Аспирация на мекониум по време на раждане

Аспирацията на меконий по време на раждане може да причини химичен пневмонит и механична бронхиална обструкция, водещи до дихателна недостатъчност. Прегледът разкрива тахипнея, хрипове, цианоза или десатурация.

Диагнозата се подозира, ако бебето развие респираторен дистрес след раждането при наличие на околоплодна течност, оцветена с меконий, и диагнозата се потвърждава чрез рентгенография на гръдния кош. Лечението на интранатална аспирация на меконий включва аспириране на съдържимото от устата и носа веднага след раждането, преди бебето да поеме първия си дъх, последвано от дихателна подкрепа, ако е необходимо. Прогнозата зависи от основните физиологични механизми на стрес.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за аспирация на меконий по време на раждане

Физиологичният стрес по време на раждане (поради хипоксия, причинена от компресия на пъпната връв, плацентарна недостатъчност или инфекция) може да доведе до преминаване на меконий в околоплодната течност преди раждането; преминаване на меконий се наблюдава при приблизително 10–15% от ражданията. По време на раждането приблизително 5% от бебетата, които отделят меконий, аспирират мекония, причинявайки белодробно увреждане и дихателна недостатъчност, наречено синдром на мекониална аспирация.

Доносените бебета с олигохидрамнион са изложени на риск от по-тежки форми на заболяването, тъй като по-слабо разреденият мекониум е по-вероятно да причини запушване на дихателните пътища.

Предразполагащи фактори:

• прееклампсия, еклампсия;
• артериална хипертония;
• бременност след термин;
• захарен диабет при майката;
• намалена двигателна активност на плода;
• вътрематочно забавяне на растежа;
• пушенето на майката;
• хронични белодробни заболявания, сърдечно-съдова система.

Механизмите, чрез които аспирацията предизвиква клиничния синдром, вероятно включват освобождаване на цитокини, обструкция на дихателните пътища, инактивиране на сърфактант и/или химичен пневмонит; могат да бъдат замесени и подлежащи физиологични стресови фактори. Ако възникне пълна бронхиална обструкция, се получава ателектаза; частичната обструкция води до задържане на въздух, при което въздухът навлиза в
алвеолите при вдишване, но не може да излезе при издишване, което води до свръхинфлация на белите дробове и възможен пневмоторакс с пневмомедиастинум. Продължаващата хипоксия може да доведе до персистираща белодробна хипертония на новороденото.

Също така по време на раждане, бебетата могат да аспирират vernix caseosa, околоплодна течност или майчина или фетална кръв, което може да доведе до респираторен дистрес и признаци на аспирационна пневмония на рентгенография на гръдния кош.

Лечението е поддържащо; ако се подозира бактериална инфекция, трябва да се вземат култури и да се започне антибактериална терапия.

Патогенеза

Хипоксията и други форми на вътрематочен стрес на плода провокират засилена чревна перисталтика, отпускане на външния анален сфинктер и отделяне на меконий. С увеличаване на гестационната възраст този ефект се засилва. Ето защо, при оцветяване на OPV с меконий в случай на раждане на недоносено бебе, трябва да се има предвид, че то е претърпяло по-тежка хипоксия от новородено, родено в преносен срок.

Появата на конвулсивни вдишвания у плода по време на хипоксия в анте- или интранаталния период може да доведе до аспирация на мекониална течност. Проникването на меконий в дисталните части на дихателните пътища причинява тяхното пълно или частично запушване. В области на белите дробове с пълно запушване се образува ателектаза, при частично запушване се наблюдава образуване на „въздушни капани“ и преразтягане на белите дробове (клапен механизъм), което увеличава риска от изтичане на въздух до 10-20%.

Два фактора играят роля в развитието на аспирационна пневмония: бактериален - поради ниския бактерициден ефект на механичната OPV - и химичен - поради механично действие върху лигавицата на бронхиалното дърво (пневмонит). Появява се оток на бронхиолите, луменът на малките бронхи се стеснява. Неравномерната вентилация на белите дробове поради образуването на области с частична обструкция на дихателните пътища и съпътстващата ги пневмония причиняват тежка хиперкапния и хипоксемия. Хипоксията, ацидозата и раздуването на белите дробове причиняват повишаване на съдовото съпротивление в белите дробове. Това води до дясно-ляво шунтиране на кръвта на ниво предсърдия и артериалния канал и по-нататъшно влошаване на кислородната сатурация на кръвта.

Симптоми на аспирация на меконий по време на раждане

Симптомите на аспирация на меконий могат да варират в зависимост от тежестта на хипоксията, количеството и вискозитета на аспирираната околоплодна течност. Като правило, децата се раждат с нисък резултат по скалата на Апгар. В първите минути и часове от живота се наблюдава потискане на функциите на централната нервна система, свързано с перинаталната хипоксия.

Аспирацията на големи количества околоплодна течност при новородено причинява остра обструкция на дихателните пътища, която се проявява с дълбоки, задавени вдишвания, цианоза и нарушена газообменна функция.

Когато околоплодната течност се аспирира в дисталните дихателни пътища без пълна обструкция, се развива синдром на мекониална аспирация поради повишено съпротивление на дихателните пътища и образуване на „въздушни капани“ в белите дробове. Основните симптоми на това състояние са тахипнея, разширяване на носа, междуребрени ретракции и цианоза. При някои деца без остра обструкция на дихателните пътища клиничните прояви на мекониална аспирация могат да се появят по-късно. В такива случаи веднага след раждането се наблюдава лек синдром на мекониална аспирация, чиито прояви се увеличават в продължение на няколко часа с развитието на възпалителния процес. Когато в белите дробове се образуват „въздушни капани“, предно-задният размер на гръдния кош се увеличава значително. Аускултацията разкрива влажни хрипове с различна големина и стридорно дишане.

