Контузия и фрактура на ларинкса

Въпреки че ларинксът е съставен предимно от хиалинови хрущяли, които са прикрепени един към друг и към околните структури чрез мускулни или фиброзни тъкани, директната травма на областта на врата може да доведе до контузия и фрактура на ларинкса, или по-точно, фрактура на ларингеалните хрущяли. [ 1 ]

Епидемиология

При ларингеални травми честотата на фрактури на хрущяла варира от 1% до 67%. А по честота на причините за смърт при пациенти с травми на главата и шията, фрактурите на ларингеалния хрущял са на второ място след черепно-мозъчните травми.

Според чуждестранни травматологи около 50% от всички наранявания на ларинкса са причинени от наранявания на крикоидния хрущял.

Някои проучвания предоставят данни за основните причини за фрактури на щитовидния хрущял на ларинкса: 15,4% от случаите се дължат на автомобилни катастрофи (сблъсъци); 7,7% - падания от височина; 5% - удари с тъпа сила в областта на главата и врата; 3,8% - порезни рани; 2,6% - огнестрелни рани; около 1,3% - експлозии.

Според статистика на патолози и съдебни експерти, в 34% от случаите на самоубийствено обесване и ръчно/лигатурно удушаване, жертвите имат фрактура на щитовидния хрущял на ларинкса, а в две трети от случаите - фрактури на ларингеално-хиоидната кост. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини контузия и фрактура на ларинкса

Причини, водещи до контузия и фрактура на ларинкса: удар в гърлото с юмрук или друг тъп предмет по време на физическо нападение или по време на спорт, удушаване, тъпи/проникващи наранявания на шийните прешлени при пътнотранспортни произшествия. [ 5 ] Например, при челен или заден удар, вратът (стави, мускули и връзки) често се разтяга силно, когато се наведе бързо напред и след това назад, причинявайки камшичен удар. Контузия и фрактура се появяват и когато човек, каращ велосипед или мотоциклет, удари опънат проводник, въже или клон на дърво с открит врат. [ 6 ]

Фрактура може да е резултат от проникваща травма от огнестрелни или ножови рани на врата. [ 7 ], [ 8 ]

Сред ятрогенните причини за фрактури на ларинкса са бронхоскопия, ларингоскопия, спешна интубация или перкутанна трахеостомия, както и трахеална интубация с инсталиране на ендотрахеална тръба за анестезия по време на операцията.

Прочетете също – Увреждане (травми) на ларинкса и трахеята – Причини и патогенеза

Рискови фактори

Възможните рискови фактори за фрактура на ларинкса след лека травма или поради нетравматични причини включват слабост на ларингеалния хрущял – от предишна травма, употреба на системни кортикостероиди, вродени аномалии на хрущяла, намалена костна минерална плътност – където дори незначителна сила върху врата, като кашлица или кихане, може да доведе до фрактура на ларингеалния хрущял.

Освен това, рискът от фрактура на ларингеалния хрущял се увеличава от нарушен калциев метаболизъм и калцификация на хрущяла, което се наблюдава не само при много възрастни хора, но и при тези, които са на продължителна хемодиализа, и при пациенти със захарен диабет или хиперпаратиреоидизъм.

Патогенеза

Ларинксът се намира в предната част на врата – на нивото на прешлените C3-C6 и свързва долната част на фаринкса с трахеята; скелетът му се състои от шест хрущяла (три единични и три сдвоени). [ 9 ], [ 10 ]

Единичният щитовиден хрущял (cartilago thyroidea), който поддържа предната част на ларинкса и образува шийната издатина (адамова ябълка) при мъжете, е свързан чрез връзки с хиоидната кост (os hyoideum) и друг единичен хрущял, перкоидния хрущял (cartilago cricoidea), който е прикрепен към горната част на трахеята и образува долната стена на ларинкса. [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Хрущялите на ларинкса – щитовидният, перцевидният и след това сдвоените аритеноидни хрущяли (cartilago arytaenoidea) – започват да се осифицират след 18-20 години, а с възрастта степента на физиологична осификация се увеличава. И именно тези хрущяли са засегнати от фрактура на ларинкса. [ 14 ]

Патогенезата му се причинява от компресия на хрущяла в посока на шийния отдел на гръбначния стълб. Под въздействието на директно приложена сила възниква вътрешно тъканно напрежение и когато способността им да издържат на тази сила е недостатъчна, се получава фрактура на хрущяла, която се проявява под формата на руптура. [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми контузия и фрактура на ларинкса

Основните симптоми на контузия на ларинкса са: болка във врата, включително одинофагия – болка при преглъщане; подуване на врата; затруднено фониране (произнасяне на звуци) и дрезгавост; стридор (шумно дишане); хематом (натъртване) на врата. Възможни са диспнея, ендоларингеални хематоми и кашлица с кървава пяна.

Болката във врата и дрезгавостта са първите признаци, които се появяват веднага след травматичен епизод, довел до фрактура на ларингеалния хрущял. Също така може да се наблюдава натрупване на въздух в подкожната тъкан - подкожен емфизем.

