Лечение на инфекциозен ендокардит

Лечението на инфекциозен ендокардит се състои от дълъг курс на антимикробна терапия. Хирургично лечение може да се наложи при усложнения, които нарушават биомеханиката на клапния апарат или резистентни микроорганизми. Като правило, антибиотиците се прилагат интравенозно. Тъй като продължителността на терапията е 2-8 седмици, интравенозните инжекции често се извършват амбулаторно.

Всички източници на бактериемия трябва да бъдат агресивно третирани, включително хирургично изрязване на некротична тъкан, дрениране на абсцеси и отстраняване на чужди материали и инфектирани устройства. Интравенозните катетри (особено централните венозни) трябва да бъдат сменени. Ако се развие ендокардит при пациент с новопоставен централен венозен катетър, той трябва да бъде отстранен. Организмите, присъстващи по катетрите и други устройства, е малко вероятно да реагират на антимикробна терапия, което води до неуспех на лечението или рецидив. Ако се използват непрекъснати инфузии вместо интермитентно болусно приложение, интервалът между инфузиите не трябва да бъде твърде дълъг.

Антибактериални схеми за лечение на инфекциозен ендокардит

Лекарствата и дозите зависят от микроорганизма и неговата резистентност към антимикробна терапия. Първоначалното лечение преди идентифициране на микроорганизма се провежда с широкоспектърен антибиотик, за да се обхванат всички вероятни патогени. Обикновено пациентите с нативни клапи, които не инжектират интравенозни лекарства, получават ампицилин 500 mg/h непрекъснато интравенозно плюс нафцилин 2 g интравенозно на всеки 4 часа плюс гентамицин 1 mg/kg интравенозно на всеки 8 часа. Пациентите с протезни клапи получават ванкомицин 15 mg/kg интравенозно на всеки 12 часа плюс гентамицин 1 mg/kg на всеки 8 часа плюс рифампин 300 mg перорално на всеки 8 часа. Интравенозно инжектиращите наркотици получават нафцилин 2 g интравенозно на всеки 4 часа. При всички режими пациентите с алергия към пеницилин се нуждаят от заместване с ванкомицин 15 mg/kg интравенозно на всеки 12 часа. Интравенозно инжектиращите наркотици често не се придържат към предписанията, продължават да приемат лекарства и са склонни бързо да напуснат болницата. Такива пациенти могат да бъдат лекувани с кратки курсове интравенозни или (по-малко за предпочитане) перорални лекарства. При десностранен ендокардит, причинен от метицилин-чувствителен Staphylococcus aureus, нафцилин 2 g интравенозно на всеки 4 часа плюс гентамицин 1 mg/kg интравенозно на всеки 8 часа в продължение на 2 седмици е ефективен, както и перорален ципрофлоксацин 750 mg два пъти дневно плюс перорален рифампин 300 mg два пъти дневно. Левостранният ендокардит не реагира на 2-седмични курсове на лечение.