При благоприятен ход, дори в случай на масивна аспирация, рентгенографията се нормализира до втората седмица, но повишената пневматизация на белите дробове, областите на фиброза, пневматоцеле могат да се запазят в продължение на няколко месеца. Смъртността при аспирация на меконий при ненавременно саниране на трахеобронхиалното дърво достига 10% поради усложнения (изпускане на въздух, инфекции).

Признаците на аспирация на меконий включват тахипнея, разширяване на носа, свиване на гръдната стена, цианоза и намалена кислородна сатурация, хрипове и зеленикаво-жълто оцветяване на пъпната връв, нокътните легла и кожата. Оцветяване с меконий може да се наблюдава и в орофаринкса и (ако е интубирано) в ларинкса и трахеята. Новородените със задържане на въздух могат да имат бъчвообразен гръден кош и симптоми и признаци на пневмоторакс, интерстициален белодробен емфизем и пневмомедиастинум.

Диагностика на аспирация на меконий по време на раждане

Диагнозата се подозира, ако новороденото показва признаци на респираторен дистрес при раждане с мекониум-оцветена околоплодна течност и се потвърждава чрез рентгенография на гръдния кош, показваща хипервентилация с области на ателектаза и сплескване на диафрагмата. Течност може да се види в интерлобуларните области и плевралното пространство, а въздух може да се открие в меките тъкани и медиастинума. Тъй като мекониумът може да стимулира бактериалния растеж, а синдромът на аспирация на меконий е труден за разграничаване от бактериална пневмония, трябва да се вземат и кръвни култури и трахеален аспират.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лечение на аспирация на меконий по време на раждане

Незабавното лечение, показано при всички кърмачета с околоплодна течност, оцветена с меконий, включва енергично аспириране на устата и назофаринкса с помощта на устройство De Li веднага след като главата на бебето се покаже и преди бебето да поеме първия си дъх и да се разплаче. Ако аспирирането не разкрие меконий в течността и бебето изглежда бодро, е показано наблюдение без допълнителна намеса. Ако бебето има затруднено дишане или респираторна депресия, намален мускулен тонус или брадикардия (под 100 удара в минута), трябва да се извърши ендотрахеална интубация с 3,5- или 4,0-милиметрова тръба. Аспиратор за меконий, свързан с електрическа аспирационна помпа, се прикрепя директно към ендотрахеалната тръба, която след това служи като аспирационен катетър. Аспирирането продължава, докато ендотрахеалната тръба бъде отстранена. Повторна интубация и ендотрахеален пролапс са показани, ако дихателната недостатъчност продължава, последвани от механична вентилация и интензивно лечение, ако е необходимо. Тъй като ендотрахеалният пролапс увеличава риска от пневмоторакс, редовното проследяване (включително физически преглед и рентгенография на гръдния кош) е важно за откриване на тези усложнения; те трябва да бъдат основно съображение при деца с ендотрахеален пролапс, чието кръвно налягане, микроциркулация или кислородна сатурация внезапно се влошават.

Допълнителното лечение за аспирация на меконий по време на раждане може да включва сърфактант при кърмачета на механична вентилация с висока кислородна потребност, което може да намали нуждата от екстракорпорална мембранна оксигенация. Антибактериалната терапия е показана за аспирация на меконий, тъй като тя насърчава растежа на бактериите. Започва се с цефалоспорини и аминогликозиди. Често децата с аспирация на меконий през първия ден от живота имат белодробна хипертония, хиповолемия, патологична ацидоза, хипогликемия, хипокалцемия и др. Необходимо е да се следи нивото на гликемия, киселинно-алкалния баланс (АКБ), ЕКГ, кръвното налягане и основните електролити с последващата им корекция. Като правило децата не се хранят през първия ден; от втория ден от живота е препоръчително да се започне ентерално хранене с помощта на зърно или сонда, в зависимост от тежестта на състоянието. Ако ентералното хранене е невъзможно, се провежда инфузионна терапия.

Лечението на синдрома на изтичане на въздух, усложнение от задържането на въздух, е обсъдено по-долу.

Превенция

Превенцията започва с идентифициране на горепосочените предразполагащи фактори и тяхното коригиране. По време на раждането, ако има висок риск от фетална хипоксия, състоянието на плода се наблюдава. Ако резултатите от оценката показват критично състояние на плода, се показва раждане по най-подходящия метод (цезарово сечение, акушерски форцепс).

Амбулаторно наблюдение

Амбулаторното наблюдение на деца, претърпели аспирация на меконий, се извършва от участъков педиатър (веднъж месечно), невролог и офталмолог (веднъж на всеки 3 месеца).

[ 8 ], [ 9 ]

Каква е прогнозата за аспирация на меконий по време на раждане?

Аспирацията на меконий по време на раждане обикновено има благоприятна прогноза, въпреки че има вариации в зависимост от подлежащите физиологични стресови фактори; общата смъртност е донякъде повишена. Кърмачетата със синдром на аспирация на меконий може да са с повишен риск от развитие на астма по-късно в живота.