Лечение на диабетно стъпало

Принципи на консервативното лечение на синдрома на диабетното стъпало:

• компенсация за захарен диабет;
• антибиотична терапия.

Принципи на превенция на синдрома на диабетното стъпало

• лечение на пациенти;
• редовно носене на ортопедични обувки;
• редовно отстраняване на хиперкератоза

Обемът на необходимите медицински грижи зависи от стадия на заболяването. Лечението на пациенти в стадий I на синдрома на диабетно стъпало се състои в адекватно лечение на раневия дефект и засегнатата област на стъпалото. Пациентите със стадий IA изискват по-подробен преглед за оценка на състоянието на кръвообращението. При стадий II на синдрома на диабетно стъпало са показани антибактериална терапия, локално лечение и разтоварване на крайника. Пациентите със стадии IV-V на синдрома на диабетно стъпало изискват незабавна хоспитализация в хирургична болница, комплексно консервативно и хирургично лечение.

При наличие на критична исхемия е показана спешна консултация със съдов хирург и рентгеноконтрастна ангиография, за да се реши възможността за извършване на съдова реконструктивна хирургия за възстановяване на кръвния поток. Това може да бъде дистален байпас или перкутанна балонна ангиопластика със стентиране. Ангиохирургичните интервенции обикновено се подкрепят от консервативни мерки, сред които потискането на инфекциозното възпаление и локалният контрол върху раневия процес са от изключително значение. Консервативното лечение може да бъде допълнено с въвеждането на простагландини (алпростадил) или хепарин-подобни лекарства (сулодексид).

Лечението на острата остеоартропатия се състои в ранно обездвижване с помощта на индивидуална разтоварваща превръзка (IUPB).

При наличие на признаци на хронична невроостеоартропатия, основата на лечението е терапевтичното ортопедично облекло и спазването на правилата за грижа за краката.

Ако е необходимо, се провежда лечение на диабетна невропатия.

Обезщетение за диабет

Корекцията на хипергликемията, артериалната хипертония и дислипидемията е основата за превенция на всички късни усложнения на захарния диабет. В този случай е необходимо да се ръководим не от предимствата и недостатъците на отделните лекарства, а от постигането и поддържането на целевите стойности на тези показатели.

Антибиотична терапия

Антибиотична терапия се предписва при наличие на инфектирана рана или висок риск от инфекция. При наличие на системни признаци на ранева инфекция, необходимостта от антибиотична терапия е очевидна; тя трябва да се проведе незабавно и в адекватни дози. Въпреки това, предвид хипореактивността на имунната система при захарен диабет (особено при пациенти в напреднала възраст), тези признаци могат да отсъстват дори при тежка ранева инфекция. Следователно, при предписване на антибиотична терапия често е необходимо да се съсредоточи вниманието върху локалните прояви на ранева инфекция.

Изборът на оптималното лекарство или комбинация от лекарства се основава на данни за патогените, причиняващи раневата инфекция, и очакваната им чувствителност към антибиотици, както и на фармакокинетиката на лекарствата и локализацията на инфекциозния процес. Оптималният избор на антибиотична терапия се основава на резултатите от бактериологично изследване на раневия секрет. Предвид високата разпространеност на микроорганизми, резистентни дори на съвременни антибиотици, вероятността за успех при предписване на лекарства „на сляпо“ обикновено не надвишава 50-60%.

Бактерии, най-често изолирани от пациенти със синдром на диабетно стъпало:

• грам-положителна флора:
  • Стафилококус ауреус;
  • Стрептококи;
  • Ентерококи;
• грам-отрицателна флора:
  • Клебсиела;
  • Ешерихия коли;
  • Ентеробактерия;
  • Псевдомонас;
  • Цитробактер;
  • Morganella morganii;
  • Сератия;
  • Ацинетобактер;
  • Протей;
• анаероби:
  • актероиди;
  • Клостридиум;
  • Пептострептокок;
  • Пептококус.

При тежки форми на ранева инфекция, които застрашават живота или крайниците, като флегмона, дълбоки абсцеси, влажна гангрена, сепсис, антибиотичната терапия трябва да се провежда само с парентерални лекарства в болнична обстановка в комбинация с пълно хирургично дрениране на гнойните огнища, детоксикация и корекция на въглехидратния метаболизъм.

