Лапароскопско поставяне на стомашен бандинг

Прилагането на регулируема стомашна лента, която намалява количеството консумирана храна – стомашно бандажиране – спомага за намаляване на телесното тегло и е един от рестриктивните методи, използвани при хирургичното лечение на затлъстяването.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Показания за процедурата

На първо място, показанията за стомашно бандажиране се отнасят до пациенти със затлъстяване в трети стадий, т.е. с индекс на телесна маса (ИТМ) по-голям от 40 (кг/м2) и анамнеза за невъзможност за отслабване с помощта на традиционни програми за отслабване (диета и упражнения) или медикаменти.

Също така, бариатрична хирургия под формата на стомашно бандажиране може да се препоръча на пациенти с ИТМ > 35, при които затлъстяването причинява сериозни здравословни проблеми. Списъкът с тези проблеми включва: диабет тип II (неинсулинозависим), високо кръвно налягане, сърдечно-съдови заболявания, обструктивна сънна апнея, намален белодробен капацитет с астматични симптоми, остеоартрит и наличие на метаболитен синдром.

Къде се извършва стомашно бандажиране?

Трябва да се има предвид, че всички бариатрични операции без изключение – включително лапароскопското бандажиране на стомаха – трябва да се извършват в специализирани клиники, които разполагат с:

• опит в бариатричната хирургия (поне 25-30 операции годишно);
• подходящи условия и оборудване (включително отделение за интензивно лечение);
• квалифицирани практикуващи хирурзи, които владеят техниката на тази операция и са я извършвали многократно;
• специално обучен медицински персонал (квалифицирани медицински сестри, диетолози, анестезиолози-рехабилитолози, кардиолози, ендокринолози и др.).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Подготовка

Подготовката за операция за бандажиране на стомаха включва преглед на пациентите, за да се определи наличието на други заболявания и патологии, които могат да бъдат противопоказания за тази операция или потенциално да причинят усложнения.

Те правят клинични и подробни биохимични кръвни изследвания, анализ на урината. В зависимост от анамнезата и оплакванията на конкретния пациент се определя нивото на стомашна киселинност.

Извършват се рентгенови снимки и ултразвукови изследвания на стомаха и всички коремни органи; може да се наложи гастроендоскопия и електрокардиография.

В деня на процедурата по превръзка пациентът трябва да е на празен стомах, така че е позволено да изпие малко чай два до три часа преди процедурата.

[ 13 ], [ 14 ]

Техника стомашен бандинг

Какво представлява регулируемата стомашна лента? Това е силиконов пръстен със закопчалка, който се поставя около стомаха (фиксира се към серозната мембрана с няколко шева). Лентата покрива тялото на стомаха в проксималната му част - няколко сантиметра под кардията (стомашната клапа на границата с хранопровода). От вътрешната страна на пръстена има маншет, свързан чрез тръба с външен отвор - порт за достъп под кожата от външната страна на корема или върху гръдната кост.

Чрез тази тръба маншетът се пълни със стерилен физиологичен разтвор, което води до компресия на стомаха по цялата му обиколка, образувайки стомашен торбичка (мини-стомах) с капацитет не повече от 30 мл. Между него и основната кухина на стомаха се оставя отвор, подобен на стома, а степента на стесняването му се регулира чрез добавяне или отстраняване на течност от маншета. По този начин целият стомах участва в процеса на храносмилане, тъй като химусът постепенно се придвижва надолу през стомата.

Когато храната запълни мини-стомахчето, образувано от превръзката, тя се разширява с разтягане на стените, което се възприема от техните механорецептори, изпращайки „сигнал за ситост“ към хипоталамуса. Днес това е общоприетото обяснение за действието на превръзката, но нищо не се казва за това как всички останали стомашни рецептори реагират на рестриктивни манипулации, защото стомахът има много сложна система от биохимично медиирана инервация.

Лапароскопското бандажиране на стомаха се извършва под обща анестезия, като коремната кухина се запълва с въглероден диоксид (за да се създаде операционно пространство). На коремната стена се правят четири до пет пункции (портове), през които се вкарват специални ендоскопски манипулатори. По-висококвалифицираните хирурзи могат да извършат тази операция през един порт (SPL). Зад стомаха се създава малък кръгъл "тунел", където се вкарва бандажът и се закрепва около него. Всички манипулации се контролират чрез визуализирането им на монитора.

