Лечение и профилактика на синдрома на аспирация на мекониум

Амниоинфузия по време на раждане при наличие на меконий в течността

Тази процедура е най-показана при наличие на околоплодна течност, силно оцветена с меконий. Резултатите от четири рандомизирани проучвания от последните години са обработени чрез мета-анализ на Hofmeyr. В резултат на това е установено намаляване на честотата на цезаровите сечения по фетални индикации (фетален дистрес), отбелязано е значително намаляване на броя на новородените, при които меконийът е локализиран в дихателните пътища не под гласните струни, а синдромът на аспирация на меконий е значително по-рядък. Не са наблюдавани перинатални смъртни случаи нито в групата с амниоинфузия, нито в контролната група.

Усложненията от амниоинфузията включват развитие на хипертонус на матката и евентуално неонатална дихателна недостатъчност.

Както е известно, респираторният дистрес може да се развие веднага след раждането. Симптомите му обаче най-често се появяват след 12-24 часа под формата на цианоза, тахипнея, хрипове, разширяване или прибиране на междуребрените пространства или преразтягане на гръдния кош. Аускултацията разкрива груби хрипове, леки крепитации и удължено издишване. Рентгенологично се виждат области на големи, неправилно оформени потъмнявания, редуващи се с области с повишена прозрачност. Често белите дробове изглеждат емфизематозни, диафрагмата е сплескана, основите на белите дробове са силно прозрачни, а предно-задният размер на гръдния кош е увеличен. В 1/2 от случаите се откриват течност и въздух в плеврата и интерлобарните пространства. Пневмотораксът обикновено се развива в рамките на първите 24 часа, често спонтанно при новородени, които не са получили изкуствена вентилация. Рентгенографският симптом на "снежна буря" и кардиомегалия са характерни за профузна аспирация. Трябва да се отбележи, че няма рентгенографски симптоми, патогномонични за аспирация на меконий, и понякога е трудно да се разграничи от пневмония и белодробен кръвоизлив. Рентгенографската картина обикновено се нормализира след 2 седмици, но повишена пневматизация на белите дробове и образуване на пневматоцеле може да се наблюдава в продължение на няколко месеца.

Метаболитната ацидоза в първите часове след раждането показва, че новороденото вече е претърпяло асфиксия. Първоначално минутната вентилация е нормална или дори леко повишена, но в по-тежки случаи развитието на хиперкапния изисква изкуствена вентилация. Тежестта на хипоксемията до голяма степен зависи от степента на белодробно увреждане, както и от персистиращата белодробна хипертония. Докато леките случаи могат да се овладеят с кислородна терапия в продължение на няколко часа или дни, тежките случаи могат да развият респираторен дистрес или да изискват продължителна (дни, седмици) изкуствена вентилация. Респираторни усложнения като изтичане на въздух, вторична инфекция и бронхопулмонална дисплазия удължават възстановяването. Комбинираните усложнения, включително хипоксично-исхемична енцефалопатия, бъбречна недостатъчност, коагулопатия и некротизиращ ентероколит, се причиняват от перинатална асфиксия, а не от аспирация на меконий.

Лечение на синдром на мекониална аспирация в родилната зала

• засмукване на съдържанието на орофаринкса веднага след раждането на главата, докато бебето поеме първия си дъх;
• допълнително отопление за детето;
• отстраняване на меконий от устата, гърлото, носните проходи и стомаха след раждането на детето;
• трахеална интубация, последвана от саниране на трахеобронхиалното дърво;
• Ръчна вентилация с торбичка Амбу през маска или интубационна тръба.

След това се определя методът на кислородна терапия: чрез маска, кислородна палатка за лека аспирация; изкуствена вентилация за масивна аспирация след отстраняване на меконий от трахеята чрез вливане на 1-2 мл стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид в трахеята. Санацията през първите 2 часа от живота се повтаря на всеки 30 минути, като се използва постурален дренаж и масаж на гърба.

Предотвратяване на аспирация на меконий

За да се подобрят възможностите за предотвратяване на неонатален аспирационен синдром, е разработен и изследван нов метод за интраамниотична перфузия на околоплодна течност по време на раждане с нейната микрофилтрация.