В случай на лека до умерена ранева инфекция (само локални признаци на ранева инфекция и плитки гнойни огнища), антибактериалните лекарства могат да се приемат перорално в амбулаторни условия. В случай на нарушена абсорбция на лекарства в стомашно-чревния тракт, която може да е проява на автономна невропатия, е необходимо преминаване към парентерален път на приложение на лекарствата.

Продължителността на антибиотичната терапия се определя индивидуално в конкретен случай въз основа на клиничната картина и данните от бактериологичния анализ. Най-дългата, няколко месеца, антибиотична терапия може да се използва при опит за консервативно лечение на остеомиелит.

Антибактериална терапия

Антибактериална терапия за стафилококови инфекции (Staphylococcus aureus):

• Гентамицин интравенозно 5 mg/kg веднъж дневно до клинично и бактериологично подобрение или
• Клиндамицин перорално 300 mg 3-4 пъти дневно или интравенозно 150-600 mg 4 пъти дневно до клинично и бактериологично подобрение или
• Рифампицин перорално 300 mg 3 пъти дневно, до клинично и бактериологично подобрение или
• Флуклоксацилин перорално или интравенозно 500 mg 4 пъти дневно до клинично и бактериологично подобрение.

Антибактериална терапия за инфекция с метицилин-резистентни стафилококи (Staphylococcus aureus MRSA):

• Ванкомицин интравенозно 1 g 2 пъти дневно до клинично и бактериологично подобрение или
• Доксициклин перорално 100 mg веднъж дневно, до клинично и бактериологично подобрение или
• Линезолид перорално или интравенозно 600 mg 2 пъти дневно до клинично и бактериологично подобрение или
• Рифампицин перорално 300 mg 3 пъти дневно до клинично и бактериологично подобрение или
• Триметоприм перорално 200 mg 2 пъти дневно до клинично и бактериологично подобрение.

Антибактериална терапия за стрептококови инфекции:

• Амоксицилин перорално или интравенозно 500 mg 3 пъти дневно, до клинично и бактериологично подобрение или
• Клиндамицин перорално 300 mg 3-4 пъти дневно или интравенозно 150-600 mg 4 пъти дневно, до клинично и бактериологично подобрение или
• Флуклоксацилин перорално 500 mg 4 пъти дневно, до клинично и бактериологично подобрение или
• Еритромицин перорално 500 mg 3 пъти дневно до клинично и бактериологично подобрение.

Антибактериална терапия за ентерококови инфекции

• Амоксицилин перорално или интравенозно 500 mg 3 пъти дневно до клинично и бактериологично подобрение.

Антибактериална терапия за анаеробни инфекции

• Клиндамицин перорално 300 mg 3 пъти дневно или интравенозно 150-600 mg 4 пъти дневно, до клинично и бактериологично подобрение или
• Метронидазол перорално 250 mg 4 пъти дневно или интравенозно 500 mg 3 пъти дневно, до клинично и бактериологично подобрение.

Антибактериална терапия за инфекции с колиформни бактерии (E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter)

• Меропенем интравенозно 0,5-1 g 3 пъти дневно, до клинично и бактериологично подобрение или
• Тазобактам интравенозно 4,5 g 3 пъти дневно, до клинично и бактериологично подобрение или
• Тикарцилин/клавуланат интравенозно 3,2 g 3 пъти дневно, до клинично и бактериологично подобрение или
• Триметоприм перорално или интравенозно 200 mg 2 пъти дневно, до клинично и бактериологично подобрение или
• Цефадроксил перорално 1 g 2 пъти дневно, до клинично и бактериологично подобрение или
• Цефтазидим интравенозно 1-2 g 3 пъти дневно, до клинично и бактериологично подобрение или
• Цефтриаксон интравенозно 2 g веднъж дневно, до клинично и бактериологично подобрение или
• Ципрофлоксацин перорално 500 mg 2 пъти дневно или интравенозно 200 mg 2 пъти дневно, до клинично и бактериологично подобрение

Антибактериална терапия за псевдомонадната инфекция (P. aeruginosa):

