Клинични варианти на хода на пневмонията

Пневмония с ниски симптоми

В момента все по-често се срещат нискосимптомни форми на заболяването. Според В. П. Силвестров (1998) се разграничават три варианта на нискосимптомна пневмония в зависимост от клиничните и рентгенологичните прояви: клиничен, рентгенологичен, смесен.

Клиничен вариант

Този вариант на нискосимптомна пневмония се характеризира с наличието на белодробни (кашлица, болка в гърдите при дишане, фокус на крепитация и фини мехурчета от хрипове) и екстрапулмонални прояви (треска, интоксикационен синдром, лека левкоцитоза, повишена СУЕ). В същото време, белодробният възпалителен инфилтрат не се открива чрез конвенционално рентгеново изследване на белите дробове. Това се дължи на факта, че огнищата на белодробна инфилтрация, въпреки тяхното разпространение, са малки и ексудацията в алвеоларната тъкан е изразена доста слабо. Наред с това е възможна компенсаторна повишена проветривост на останалите алвеоли, които не участват във възпалителния процес. Всичко това води до факта, че конвенционалната рентгенография на гръдния кош не разкрива пневмония. Компютърната томография обаче позволява да се регистрира фокална възпалителна инфилтрация на белите дробове.

Този клиничен вариант на нискосимптомна пневмония може да се нарече още радионегативен.

Рентгенов вариант

Този вариант на нискосимптомна пневмония се характеризира със слабо изразени клинични прояви или дори тяхната липса, но с ясна рентгенографска картина на възпалителна инфилтрация в белите дробове. Основните оплаквания на пациентите са: изразена обща слабост, неразположение, намалена работоспособност, изпотяване, главоболие. Тези оплаквания са неспецифични и понякога се разкриват само след целенасочен разпит. Много по-важни са оплакванията от кашлица с храчки, болка в гърдите при дишане, известно затруднение в дишането. Тези симптоми обаче са слабо изразени и често могат да отсъстват. Физическите признаци на белодробно възпаление (крепитация, притъпяване на перкуторния звук, звучно финозъбо хриптене като проява на съпътстващ локален бронхит), разбира се, имат голяма диагностична стойност, но могат да бъдат и неясно изразени. Понякога при този вид пневмония аускултативните ѝ симптоми се разкриват по-добре чрез прослушване на белия дроб, когато пациентът е от засегнатата страна. Освен това, коренът на белия дроб от съответната страна може да бъде уголемен. Основният диагностичен метод за този вид нискосимптомна пневмония обаче е рентгенографията на гръдния кош.

Смесен вариант

Смесеният вариант на нискосимптомна пневмония се характеризира с ниски клинични и лабораторни признаци на възпаление, както и с неговите радиологични прояви. Диагнозата на този вид пневмония е много трудна. За диагностициране на пневмония е необходим много задълбочен анализ на клиничните, лабораторните и радиологичните данни. Понякога диагностицирането на смесения вариант на нискосимптомна пневмония е възможно само с помощта на компютърна томография.

Пневмония на горния лоб

Тази локализация на пневмонията се характеризира с редица особености, които могат да усложнят диагнозата на заболяването. Като правило, протичането на горнолобната пневмония е тежко, често има увреждане на нервната система, наподобяващо по своите прояви менингит, възможен е дълъг фебрилен период. Болката в гърдите обикновено липсва. Палпацията на гръдния кош разкрива напрежение (понякога лека болезненост) на трапецовидния мускул от засегнатата страна. Физическите симптоми на горнолобна пневмония (crepitatio indux на първия ден, бронхиално дишане - на втория или третия ден от заболяването) понякога могат да се определят само дълбоко в подмишницата, особено в легнало положение от предполагаемата засегната страна. Рентгеновото изследване разкрива възпалителна инфилтрация в горния лоб.

Централна пневмония

В тази клинична форма възпалителният инфилтрат се локализира в кореновата зона в областта на белодробния корен и не се разпространява към периферията. Характерни белези на такава пневмония:

• значителна тежест на интоксикационния синдром (висока телесна температура, главоболие, обща слабост, изпотяване) и лабораторни признаци на възпаление;
• силна задухност;
• няма болка в гърдите;
• ниска тежест на аускултаторните признаци на възпаление;
• значително увеличение при перкусия на корена на белия дроб от съответната страна.

За да се определи размерът на белодробните корени, трябва да се използва тиха перкусия според В. П. Образцов. Обикновено белодробните корени дават притъпяване на перкусионния звук от III до VI гръден прешлен от 8-9 см, а странично надясно и наляво притъпяването се простира с 6-8 см във всяка посока, образувайки хоризонтална елипса в междулопатковата област. Възможно е да се перкутира не целият корен на белия дроб, а само отдолу и нагоре медиално по линията, свързваща долния ъгъл на дясната или лявата лопатка с III гръден прешлен (т.е. да се определи местоположението на долната граница на белодробния корен). Обикновено притъпяването започва от двете страни на едно и също ниво 8-10 см над долния ъгъл на лопатката, а по-рано, ако коренът се увеличава;

• Рентгеновата снимка разкрива също уголемен белодробен корен от съответната страна, както и перирадикуларна възпалителна инфилтрация.