Освен това, симптомите на фрактура на ларинкса включват по-силно подуване на шията и хематом; при лека фрактура увреждането на вътрешната лигавица на ларинкса е незначително, хрущялът може да бъде оголен, но без изместване.

Фрактурата на щитовидния хрущял на ларинкса обикновено е резултат от тъпа травма и веднага се проявява със значителен оток и компрометиране на дихателните пътища със загуба на съзнание поради хипоксия.

По-тежката фрактура води до дифузен оток и значителна промяна на лигавицата; оголеният хрущял може да бъде изместен, подвижността на гласните струни може да бъде нарушена или разкъсана; развиват се персистираща диспнея и често респираторен дистрес поради стесняване на дихателните пътища.

Една от най-тежките фрактури се счита за фрактура на крикоидния хрущял в резултат на силен директен удар, която в почти половината от случаите води до разкъсване (частично или пълно) на връзката му с трахеята - крикотрахеална или ларинготрахеална руптура - с нарушаване на целостта на първия трахеален пръстен, изместване на хрущялни фрагменти, масивна промяна на лигавицата и прибиране на трахеята в горния медиастинум.

В много случаи се наблюдава едновременна фрактура на щитовидния и перкоидния хрущял.

Вижте също - Симптоми на наранявания на ларинкса и трахеята

Усложнения и последствия

Травматичните увреждания на ларинкса под формата на контузия и фрактура са съпроводени с усложнения и имат последствия, в зависимост от тежестта и етиологията на нараняването.

По този начин, увреждането на лигавицата на ларинкса - докато тя заздравява - може да бъде усложнено от образуването на белези и развитието на цикатрична стеноза. Освен това може да има загуба на глас поради парализа или пареза на гласните струни; възможни са нарушения на преглъщането.

Фрактурите на ларинкса са потенциално животозастрашаващи, защото водят до тежки проблеми с дихателните пътища. Например, поради асфиксия, причинена от трахеална обструкция, смъртността при фрактури на крикоида с ларинготрахеална авулзия или руптура на ларинкса е приблизително 40%. [ 17 ], [ 18 ]

Диагностика контузия и фрактура на ларинкса

Диагнозата започва с анамнеза и преглед на пациентите с регистриране на съществуващите симптоми.

Най-важна роля при идентифицирането на увреждания на ларинкса играе визуализацията на неговите структури, а инструменталната диагностика включва: рентгенова снимка на ларинкса и фаринкса, ендоскопска ларингоскопия, компютърна томография и ЯМР на цервикоторакалния отдел на гръбначния стълб. [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Вижте също – Увреждане (травми) на ларинкса и трахеята – Диагностика

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика се провежда с всички заболявания и състояния, чиито симптоми включват задух, стридор или дисфункция на гласните струни.

Лечение контузия и фрактура на ларинкса

Фрактурата на ларинкса може да доведе до животозастрашаваща обструкция на дихателните пътища, така че на пациентите със съмнение за фрактура на ларинкса трябва да се окаже спешна първа помощ - орална интубация с кислород чрез маска или трахеостомия - за поддържане на проходимостта на дихателните пътища и осигуряване на дишането. В критични ситуации се използва спешна крикотиротомия (крикоконикотомия), като се прави вертикален разрез на кожата, подкожните тъкани, тирохиоидната мембрана (между горния ръб на щитовидния хрущял и хиоидната кост) и крикотироидния лигамент. [ 22 ]

Полезна информация в статията – Увреждане (травми) на ларинкса и трахеята – Лечение

При фрактури на ларингеалния хрущял, с изключение на леки случаи (когато се предписва гласова почивка, инхалиране на кортикостероиди, болкоуспокояващи и други лекарства), се извършва хирургично лечение - планирана хирургична интервенция на дихателните пътища.

Възможни операции: отворена репозиция и вътрешна фиксация на ларингеални скелетни фрактури; възстановяване на разкъсвания на ларингеалната лигавица (ендоскопска пластична хирургия); поставяне на ендоларингеален стент за поддържане на целостта на ларинкса; сложна пластична хирургия на ларинкса и трахеята (включително фиксиране на фрактурата с хрущялна автотрансплантация или мини-пластина). [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ] Други материали, използвани за вътрешна фиксация след репозиция на ларингеалната фрактура, са стоманена тел и титаниеви пластини. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Предотвратяване

Въпросът за предотвратяване на фрактури на ларингеалния хрущял може да бъде частично решен само във връзка с последиците от автомобилни произшествия. И не става въпрос само за спазване на правилата за движение и ограниченията на скоростта, но и за задължителното използване на предпазни колани и/или наличието на въздушни възглавници в превозното средство.

Прогноза

Като се има предвид фактът, че общата смъртност от наранявания на ларинкса, по-специално фрактури на хрущяла, е 2-15% (според други данни, почти 18%), прогнозата не е благоприятна във всички случаи. И въпреки че контузията и фрактурата на ларинкса могат да повлияят на говора, преглъщането и дихателните функции, трябва да се има предвид възможността за смърт. В 62-85% от случаите се отбелязва благоприятен гласов изход, докато благоприятни резултати за проходимостта на дихателните пътища се постигат в 76-97% от случаите. [ 29 ]