• Гентамицин интравенозно 5 mg/kg веднъж дневно, до клинично и бактериологично подобрение или
• Меропенем интравенозно 0,5-1 g 3 пъти дневно, до клинично и бактериологично подобрение или
• Тикарцилин/клавуланат интравенозно 3,2 g 3 пъти дневно, до клинично и бактериологично подобрение или
• Цефтазидим интравенозно 1-2 g 3 пъти дневно, до клинично и бактериологично подобрение или
• Ципрофлоксацин перорално 500 mg 2 пъти дневно, до клинично и бактериологично подобрение

Разтоварване на краката и локално лечение

Основните принципи на локалното лечение на трофични язви на долните крайници при пациенти със синдром на диабетно стъпало са:

• разтоварване на засегнатата част на стъпалото;
• локално лечение на улцерозен дефект;
• асептична превръзка.

Повечето улцерозни дефекти при синдрома на диабетното стъпало са локализирани по плантарната повърхност или в областта на междупръстните пространства. Механичният натиск върху опорната повърхност на стъпалото по време на ходене възпрепятства нормалното протичане на процесите на тъканна репарация. В тази връзка, неразделно условие за ефективното лечение на раневи дефекти на стъпалата е разтоварването на засегнатата област на стъпалото. В острата фаза на стъпалото на Шарко, разтоварването на стъпалото и подбедрицата е основният метод на лечение.

Използваните методи за разтоварване зависят от локализацията на язвения дефект (пръсти, област на проекция на метатарзалната кост, пета, област на свода), както и от формата на лезията (невроостеоартропатия, невропатична язва, невроисхемична язва). Ако раната не е разположена върху опорната повърхност (пищял, гръбна част на стъпалото), разтоварване на крайника не се изисква.

Днес в клиничната практика се използват три основни вида разтоварващи устройства:

• индивидуална разтоварваща превръзка;
• многофункционални индивидуални разтоварващи бандажни обувки (MIRPO);
• терапевтични и разтоварващи обувки.

IRP се използва при стъпало на Шарко, както и за локализиране на улцерозни дефекти в петата и свода на стъпалото. Противопоказания за прилагането на IRP са състоянието на критична исхемия на кожното заболяване и несъгласието на пациента.

MIRPO е приложим, когато улцерозните дефекти са локализирани в предната част на стъпалото (пръсти, междудигитални пространства, проекционна област на главите на метатарзалните кости). MIRPO е единственото разтоварващо устройство, приложимо в случай на двустранни лезии.

Терапевтичните и разтоварващи обувки (ТОО) се използват при едностранни лезии, когато улцерозните дефекти са локализирани в предната част на стъпалото. Противопоказание за използването на ТОО е наличието на признаци на остеоартропатия.

IRP и MIRPO са изработени от фиксиращи полимерни материали Soft-cast и Scotch-cast в клинична обстановка. LRO е ортопедичен продукт, произведен в ортопедично предприятие.

Разтоварването на крайника може да бъде допълнено с прилагането на бифосфонати, например памидронат:

• Памидронат интравенозно 90 mg веднъж на всеки 3 месеца, дългосрочно.

В случай на исхемични или невроисхемични форми на увреждане на крайниците, локалното лечение на дефекта задължително трябва да бъде придружено от мерки, насочени към коригиране на хемодинамични нарушения в засегнатия крайник и антибактериална терапия.

Локалното лечение на язвения дефект се извършва в специално оборудвана стая или гнойна превръзка. Хирургичното лечение на мястото на раната включва отстраняване на некротична тъкан, кръвни съсиреци, чужди тела, както и пълно освобождаване на краищата на раната от хиперкератотични огнища, дефектът се покрива с плътна струпея или фибринозна плака, възможно е да се използват мехлеми с протеиназна и колагеназна активност до пълното почистване на повърхността. След хирургично лечение повърхността на трофичната язва трябва да се измие старателно. За тази цел могат да се използват както течни антисептици, така и стерилен физиологичен разтвор.

Общите изисквания за съвременна асептична превръзка са атравматичност (неприлепване към раната) и способност за създаване на оптимална, влажна среда в раната.

Всяка фаза от процеса на заздравяване на рани диктува свои собствени изисквания за локални методи на лечение.