Противопоказания за процедурата

Основните противопоказания за стомашно бандажиране включват:

• възпалителни заболявания на стомашно-чревния тракт (езофагит, херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, гастрит, язви на стомаха и дванадесетопръстника, гастродуоденит, болест на Крон и др.);
• холецистит и холелитиаза;
• панкреатит;
• тежка хипертония, коронарна болест на сърцето, хронични белодробни заболявания;
• психични разстройства;
• алкохолна или наркотична зависимост;
• възраст под 18 и над 55 години;
• бременност и период на кърмене.

Стомашното бандажиране обикновено е противопоказано, освен ако потенциалният пациент разбира процедурата и не е наясно с нейното въздействие върху установените хранителни навици.

Опасенията относно възможните рискове (които могат да надхвърлят очакваните положителни резултати) са причина за отказ от извършване на тази процедура при пациенти с ИТМ над 50. В такива случаи лекарите препоръчват първо да се намали теглото до ИТМ 40-45 - преминаване през програма за отслабване с контролирана диета и упражнения.

[ 15 ]

Последствия след процедурата

В допълнение към усложненията непосредствено след операцията, възможни са и по-отдалечени последици след процедурата за стомашно бандажиране, по-специално:

• киселини (поради рефлукс на съдържанието на стомашната торбичка в хранопровода, когато лентата е разположена твърде високо);
• повръщане и болка в стомаха след хранене (ако отворът между мини-стомаха и останалата част на стомашната кухина е твърде тесен или ако се консумира неподходяща храна, причиняваща регургитация);
• проблеми с чревната функция под формата на запек или диария, свързани главно с нарушена чревна перисталтика (с намаляване на количеството консумирана храна, намаляване на съдържанието на диетични фибри в диетата и недостатъчен прием на течности);
• Дисфагия (затруднено преглъщане) може да възникне, ако храната се поглъща твърде бързо или не се сдъвче достатъчно, или когато храната е суха или много твърда;
• дефицит на витамини (особено B-12, A, D и K) и минерали (калций, желязо, цинк, мед).

Според експерти от Американската асоциация на клиничните ендокринолози (AACE), хранителните усложнения след стомашно бандажиране се причиняват от твърде малкия вътрешен диаметър на бандажа. Както показват проучванията, нарушенията в регулирането на пълненето на маншета под налягане водят до факта, че две трети от пациентите след стомашно бандажиране изпитват невъзможност да консумират определени храни. А почти една трета страдат от упорито повръщане - основната причина за хранителни дефицити, които могат да имат опустошителни последици за здравето на костите, функционирането на имунната, нервната и мускулната системи.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Усложнения след процедурата

Както при всяка хирургична процедура, след процедурата за гастрично бандажиране са възможни усложнения, които според експерти от Американското дружество за бариатрична хирургия не надвишават 3-5% от случаите, а рискът от смъртност е 0,1-0,3%.

Най-честите следоперативни усложнения включват нараняване на хранопровода или далака, кървене, вторични инфекции, пневмония. В допълнение, усложненията, характерни за стомашното бандажиране, включват:

• изплъзване на лентата и разширяване на стомашния джоб с необходимост от повторно поставяне на лентата;
• дразнене, подуване или ерозия на стомашната лигавица поради натиск от лентата и нейното мигриране през стените поради твърде много течност в маншета;
• изтичане на течност от тръбата или маншета, изискващо подмяна;
• появата на хематом или развитието на инфекция в областта на външния порт;
• Отместване на външен порт.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Грижете след процедурата

Обикновено пациентът остава в медицинското заведение три дни, но в много чуждестранни клиники тази процедура се извършва амбулаторно и пациентът се прибира у дома вечерта на същия ден.

Грижите след превръзката се състоят в осигуряване на заздравяването на прободите (те се третират с антисептици и се покриват със стерилен пластир) и спазване на подходяща щадяща диета - много малки порции и само хомогенизирана храна.

Освен това, пациентът получава подробни инструкции за хранителни правила и промени в начина на живот, които трябва стриктно да спазва за дълъг период от време (обикновено доживот).