Антибиотични режими за ендокардит

Микроорганизъм	Лекарства / Дози за възрастни	Лекарство / Дози за възрастни, алергични към пенидилин
Пеницилин-чувствителни стрептококи (минимална инхибиторна концентрация на пеницилин G < 0,1 μg/ml), включително повечето S. viridans	Бензилпеницилин (стерилна натриева сол на пеницилин G) 12-18 милиона единици на ден интравенозно непрекъснато или 2-3 милиона единици на всеки 4 часа в продължение на 4 седмици или в продължение на 2 седмици, ако пациентът едновременно получава гентамицин 1 mg/kg* интравенозно (до 80 mg) на всеки 8 часа	Цефтриаксон 2 g веднъж дневно интравенозно в продължение на 4 седмици или същото количество в продължение на 2 седмици, ако пациентът едновременно получава гентамицин 1 mg/kg* интравенозно (до 80 mg) на всеки 8 часа. Лекарствата се прилагат през централен венозен катетър (може да се прилага амбулаторно). Пациентът не трябва да има анафилаксия към пеницилинови лекарства. Ванкомицин 15 mg/kg интравенозно на всеки 12 часа в продължение на 4 седмици
Стрептококи, относително резистентни на пеницилин (MIC пеницилин G > 0,1 μg/ml), включително ентерококи и някои други щамове на стрептококи	Гентамицин 1 mg/kg* интравенозно на всеки 8 часа плюс бензилпеницилин (стерилна натриева сол на пеницилин G) 18-30 милиона единици на ден интравенозно или ампицилин 12 g/ден интравенозно непрекъснато или 2 g на всеки 4 часа в продължение на 4-6 седмици ++	Десенсибилизация към пеницилини. Ванкомицин 15 mg/kg IV (до 1 g) на всеки 12 часа плюс гентамицин 1 mg/kg* IV на всеки 8 часа в продължение на 4-6 седмици
Пневмококи или стрептококи от група А	Бензилпеницилин (стерилна натриева сол на пеницилин G) 12-18 милиона IU на ден интравенозно непрекъснато в продължение на 4 седмици, ако микроорганизмите са чувствителни към пеницилини. Ванкомицин 15 mg/kg IV на всеки 12 часа в продължение на 4 седмици за пневмококи с пеницилин G MIC > 2 mcg/ml	Цефтриаксон 2 g веднъж дневно интравенозно в продължение на 4 седмици през централен венозен катетър (може да се прилага амбулаторно), ако няма анамнеза за анафилаксия към пеницилини. Ванкомицин 15 mg/kg интравенозно на всеки 12 часа в продължение на 4 седмици
Щамове на Staphylococcus aureus, резистентни на оксацилин и нафцилин	Ванкомицин 15 mg/kg IV на всеки 12 часа - само този антибиотик, ако е засегната нативната клапа, се добавя гентамицин 1 mg/kg* IV на всеки 8 часа в продължение на 2 седмици, рифампицин перорално 300 mg на всеки 8 часа, ако е засегната протезната клапа в продължение на 6-8 седмици.
Микроорганизми от групата NACEK	Цефтриаксон 2 g веднъж дневно интравенозно в продължение на 4 седмици. Ампицилин 12 g/ден IV непрекъснато или 2 g на всеки 4 часа плюс гентамицин 1 mg/kg* IV на всеки 8 часа в продължение на 4 седмици	Цефтриаксон 2 g веднъж дневно интравенозно в продължение на 4 седмици или в продължение на 2 седмици, ако пациентът едновременно получава гентамицин 1 mg/kg* интравенозно (до 80 mg) на всеки 8 часа. Пациентът не трябва да има анамнеза за анафилаксия към пеницилин.
Бактерии от чревната група	β-лактамни антибиотици, ако е доказана чувствителност (напр. цефтриаксон 2 g IV на 12-24 часа или цефтазидим 2 g IV на 8 часа) плюс аминогликозид (напр. гентамицин 2 mg/kg* IV на 8 часа) в продължение на 4-6 седмици
Псевдомонас аеругиноза	Цефтазидим 2 g интравенозно на всеки 8 часа или цефепим 2 g интравенозно на всеки 8 часа или имипенем 500 mg интравенозно на всеки 6 часа плюс тобрамицин 2,5 mg/kg на всеки 8 часа в продължение на 6-8 седмици; амикацин 5 mg/kg на всеки 12 часа замества тобрамицин, ако бактериите са чувствителни.	Цефтазидим 2 g интравенозно на всеки 8 часа или цефепим 2 g интравенозно на всеки 8 часа плюс тобрамицин 2,5 mg/kg на всеки 8 часа в продължение на 6-8 седмици; амикацин 5 mg/kg на всеки 12 часа замества тобрамицин, ако бактериите са чувствителни само към камикацин.
Пеницилин-резистентни щамове на Staphylococcus aureus	За пациенти с увреждане на левостранните естествени клапи: оксацилин или нафцилин 2 g интравенозно на всеки 4 часа в продължение на 4-6 седмици. За пациенти с увреждане на десностранните естествени клапи: оксацилин или нафцилин 2 g интравенозно на всеки 4 часа в продължение на 2-4 седмици плюс гентамицин 1 mg/kg* интравенозно на всеки 8 часа в продължение на 2 седмици За пациенти с протезна клапа: оксацилин или нафцилин 2 g интравенозно на всеки 4 часа в продължение на 6-8 седмици плюс гентамицин 1 mg/kg* интравенозно на всеки 8 часа в продължение на 2 седмици плюс рифампин перорално 300 mg на всеки 8 часа в продължение на 6-8 седмици	Цефазолин 2 g интравенозно на всеки 8 часа в продължение на 4-6 седмици, ако стафилококът е чувствителен към оксацилин или нафцилин и няма анамнеза за анафилаксия към пеницилини. Цефазолин 2 g интравенозно на всеки 8 часа в продължение на 2-4 седмици плюс гентамицин 1 mg/kg* интравенозно на всеки 8 часа в продължение на 2 седмици Цефазолин 2 g интравенозно на всеки 8 часа в продължение на 4-6 седмици плюс гентамицин 1 mg/kg* интравенозно на всеки 8 часа в продължение на 2 седмици плюс рифампицин перорално 300 mg на всеки 8 часа в продължение на 6-8 седмици. Ванкомицин 15 mg/kg IV на всеки 12 часа - само този антибиотик, ако е засегната нативната клапа, се добавя гентамицин 1 mg/kg* IV на всеки 8 часа в продължение на 2 седмици, рифампицин перорално 300 mg на всеки 8 часа, ако е засегната протезната клапа в продължение на 4-6 седмици.