В първата фаза (синоними - фаза на възстановяване, ексудация и фаза на почистване) са необходими атравматични превръзки с висока абсорбция, позволяващи възможно най-бързо постигане на пълно почистване на раневата повърхност от некротични маси и ексудат. На този етап от лечението е възможно да се комбинира обща антибактериална терапия с локално приложение на антибиотици и протеолитични ензими. В случай на дълбока рана с малък диаметър е препоръчително да се използват лекарствени препарати под формата на прах, гранули или гел, позволяващи да се улесни и ускори процесът на отстраняване на анестезираните тъкани и да се избегне нарушаване на оттичането на ексудат.

Превръзките във фазата на ексудация трябва да се сменят поне веднъж на всеки 24 часа, а при голям обем секрети - на всеки 8 часа. През този период е необходимо стриктно да се контролира нивото на гликемия, тъй като персистиращата хипергликемия създава допълнителни трудности в борбата с инфекциозния процес и способността за неговото генерализиране.

Във втората (синоними, етап на регенерация, етап на гранулация) и третата (синоними, фаза на организация на белега и епителизация) фази могат да се използват различни атравматични превръзки.

Ако има признаци на исхемия, се препоръчва прилагането на превръзки, които ускоряват заздравяването на раните.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Обучение на пациентите

При повечето пациенти с трофични язви развитието на това усложнение може да бъде предотвратено. Известно е, че образуването на невропатична язва се случва само след механично или друго увреждане на кожата на стъпалото. При невроисхемичната или исхемичната форма на синдрома на диабетното стъпало увреждането също често се превръща във фактор, провокиращ развитието на кожна некроза.

Набор от превантивни мерки, които могат в достатъчна степен да намалят риска от увреждане на долните крайници, може да бъде представен под формата на „забранителни“ и „разрешителни“ правила.

„Забранителните“ правила са насочени към елиминиране на фактори, които могат да увредят тъканите на краката:

• Когато се грижите за кожата на краката си, е строго забранено използването на остри режещи предмети;
• Ако пациентът има намалена чувствителност на краката, лошо зрение или е имал увреждане на кожата при третиране на ноктите, той не трябва да ги подрязва сам с ножица. Ноктите могат да се третират с пила или с помощ от близки. При липса на тези „рискови фактори“ използването на ножица е възможно, но ноктите не трябва да се режат твърде късо или да се подрязват ъглите.
• Ако краката ви са студени, не бива да ги затопляте с нагревателни подложки, електрически нагреватели или парни отоплителни батерии. Ако температурната чувствителност на пациента е намалена, той няма да усети паренето;
• По същата причина не можете да вземате горещи вани за крака (температурата на водата не трябва да е по-висока от 37°C). Освен това, ваните за крака не трябва да са дълги - това прави кожата отпусната, по-уязвима към различни вредни фактори;
• Не се препоръчва ходене без обувки (включително у дома), защото това значително увеличава плантарното налягане, а също така съществува риск от нараняване или инфекция на вече засегнатата област. На плажа е необходимо да носите чехли за къпане, а също така да предпазите краката си от слънчево изгаряне;
• Трябва да избягвате неудобни, тесни обувки и да избягвате носенето на обувки на висок ток, тъй като това създава зони с повишен натиск върху краката ви. Трябва да внимавате с новите обувки: носете ги не повече от час първия път и никога не ги носете с мокри чорапи. Отворените обувки, особено тези с каишка между пръстите, създават допълнителни възможности за нараняване.
• Ако имате мазоли по краката си, не бива да се опитвате да се отървете от тях с помощта на лепенки за мазоли или кератолитични мехлеми и течности, тъй като тези продукти съдържат вещества, които увреждат кожата;
• Трябва да обърнете внимание на ластиците на чорапите си: прекалено стегнатите ластици ще притискат кожата на пищялите ви, което ще възпрепятства кръвообращението.

