Кожна лайшманиоза: причини, симптоми, диагноза, лечение

Кожната лайшманиоза (синоними: лайшманиоза от Стария свят, болест на Боровски) е ендемично предавано заболяване, срещащо се главно в страни с горещ и топъл климат и проявяващо се главно с кожни лезии.

Причини и патогенеза на кожната лайшманиоза. Причинителят е протозоят Leishmania tropica. Преносителите на заболяването са различни видове комари. Съществуват основно два вида лайшманиоза: антропонотична (градски тип), причинена от Leishmania tropica minor, и зоонотична (селски тип), причинена от Leishmania tropica major.

Източникът или резервоарът на инфекцията при селския тип кожна лайшманиоза са гризачи и джербили, а при градския тип - болен човек.

Кожната зоонозна лайшманиоза се характеризира със сезонност, т.е. заболяването се проявява през лятото и есента, докато антропонотичният тип се среща целогодишно.

Среща се главно в Централна Азия и Азербайджан. Основните резервоари на инфекцията са гризачи (гофери, джербили), а преносителите са комари. Съществуват два вида заболяване: селски, или остро некротизиращ, причинен от Leishmania tropica major, и градски, или късноулцериращ, причинен от Leishmania tropica minor. В редки случаи се наблюдава туберкулоиден (лупоиден) вариант, който обикновено се проявява в областта на предварително регресирали лезии при градския тип лайшманиоза поради реактивиране на оцелели лайшмании, причинено от общи или локални имунни нарушения.

Селският тип е остър, на мястото на ухапванията се развиват фурункулоподобни елементи, след чиято улцерация се появяват кратероподобни язви, които зарастват в рамките на 3-8 месеца. Характерен е лимфангит.

При градския тип се наблюдава развитие на елементи с по-малък размер, отколкото при остра некротизираща лайшманиоза; те съществуват дълго време (5-6 месеца) без улцерация и заздравяват бавно (средно в рамките на 1 година). Продължителността на възпалителния процес е свързана с преобладаването на лимфоцити със супресорни свойства в инфилтратите.

Симптоми на кожна лейшманиоза. Кожната лейшманиоза протича циклично: отбелязват се първични (стадий на туберкулоза, язва, белези), последователни (ранни, късни), дифузно-инфилтриращи лейшманиоми и туберкулоиди.

Лайшманиозата е кожна зооноза. Инкубационният период е от една седмица до два месеца. На мястото на ухапване от комар се образува болезнен, сплескан, остро възпалителен туберкул с яркочервен цвят, с размер 3-5 мм. Туберкулът се превръща във фурункул-подобен инфилтрат с неясни граници. Инфилтратът се увеличава по размер, достигайки 10-15 см в диаметър, а след 2 седмици централната му част бързо претърпява некроза, некротичните маси се отхвърлят и се образува малка кратер-подобна язва (5-8 мм в диаметър) с гноен секрет, около която има широка зона на инфилтрат с възпалителен оток на околната тъкан.

По-късно дъното на язвата се изчиства от некротични маси и се появяват червени папиларни гранулирани израстъци, наподобяващи хайвер. Язвите са с кръгла, овална или неправилна форма, краищата им понякога са гладки, подкопани, понякога назъбени, сякаш изядени. Около основната се появяват нови язви. Специфични усложнения на кожната лайшманиоза включват лимфангит около язвите и лимфаденит. От горния ръб на язвата се появяват плътни, леко болезнени възли, с размерите на малко грахово зърно до лешник. По-късно възпалението в тези възли може да се засили и да доведе до улцерозно разпадане. По крайниците се отбелязва лимфангит с форма на мъниста. Процесът е съпроводен с болка, развитие на оток на стъпалата и пищялите. След 3-6 месеца процесът завършва с белези.

Кожна антропонозна лейшманиоза. Инкубационният период е от 3 до 6 месеца (рядко - до 3 години). На мястото на въвеждане на патогена, лейшманиомът се появява под формата на гладък, бавно растящ кафеникаво-червен туберкул с размер 1-2 мм. Постепенно туберкулът расте, стърчи над нивото на кожата и след 6 месеца достига 1-2 см в диаметър.

