Кетамин

Кетаминът е единственият от близо 200 фенциклидинови производни, който се използва клинично. Останалите бяха отхвърлени поради голям брой психомиметични странични ефекти. Кетаминът се предлага като слабо киселинен разтвор със стабилизатор бензетониев хлорид.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Кетамин: място в терапията

Кетаминът е специално лекарство не само по отношение на уникалните си хемодинамични ефекти, но и защото може да се използва за премедикация (при деца) и да се прилага интрамускулно. Употребата на кетамин за индукция на анестезия е най-предпочитана при пациенти с висок риск от периоперативни усложнения (над ASA клас III), когато симпатикомиметичните и бронходилататорните ефекти на кетамина са желателни. Кетаминът е показан за анестезия при пациенти с:

• хиповолемия;
• кардиомиопатия (без съпътстваща коронарна артериална болест);
• хеморагичен и инфекциозно-токсичен шок;
• сърдечна тампонада;
• компресивен перикардит;
• вроден сърдечен дефект с дясно-ляв шънт;
• бронхоспастични заболявания
• дихателните пътища (например астма).

Кетаминът е лекарството по избор за бърза последователна индукция на родовата дейност и трахеална интубация. Може да се използва за облекчаване на болката при раждане. Пропофол, кетамин и етомидат са безопасни при пациенти с риск от злокачествена хипертермия и остра интермитентна порфирия.

Във всички горепосочени случаи кетаминът е показан за поддържане на анестезия. Може да се прилага чрез продължителна инфузия или болуси като моноанестетик или в комбинация с други интравенозни или инхалаторни лекарства. Трябва да се отбележи, че при използване на кетамин без опиоиди при травматични коремни операции са необходими големи дози, което значително забавя възстановяването. Кетаминът е анестетик по избор в акушерството и гинекологията, за краткосрочни диагностични и терапевтични интервенции.

Комбинацията с BD (мидазолам, диазепам) и/или опиоиди (алфентанил, ремифентанил) облекчава или елиминира нежеланата тахикардия и хипертония. Това разширява показанията за употреба на кетамин при пациенти с клапна и исхемична болест на сърцето. Освен това се предотвратяват реакции на събуждане. Способността за създаване на високи концентрации на кислород е желателна в гръдната хирургия и при пациенти със съпътстваща ХОББ.

Кетаминът в комбинация с BD и/или опиоиди се използва успешно за седация по време на проводна и регионална анестезия, както и в следоперативния период. Той е доказал изключителната си полезност в педиатричната практика. При деца кетаминът е по-рядко да причинява психомиметични странични ефекти. Поради това се използва не само за индукция, поддържане на анестезия и седация, но и за регионални блокади и за процедури извън операционната зала:

• ангиохирургични, диагностични и терапевтични интервенции;
• радиологични изследвания;
• лечение на рани и смяна на превръзки;
• стоматологични процедури;
• лъчетерапия и др.

За превръзки обикновено се използват субанестезиращи (аналгетични) дози кетамин. Това, заедно с бързото възстановяване на съзнанието, улеснява ранния прием на храна, което е изключително важно за пациенти с изгаряния. Поради лекото си потискане на спонтанното дишане и добрата аналгезия, кетаминът е незаменим за пациенти с изгаряния на лицето и дихателните пътища.

При извършване на сърдечна катетеризация при деца, при интерпретирането на получените данни трябва да се вземат предвид присъщите стимулиращи ефекти на кетамина.

Кетаминът обикновено се прилага интравенозно. В педиатрията може да се прилага интрамускулно, перорално, интраназално или ректално. При интрамускулно приложение са необходими по-големи дози поради ефекта на първо преминаване на лекарството през черния дроб.

В някои страни епидуралният и субарахноидалният път на приложение на кетамин се използват в ограничена степен. При тези пътища на приложение аналгезията не е съпроводена с респираторна депресия. Ефективността на епидуралната анестезия с кетамин обаче е под въпрос, тъй като афинитетът му към опиоидните рецептори на гръбначния мозък е хиляди пъти по-малък от този на морфина. Лекарството вероятно има не само спинални, но и системни ефекти. Интратекалното приложение причинява променлива и краткотрайна аналгезия. Добавянето на S-(+) изомера на кетамин към бупивакаин увеличава продължителността, но не и интензивността на епидуралния блок.