„Разрешителните“ препоръки съдържат описание на правилното прилагане на хигиенните мерки:

• При диабет е необходимо редовно да се преглеждат краката - това позволява откриване на увреждания на краката в ранни стадии дори при пациенти с нарушена чувствителност;
• Ноктите трябва да се обработват по безопасен начин (за предпочитане с пила). Ръбът на нокътя трябва да се пили по права линия, като ъглите остават недокоснати;
• Най-подходящото средство за премахване на мазоли и хиперкератотични участъци е пемзата. Тя трябва да се използва, докато си миете краката, и не се опитвайте да премахнете мазолите наведнъж;
• Сухите участъци от койота трябва да се смазват с крем на водна основа, съдържащ урея. Това ще предотврати образуването на пукнатини - възможни входни точки за инфекция;
• След измиване подсушете добре краката си, не търкайте, а попивайте кожата, особено между пръстите. Повишената влажност в тези зони допринася за развитието на обрив от пелени и гъбични заболявания. По същата причина, когато използвате крем за крака, не го нанасяйте върху кожата между пръстите;
• ако краката ви са студени, трябва да ги затоплите с топли чорапи с подходящ размер, без стегнати ластици. Трябва да се уверите, че чорапите не се заплитат в обувките ви;
• трябва да си вземете за правило всеки път, преди да обуете обувките си, да опипвате вътрешността им с ръка, за да се уверите, че вътре няма чужди предмети, които биха могли да наранят крака ви, че стелката е навита или че няма стърчащи остри нокти;
• Всеки ден, пациент с диабет трябва внимателно да преглежда краката си, особено плантарната повърхност и пространствата между пръстите. Възрастните хора и хората с наднормено тегло могат да изпитват известни трудности с това. Може да им се препоръча да използват огледало, поставено на пода, или да потърсят помощ от роднини. Тази процедура позволява своевременно откриване на рани, пукнатини и ожулвания. Пациентът трябва да покаже дори леки наранявания на лекар, но трябва да може сам да си окаже първа помощ;
• Раната или пукнатината, открита при преглед на стъпалото, трябва да се измие с дезинфекциращ разтвор. За целта можете да използвате 1% разтвор на диоксидин, разтвори на мирамистин, хлорхексидин, ацербин. Измитата рана трябва да се покрие със стерилна превръзка или бактерициден лепенка. Не можете да използвате обикновена лепенка, да прилагате алкохолни разтвори или концентриран разтвор на калиев перманганат. Нежелателно е да се използват маслени превръзки или кремове на мастна основа, които създават добра хранителна среда за развитие на инфекция и възпрепятстват оттичането на секрета от раната. Ако няма положителен ефект в рамките на 1-2 дни, трябва да се консултирате с лекар в кабинета „Диабетно стъпало“.

Препоръчително е в аптечката на пациента да се включат всички необходими консумативи (стерилни кърпички, бактерицидни лепенки, антисептични разтвори).

Ако се появят признаци на възпаление (зачервяване, локален оток, гноен секрет), е необходима спешна медицинска помощ. Може да се наложи хирургично почистване на раната и предписване на антибактериални средства. В такава ситуация е важно да се осигури пълен покой на крака. На пациента се предписва почивка на легло; ако е необходимо, е необходимо да се използва инвалидна количка и специални разтоварващи устройства.

Ако пациентите спазват тези прости правила, рискът от развитие на гангрена и последваща ампутация може да бъде значително намален.

Всички „правила и препоръки“ трябва да бъдат обсъдени подробно по време на курса по грижа за краката, като част от програмата за обучение на пациента за самообслужване.

Носенето на ортопедични обувки

При половината от пациентите, прегледът на стъпалата позволява да се предвиди мястото на развитие на язвата (рискова зона) много преди тя да се появи. Причините за предязвено увреждане на кожата и последващо развитие на трофични язви са деформации на стъпалата (клюновидни и чуковидни пръсти, Hallux valgus, плоскостъпие, ампутации в рамките на стъпалото и др.), както и удебеляване на нокътните плочи, тесни обувки и др.

Всяка деформация води до образуване на „рискова зона“ на типичните за нея места. Ако такава зона изпитва повишено налягане по време на ходене, в нея настъпват предязвени промени в кожата: хиперкератоза и подкожни кръвоизливи. При липса на навременна интервенция - отстраняване на хиперкератозни участъци със скалпел - в тези зони се образуват трофични язви.

Основната превантивна мярка, която позволява да се намали вероятността от образуване на улцерозен дефект с 2-3 пъти, е ортопедичните обувки. Основните изисквания към такива обувки са липсата на бомбе, което прави горната повърхност на обувката мека и гъвкава; твърда подметка, която значително намалява налягането в областта на предната плантарна повърхност на стъпалото, безшевно вътрешно пространство на обувката, което елиминира възможността за ожулвания.