В централната част на елемента се наблюдава кратероподобна вдлъбнатина, която има рогови люспи, понякога импрегнирани с ексудат и се превръщат в люспести корички. След 6-8 месеца след отхвърлянето на кръвно-гнойната коричка се образува улцерозен дефект. Язвата е кръгла, обградена от повдигнат инфилтрат, с неравно червеникаво дъно, корозирали ръбове, оскъден серозно-гноен секрет, засъхващ в кафява коричка. Около язвата могат да се появят нови туберкули и язви със семенна структура. По крайниците се наблюдава лимфангит с форма на мъниста. Приблизително след година (понякога и повече) инфилтратът намалява, язвата се изчиства, появяват се островчета от гранулационна тъкан и тя започва да заздравява.

Понякога заздравяването на гранулационната тъкан протича под кората по сух начин. Общото състояние на пациентите не е нарушено.

Туберкулоидната лайшманиоза е вариант на лайшманиоза, който се развива при индивиди с променена реактивност на организма в резултат на активиране на оцелели лайшмании или в резултат на естествена суперинфекция. Този вид лайшманиоза често се среща при деца или млади хора. Заболяването се развива или в процеса на регресия на първичен антропофилен лайшманиом, или в областта на постлайшманиален белег. Около заздравяващата лезия се появяват туберкули с размер 2-5 мм, жълто-бял на цвят с признак на застойно зачервяване. Елементите имат полусферична плоска форма, с гладка, понякога лющеща се повърхност. Туберкулите често обграждат пресен белег, могат да се развият върху вече образуван белег и да персистират дълго време. Появата на нови елементи допринася за увеличаване на засегнатата област, обхващайки нови участъци от кожата. След това, в процеса на регресия, те атрофират или могат да се улцерират, покривайки се с жълто-кафява кора. На външен вид туберкулите наподобяват бучки при туберкулозен лупус, поради което заболяването често се нарича лупоидна лайшманиоза.

В нашата страна е описана и американска кожна лайшманиоза, чийто причинител е Leishmania brasiliens, при пациент, пристигнал от ендемична зона. Тази форма на лайшманиоза се различава от болестта на Боровски по чести лезии на лигавиците на горните дихателни пътища, устната кухина, наличието на ранни (на мястото на ухапвания) прояви, характеризиращи се с улцериращи туберкули и възли, и късни прояви, появяващи се след няколко години, под формата на грануломатозно-деструктивни и улцерозни лезии.

Патоморфология. В острия период в дермата се открива инфилтрат, състоящ се главно от макрофаги, пълни с голямо количество патоген, сред които лимфоидни и плазматични клетки. При улцерация в инфилтрата се откриват и неутрофилни гранулоцити, лейшманиите могат да бъдат не само вътре в макрофагите, но и извън тях. След няколко месеца се появяват огнища с туберкулоидна структура, броят на макрофагите и лейшманиите намалява. При хроничния ход на процеса се открива инфилтрат с туберкулоидна структура, трудно различим от туберкулоза. Липсата на казеозна некроза и наличието на плазматични клетки, както и лейшманиите, обаче помагат за диагностициране на лейшманиоза. При туберкулоидната форма на лайшманиоза (металейшманиоза) хистологичната картина разкрива признаци както на остър, така и на хроничен процес. В дермата се наблюдава инфилтрат от макрофаги с примес на лимфоцити и плазматични клетки и туберкулоидни структури. Лайшманиите са рядко срещани.

Хистопатология. Открива се грапулемен инфилтрат, състоящ се от епителоидни клетки, лимфоцити и хистиоцити. Сред епителоидните клетки се виждат гигантски клетки тип Пирогов-Лангханс.

Диагнозата се поставя въз основа на откриването на лейшмания в лезиите.

Диференциалната диагноза се провежда с туберкулоза, сифилис, пиодермия, саркоидоза.

Лечение на кожна лейшманиоза. Предписват се антибиотици - мономицин, доксициклин, мета-иклин, антималарийни лекарства - делагил, плаквенил (включително за инжектиране на неотворени лейшманиоми). Извършват се криодеструкция и лазерна терапия. Има съобщения за ефективността на ламизил (250 мг на ден в продължение на 28 дни).

Индивидуалната превенция се състои в използване на защита против комари (сенници, мрежи, третиране с репеленти). Публичната превенция се състои в елиминиране на местата за размножаване на комари, третиране срещу комари (огнищна дезинсекция) и унищожаване на джербили (в случай на зоонотичен тип).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]