* Изчислете идеалното, а не действителното телесно тегло, ако пациентът е със затлъстяване. При предписване на ванкомицин, концентрацията му в кръвния серум трябва да се следи, ако дозата надвишава 2 g за 24 часа. ⁺⁺ Ако ентерококовият ендокардит продължи повече от 3 месеца и причини големи вегетации или вегетации върху протезни клапи, лечението трябва да се провежда повече от 6 седмици. Някои клиницисти добавят гентамицин 1 mg/kg IV на всеки 8 часа в продължение на 3-5 дни при пациенти с нативна клапа.

Сърдечна хирургия при клапна патология

Хирургично лечение (дебридмент, възстановяване или подмяна на клапа) често е показано при абсцес, персистираща инфекция въпреки антимикробната терапия (персистиращо положителни кръвни култури или рецидивиращи емболи) или тежка клапна регургитация.

Времето за хирургична интервенция изисква клинична преценка. Ако сърдечната недостатъчност, причинена от потенциално коригируема лезия, се влоши (особено когато е причинена от Staphylococcus aureus, грам-отрицателни бактерии или гъбички), може да се наложи хирургично лечение веднага след 24- до 72-часов курс на антимикробна терапия. При пациенти с протезни клапи, хирургично лечение може да се наложи в следните ситуации:

• ТТЕ показва цепнатина на клапата или наличие на перивалвуларен абсцес;
• дисфункцията на клапата причинява сърдечна недостатъчност;
• открити са повтарящи се емболии;
• Инфекцията се причинява от микроорганизми, устойчиви на антибиотици.

[ 1 ], [ 2 ]

Отговор на лечението на инфекциозен ендокардит

След първоначалната терапия, пациентите с пеницилин-чувствителен стрептококов ендокардит обикновено се чувстват по-добре и температурата им отшумява в рамките на 3 до 7 дни. Температурата може да персистира по причини, различни от инфекция (напр. лекарствена алергия, флебит, емболичен инфаркт). Пациентите със стафилококов ендокардит обикновено реагират по-бавно на лечението.

В повечето случаи рецидивът се появява в рамките на 4 седмици. Понякога повтарящата се антибиотична терапия е ефективна; в други случаи е необходимо хирургично лечение на инфекциозен ендокардит. При пациенти без протезни клапи, рецидивът на ендокардит след 6 седмици обикновено е резултат от нова инфекция, а не от рецидив. Дори след успешна антимикробна терапия, стерилни емболи и руптура на клапата могат да се появят до 1 година.

Превенция на инфекциозен ендокардит

Антимикробна профилактика се препоръчва при пациенти с висок и умерен риск от инфекциозен ендокардит преди процедури, свързани с бактериемия и последващ инфекциозен ендокардит. В повечето случаи еднократна доза, приложена малко преди процедурата, е ефективна.