Премахване на хиперкератотични зони

Друго направление за превенция на синдрома на диабетното стъпало, както вече беше споменато по-горе, е навременното отстраняване на хиперкератозните зони със специални инструменти (скалпел и скалер) в кабинет „Диабетно стъпало“. Тъй като патологичната хиперкератоза създава допълнителен натиск върху кожата, тази мярка не е козметична, а терапевтична и превантивна. Но докато причините за хиперкератозата не бъдат отстранени, тази мярка дава временен ефект - мазолът бързо се образува отново. Ортопедичните обувки елиминират образуването на хиперкератоза напълно. Поради това механичното отстраняване на хиперкератозните зони трябва да бъде редовно.

Подобна ситуация възниква, когато нокътните плочи се удебеляват, което създава натиск върху меките тъкани на поднокътното пространство на пръста. Ако удебеляването на нокътя е причинено от микоза, е препоръчително да се предпише локална терапия с противогъбичен лак в комбинация с механична обработка на нокътната плоча. Това помага да се предотврати преходът на предязвените промени в кожата под удебеления нокът в трофична язва.

Оценка на ефективността на лечението

Ефективността на лечението на невропатичната форма на синдрома на диабетното стъпало се оценява въз основа на скоростта на намаляване на раневия дефект в рамките на следващите 4 седмици от началото на лечението. В 90% от случаите времето за пълно заздравяване на невропатичните улцерозни дефекти е 7-8 седмици. Ако при всички условия на терапия (особено разтоварване на крайника) и с изключение на намаляване на основния кръвен поток, намаляването на размера на раната след 4 седмици е по-малко от 50% от първоначалния размер, тогава говорим за бавен репаративен процес. В такива случаи е препоръчително да се използват превръзки, които ускоряват лечебния процес (например може да се използва бекаплермин).

Ефективността на лечението на исхемичната форма на синдрома на диабетното стъпало зависи от степента на намаляване на кръвния поток. При критична исхемия, условието за заздравяване на язвения дефект е ангиохирургично възстановяване на кръвния поток. Кръвният поток на меките тъкани се възстановява в рамките на 2-4 седмици след реконструктивни ангиохирургични интервенции. Времето за заздравяване на раневите дефекти до голяма степен се определя от първоначалния размер на раневия дефект, неговата дълбочина и локализация; язвените дефекти в областта на петата зарастват по-лошо.

Грешки и неоправдани назначения

Доста често пациентите със синдром на диабетно стъпало имат нарушена бъбречна екскреторна функция поради диабетна нефропатия. Употребата на лекарства в нормални средни терапевтични дози може да влоши общото състояние на пациента, да повлияе негативно на ефективността на лечението и да повлияе неблагоприятно на състоянието на бъбреците по редица причини:

• намаляването на отделителната функция на бъбреците увеличава вероятността от токсични ефекти на лекарствата и техните метаболити върху организма;
• при пациенти с нарушена бъбречна функция се наблюдава намалена толерантност към страничните ефекти на лекарствата;
• Някои антибактериални лекарства не проявяват напълно свойствата си, когато отделителната функция на бъбреците е нарушена.

Като се има предвид гореизложеното, трябва да се направят корекции при избора на антибактериално лекарство и неговата дозировка.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Прогноза

Прогнозата за улцерозни лезии на стъпалото зависи от стадия на процеса. В стадии IA и IIA прогнозата е благоприятна, ако лечението започне своевременно. В стадий IB прогнозата зависи от степента на намаляване на кръвния поток. В стадии IIB и III прогнозата е неблагоприятна, тъй като има голяма вероятност за ампутация. В стадии IV и V ампутацията е неизбежна.

Прогнозата на невроостеоартропатията до голяма степен зависи от степента на разрушение, настъпило в острия стадий, и от продължаващото натоварване в хроничния стадий. Неблагоприятен изход в този случай ще бъде значителна деформация на стъпалото, образуване на нестабилни псевдоартрози, което увеличава вероятността от язви и добавяне на инфекциозен процес.

[ 11 ], [ 12 ]