, предоперативното лечение с парлодел в случаи на инвазивен растеж на неоперабилен тумор може да намали инвазията и да направи тумора операбилен. Като правило, дори след операция, пациент с макроаденом се нуждае от дългосрочна терапия с парлодел. Високата антимитотична активност на лекарството при тези тумори осигурява забавяне на растежа, намаляване на клетъчния обем и фиброза на пролактиномите.

При симптоматични форми на синдром на персистираща галакторея-аменорея, Парлодел се използва по-рядко само когато патогенетичната терапия е недостатъчно ефективна и в комбинация с последната (тиреоидни хормони при първичен хипотиреоидизъм, кломифен при синдром на Щайн-Левентал). Показания за лечение с лекарството при симптоматичен синдром на персистираща галакторея-аменорея на фона на соматични заболявания не са разработени, но употребата му е разрешена при чернодробна и бъбречна недостатъчност, по-специално за коригиране на менометрорагия.

От произведените в страната лекарства, абергин (2-бромо-алфа-бета-ергокриптин мезилат) се използва успешно за лечение на пациенти със синдром на персистираща галакторея-аменорея в средна дневна доза от 4-16 mg.

Новите лекарства за лечение на хиперпролактинемични състояния включват дългодействащите допаминови агонисти хинаголид и каберголин.

Хинаголид (норпролак) е допаминов миметик, който не съдържа ерготамини и принадлежи към класа на октабензохинолините. Селективността на лекарството към D2 рецепторите се дължи на наличието на допаминовия миметичен фармакофор пиролетиламин. Хинаголидът практически не взаимодейства с други видове рецептори на ЦНС и съдовите рецептори (D1-допамин, серотонин и алфа-адренергични), поради което честотата и тежестта на страничните ефекти по време на употребата му са значително по-ниски, отколкото по време на лечение с бромокриптин. Биологичната активност на хинаголида е приблизително 35 пъти по-висока от тази на бромокриптин; той е ефективен при приблизително 50% от пациентите, резистентни на предишна терапия. Средната терапевтична доза на лекарството, в зависимост от индивидуалната чувствителност, варира от 50 до 150 мкг на ден и се предписва веднъж, предимно вечер.

Каберголин (Достинекс) е ерголиново производно, характеризиращо се с висок афинитет и селективност към допаминовите D2 рецептори. След еднократна доза, потискащият пролактина ефект продължава 21 дни, което позволява предписването на лекарството 1-2 пъти седмично в доза от 0,25-2 mg, средно - 1 mg, в редки случаи до 4,5 mg. По отношение на поносимостта и ефективността каберголинът значително превъзхожда бромокриптин, а в някои случаи и хинаголид. Каберголинът и хинаголидът, подобно на бромокриптин, причиняват регресия (до пълно изчезване) на пролактин-секретиращите хипофизни аденоми. Предварителните резултати, получени при оценка на състоянието на деца, родени благодарение на употребата на селективни допаминови миметици, показват, че тези лекарства нямат тератогенен ефект. Въпреки това, за лечение на безплодие, дължащо се на хиперпролактинемия, поради липсата на информация за ефектите на дългодействащите допаминови агонисти върху плода, понастоящем се предпочита бромокриптин.

Прогноза

Амбулаторно наблюдение. При съвременните методи на лечение прогнозата за живот и запазване на фертилитета е благоприятна. Пациентите със синдром на персистираща галакторея-аменорея трябва да бъдат постоянно наблюдавани от ендокринолог; при пролактиноми е показано и наблюдение от неврохирург. В зависимост от състоянието на хипофизната жлеза се извършва динамичен ЯМР (за предпочитане) или компютърна томография (след 1-3 години), определяне на нивата на пролактин (1-2 пъти годишно) и преглед от офталмолог и гинеколог веднъж на всеки шест месеца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Превенция на синдрома на персистираща галакторея-аменорея

Тъй като етиологията и патогенезата на различните форми на синдрома на персистираща галакторея-аменорея не са достатъчно проучени, превенцията на това заболяване не е разработена доскоро. Когато водещата роля на хиперпролактинемията в генезиса на заболяването стана известна, отказът от прием на лекарства, които увеличават производството на хипофизен пролактин при пациенти с нарушения на менструалния цикъл, започна да се препоръчва като превантивна мярка. Достатъчната заместителна или коригираща терапия на ендокринни и неендокринни заболявания, на фона на които може да се развие хиперпролактинемия, също е превантивна мярка за синдрома на персистираща галакторея-аменорея.