Масивна пневмония

Този вариант на пневмония се развива, когато луменът на голям аферентен бронх е затворен от гъст, плътен ексудат. В този случай физическата картина наподобява белодробна ателектаза (чува се тъп звук над засегнатия лоб по време на перкусия, везикуларно и бронхиално дишане не се чува по време на аускултация, липсват крепитации, везикуларно дишане, бронхофония, не се определя вокален фремитус). Този вариант се наблюдава по-често при пневмококова лобарна пневмония (крупозна) и изисква диференциална диагноза с ексудативен плеврит и рак на белия дроб. За разлика от лобарната пневмония, горната граница на потъмняването при ексудативен плеврит на рентгенографията е с косо ниво, медиастинумът е изместен към здравата страна, характерът на потъмняването е интензивен, хомогенен. Наличието на излив в плевралната кухина може да се разпознае и чрез ултразвук. За разлика от рака на белия дроб, при масивна пневмония, след енергично отхрачване на храчки и изчистване на бронхиалния лумен, в засегнатата област се появява бронхиално дишане и се определя бронхофония. При рак на белия дроб, след отхрачване на храчки в засегнатата област не се появяват аускултаторни явления („нито отговор, нито поздрав“, както образно се изрази професор Ф. Г. Яновски).

Коремна форма на пневмония

Тази форма на пневмония е по-често срещана при деца. Възпалителният процес е локализиран в долния лоб на десния бял дроб. Клиничната картина се характеризира с остро начало, висока телесна температура, кашлица и коремна болка с различна локализация (в десния хипохондриум, в дясната илиачна област). В този случай е възможно напрежение на мускулите на предната коремна стена. Горните симптоми се дължат на засягане на диафрагмалната плевра и долните междуребрени нерви във възпалителния процес. Абдоминалната форма на пневмония трябва да се диференцира от остър апендицит, остър холецистит и други остри възпалителни заболявания на коремните органи. Пневмонията се проявява със значително скъсяване на перкуторния звук в долните части на дясната половина на гръдния кош, аускултативни и рентгенографски прояви на възпалителния процес в долния лоб на десния бял дроб.

Пневмония при възрастни хора

Проблемът с пневмонията при възрастните и сенилни хора е изключително актуален поради голямото му медицинско и социално значение. Почти 50% от случаите на пневмония при възрастни пациенти завършват със смърт (като правило това са пневмонии с разширена зона на възпалителна инфилтрация в белите дробове).

Основните клинични характеристики на пневмонията при възрастни хора са:

• недостатъчна експресия на физически симптоми и радиологични прояви на пневмония;
• честа липса на остро начало и синдром на болка;
• значителен задух;
• чести нарушения на функционалното състояние на централната нервна система (объркване, летаргия, дезориентация във времето, лицата, мястото); често тези симптоми се разглеждат като остри мозъчно-съдови инциденти;
• значително влошаване на общото състояние и намаляване на физическата активност на пациента;
• обостряне и декомпенсация на различни съпътстващи заболявания, предимно захарен диабет, кръвоносна недостатъчност от всякакъв генезис и др.;
• продължителен ход на пневмония, продължителна резорбция на възпалителен инфилтрат в белите дробове;
• продължителна субфебрилна телесна температура на фона на леки клинични симптоми на пневмония.

Ареактивна пневмония

Този клиничен вариант се наблюдава в напреднала възраст, както и при хора с тежки заболявания на сърдечно-съдовата система, черния дроб, бъбреците и тежко изтощение. Ареактивната пневмония се характеризира с неостро, постепенно начало, леко повишаване на температурата, изразена обща слабост, анорексия, задух и ниско кръвно налягане. Физическите признаци на пневмония и лабораторните прояви на възпалителния процес не са ясно изразени. Диагнозата се изяснява окончателно с помощта на рентгеново изследване, което разкрива фокус на възпалителна инфилтрация в белодробната тъкан.

Аспирационна пневмония

Аспирационната пневмония се среща при хора в безсъзнание (алкохолна интоксикация, кома, инсулт, анестезия). В този случай хранителни частици, повърнато, чужди тела и назофарингеална микрофлора попадат в долните дихателни пътища. Заболяването започва с рефлекторен бронхоспазъм, много силна, дразнеща кашлица, по време на която лицето на пациента посинява, след което в рамките на 24 часа се появяват симптоми на бронхопневмония и тежка интоксикация. Аспирационната пневмония често се усложнява от белодробен абсцес.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]