Пълненето на маншета на лентата с течност не се извършва веднага след операцията, а едва след като пръстенът е правилно закрепен към серозната мембрана на стомаха. За да се осигури оптимален размер на отвора между стомашната торбичка и останалата част на стомаха и да се осигури загуба на тегло, са необходими многократни корекции на вътрешния диаметър на лентата през първите 12-18 месеца след поставянето ѝ. През този период състоянието и загубата на тегло на пациента ще се следят, така че пациентите трябва да посещават лекаря ежемесечно. След стабилизиране на телесното тегло, проверката се извършва веднъж годишно.

Хранене след стомашно бандажиране

По принцип храненето след стомашна бандаж не е диета, тъй като трябва да се състои от нормална здравословна храна, която просто трябва да се сдъвче добре - за да се постигне консистенция на паста преди поглъщане. Тази текстура ще сведе до минимум възможните храносмилателни проблеми в стомашния джоб (мини-стомах). Затова диетолозите не препоръчват преминаване към супи, пюрета, гювечи и плодови коктейли, които лесно и бързо преминават под бандажа, като по този начин увеличават калорийното съдържание на храната.

Пациентите, подложени на стомашно бандажиране, се нуждаят от:

• яжте пет пъти на ден на малки порции;
• яжте бавно и дъвчете добре храната;
• не пийте по време на хранене (обемът на мини-стомаха не позволява това);
• пийте до два литра течност на ден (но не и сладки газирани напитки);
• Не лягайте да си почивате след хранене (за да избегнете рефлукс).

Много е важно да промените навиците си не само в храната, но и да увеличите нивото на физическа активност по всякакъв възможен начин. Например, можете да ходите пеша всеки ден.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Кое е по-ефективно: стомашно бандажиране или балон?

Въпросът за ефективността на бариатричната хирургия е един от основните за пациенти, страдащи от морбидно затлъстяване. Когато решавате за процедура за ограничаване на обема на стомаха, трябва да имате представа за предимствата и недостатъците на различните рестриктивни методи. Например, кое е по-ефективно: стомашно бандажиране или балон?

Предимствата и на двата метода са, че са обратими: стомашната лента може да бъде отстранена, а интрагастралният балон може да бъде изпуснат и отстранен.

Лапароскопското бандажиране на стомаха, извършвано под обща анестезия, е минимално инвазивен метод. А поставянето на балон в стомашната кухина е неинвазивна и всъщност нехирургична процедура, тъй като мек силиконов балон, след лека седация, се вкарва през гърлото и хранопровода с помощта на ендоскоп и се надува в стомаха.

И двете процедури могат да помогнат за намаляване на теглото с една трета от първоначалното тегло, но, както подчертават експертите, ефективността на превръзката може да намалее, ако превръзката се премести от мястото на поставянето ѝ (а това се случва при около 10% от пациентите). И в такива случаи могат да възникнат усложнения. Въвеждането на балон, като правило, не причинява усложнения.

Освен това, интрагастралният балон се поставя за по-кратък период от време (от 6 до 12 месеца), като целта му е не само да създаде чувство за ситост с по-малко храна, но и постепенно да модифицира самото хранително поведение, допринасяйки за развитието на устойчив навик за контролиране и ограничаване на количеството консумирана храна. От тази гледна точка, за пациенти с ИТМ 30-35, балонът се счита за по-ефективен от лентата. Но при ИТМ 35-40 и сериозни здравословни проблеми, лентата е по-подходяща.

Отзиви и резултати след операция за бандажиране на стомаха

Според някои данни, след лапароскопско бандажиране на стомаха, пациенти с начален ИТМ 40-50 губят средно 30% от излишното си тегло за една година, а 35% година след процедурата.

Дадени са и други средни резултати след операция за бандажиране на стомаха: след три месеца – 20% (от излишното тегло); след шест месеца – 35%; след година – 40%, след две години – 50%, а за четири години можете да се отървете от 65% от излишните килограми (а не от цялото си телесно тегло!). Въпреки това, почти всеки четвърти пациент не е успял да свали половината от излишното си тегло в рамките на пет години.

Обратната връзка от 46% от пациентите в чуждестранни клиники след стомашно бандажиране е положителна. Почти 19% от пациентите са недоволни. Освен това, половината от недоволните са се наложили да премахнат бандажа поради дискомфорт след операцията.