Трябва да се подчертае, че в съвременната литература се обръща голямо внимание на определянето на концентрацията на меконий в околоплодната течност, която се разделя на наскоро отделен меконий („пресен“), чието повишаване на концентрацията изисква бързо отделяне, и „стар“. По този начин учените са разработили метод за спектрофотометрично определяне на концентрацията на меконий във водите, използвайки принципа на определяне на билирубина при хемолитична болест на плода и новороденото. Меконият се определя в спектъра от 410 nm (405-415 nm) и количеството му може да варира в доверителни интервали от 370 до 525 nm. Вайцнер и др. също са разработили обективен метод за определяне на съдържанието на меконий във водите, тъй като количеството на меконий обикновено се определя субективно, визуално и се разделя на два вида: незначително примесване и значително примесване на меконий във водите. Авторите са разработили прост, бърз и евтин метод за определяне на меконий във водите („Meconium crit“) и неговата концентрация във водите. Методът е следният: 15 g пресен неонатален меконий (на не повече от 3 часа) се взема, поставя се в бистра околоплодна течност и се наблюдава в продължение на 15 минути. След това 15 g меконий се разрежда в 100 ml околоплодна течност и се разрежда в концентрация от 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g и 1,5 g на 100 ml околоплодна течност. След това 1 ml от всяка проба се разрежда допълнително с чиста вода (0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml и 9 ml). 10 ml от сместа от меконий и вода се поставят в стандартна епруветка за определяне на хематокрит, центрофугират се и след това се определя количеството меконий, докато се определя хематокритът. Тези методи са важни, тъй като развитието на аспирационен синдром (около 2%) може да доведе до неонатална смъртност при повече от 40% от новородените. При наличие на така наречения „гъст“ меконий честотата на усложнения при новородените се увеличава. Поради това редица автори извършват амниоинфузия при наличие на „гъст“ меконий. За разлика от метода на Molcho et al., който изисква много силно разреждане на мекония под клинично значимата (1 g / 100 ml е била максималната концентрация), методът на Weitzner et al. обикновено използва онези концентрации на меконий, които се наблюдават в клиничната практика и изисква само наличието на центрофуга в родилната зала. Ядрено-магнитен резонанс се използва и за определяне на меконий в околоплодната течност. В две независими проучвания лекарите са определили наличието на „гъст“ меконий в околоплодната течност с помощта на ехография. Ohi, Kobayashi, Sugimura, Tegao са разработили нов метод за определяне на меконий в околоплодната течност, използвайки моноклонални антитела с определяне на компонент на мекония - гликопротеин от муцинов тип. Horiuchi et al. също са изолирали и идентифицирали цинков копропорфирин като основен флуоресцентен компонент на мекония.

Работата на Дейви, Бекер и Дейвис описва нови данни за синдрома на мекониална аспирация: физиологични и възпалителни промени в модел на новородени прасенца. Показано е, че синдромът на мекониална аспирация причинява остро намаляване на газообмена и динамичната пластичност на белите дробове, които се връщат до първоначалното ниво след 48 часа. Ендогенната функция на сърфактанта също е значително инхибирана от мекония. Всички признаци на белодробно увреждане са значително по-изразени в групата животни с меконий във водата. Според Кариниеми и Харела, последното е по-свързано с плацентарна недостатъчност в сравнение с недостатъчност на пъпния кръвоток. Въз основа на тези данни, амниоинфузията трябва да се извърши възможно най-рано по време на раждането, тъй като едновременно подобрява състоянието на плода и предотвратява фетален дистрес.

Трябва да се подчертае, че според Парсънс, синдромът на аспирация на меконий остава постоянен в рамките на 6,8-7%. Други автори определят честотата от около 2%, въпреки активното изсмукване на меконий от горните дихателни пътища. В същото време, в работата на Карсън и др., където не е извършвано изсмукване на слуз, честотата на аспирационния синдром остава ниска. Следователно, Гудлин смята, че по-ефективен метод за лечение на синдрома на аспирация на меконий е предизвикването на апнея у плода с лекарства, особено при плода с повишена двигателна активност при наличие на меконий във водата. Потвърждение за целесъобразността на това е ранната работа на Гудлин, която установява, че синдромът на аспирация не се среща при новородени, чиито майки са получавали успокоителни и наркотични средства. Този въпрос обаче изисква допълнително проучване, тъй като честотата на синдрома на аспирация на меконий остава висока и до днес - до 7%.

Лекарите са разработили следния метод за перфузия на вътреамниотична течност с микрофилтрация. Амнионната кухина се катетеризира с двулуменен катетър, след което се започва перфузия със собствената амниотична течност на бебето през външна система, съдържаща микрофилтри с диаметър на отвора 4 μm, със скорост 10-50 ml/min до раждането на бебето. Към предлежащата част на плода се довежда запечатващ маншет, позволяващ дългосрочна перфузия без значителна загуба на амниотична течност.

В 29 случая на значително примесване на меконий в околоплодната течност в първия етап на раждането, пълното ѝ пречистване е настъпило 60-80 минути след началото на перфузията при липса на повторно навлизане на меконий. Повторно навлизане на меконий е установено при 14 родилки (49%). В тези случаи пълното пречистване на перфузионната система също е настъпило в рамките на 60-80 минути. Успоредно с микрофилтрацията на водата, като се има предвид, че наличието на меконий може да служи като признак за евентуално начало на фетална асфиксия, е провеждано периодично наблюдение на състоянието на плода с помощта на теста на Залинг. Всъщност, признаци на фетална хипоксия са открити при 24 родилки въз основа на pH, pO2 _и pCO2 _на феталната кръв. В тези случаи е използван един от методите за лечение на фетална хипоксия с помощта на антихипоксанти, антиоксиданти и други средства. Перфузията е продължена в случаи на достатъчна ефективност на антихипоксичната терапия. При 22 родилки (76%) със задоволително състояние на плода по време на раждането е използван методът на интраамниотична перфузия от момента на откриване на мекониум до раждането на детето, като средната продължителност на перфузията е 167 минути.

Състоянието на новородените по скалата на Апгар съответстваше на 8-10 точки в 18 случая (82%), в 4 наблюдения (18%) - 6-7 точки. Нямаше случаи на перинатална смъртност. При цялостния им преглед през следващите 10 дни не бяха открити респираторен дистрес синдром или нарушения на външното дишане при децата.

Като се има предвид високата честота на респираторни нарушения при новородени с наличие на меконий в околоплодната течност, методът на интраамниотична перфузия на околоплодната течност с нейната микрофилтрация може да се превърне в ефективен превантивен метод при откриване на примес на меконий във водите в първия период на раждането и при достатъчна терапия на хипоксичните състояния на плода, които често се срещат в тези случаи.