Механизъм на действие и фармакологични ефекти

Кетаминът упражнява основните си ефекти на таламокортикално ниво. Неговото комплексно действие включва селективно инхибиране на невронното предаване в мозъчната кора, особено в асоциативните области, и таламуса. Едновременно с това се стимулират части от лимбичната система, включително хипокампуса. В резултат на това настъпва функционална дезорганизация на неспецифичните връзки в средния мозък и таламуса. Освен това се инхибира предаването на импулси в ретикуларната формация на продълговатия мозък и се блокират аферентните ноцицептивни стимули от гръбначния мозък към висшите мозъчни центрове.

Предполага се, че хипнотичните и аналгетичните механизми на действие на кетамина се дължат на ефекта върху различни видове рецептори. Общите анестетични и частично аналгетичните ефекти са свързани с постсинаптична неконкурентна блокада на NMDA рецепторите, пропускливи за Ca2+ йони. Кетаминът заема опиоидни рецептори в мозъка и дорзалните рогове на гръбначния мозък. Той също така влиза в антагонистични взаимоотношения с моноаминергични, мускаринови рецептори и калциеви канали. Антихолинергичните ефекти се проявяват чрез бронходилатация, симпатикомиметично действие, делириум и се елиминират частично от антихолинестеразни лекарства. Ефектите на кетамина не са свързани с ефекта върху GABA рецепторите и блокадата на натриевите канали в ЦНС. По-голямата активност по отношение на кората, отколкото таламуса, очевидно е свързана с неравномерното разпределение на NMDA рецепторите в ЦНС.

Ефект върху централната нервна система

Анестезията с кетамин се различава коренно от тази, причинена от други анестетици. Преди всичко, това състояние, подобно на каталептичното, се различава от нормалния сън. Очите на пациента могат да бъдат отворени, зениците са умерено разширени, наблюдава се нистагъм. Много рефлекси са запазени, но не бива да се считат за защитни. По този начин, корнеалният, кашличният и преглъщащият рефлекси не са напълно потиснати. Типични са повишеният тонус на скелетните мускули, лакримацията и слюноотделянето. Възможни са неконтролирани движения на крайниците, торса и главата, независимо от хирургическата стимулация. За да се осигури анестезия, плазмените концентрации са индивидуално променливи: от 0,6 до 2 μg/ml за възрастни и от 0,8 до 4 μg/ml за деца.

Освен това, кетаминът, за разлика от други интравенозни седативно-хипнотични лекарства, причинява доста изразена аналгезия. Нещо повече, аналгезията се наблюдава при значително по-ниски концентрации на лекарството в плазмата, отколкото загубата на съзнание. Поради това, субанестетичните дози имат аналгетичен ефект и след анестезия с кетамин има значителен период на аналгезия. Аналгезията засяга соматичния компонент на болката в по-голяма степен, отколкото висцералния.

След интравенозно приложение на индукционна доза кетамин (2 mg/kg), събуждането настъпва след 10-20 минути. Пълното възстановяване на ориентацията в лицето, мястото и времето обаче настъпва след още 15-30 минути, понякога след 60-90 минути. През това време антероградната амнезия персистира, но не е толкова изразена, колкото при бензодиазепините.

Влияние върху мозъчния кръвоток

Кетаминът е церебрален вазодилататор, увеличава MBF (с около 60%), PMO2 и повишава вътречерепното налягане. Чувствителността на мозъчните съдове към въглероден диоксид е запазена, така че хиперкапнията отслабва предизвиканото от кетамин повишаване на вътречерепното налягане. Понастоящем обаче няма консенсус относно способността на кетамин да повишава вътречерепното налягане, особено при пациенти с увреждания на мозъка и гръбначния мозък.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Електроенцефалографска картина

При употреба на кетамин, ЕЕГ е до голяма степен специфична. При липса на алфа ритъм, доминира генерализирана хиперсинхронна 9-активност, която отразява възбуждането на ЦНС и епилептиформната активност в таламуса и лимбичната система (но не и в кората). Освен това, 6-вълните показват аналгетична активност, докато алфа вълните показват нейното отсъствие. Появата на 5-активност съвпада със загуба на съзнание. Във високи дози кетаминът може да предизвика изблици на потискане. Определянето на дълбочината на кетаминовата анестезия въз основа на ЕЕГ анализ и неговите трансформации представлява известни трудности поради ниската информативност. Това не се улеснява и от възможността за нистагъм при употребата му. Кетаминът увеличава амплитудата на кортикалните SSEP отговори и в по-малка степен тяхната латентност. Реакциите на SEP на мозъчния ствол са потиснати.

Кетаминът не променя прага на гърчовете при пациенти с епилепсия. Въпреки възможността за миоклонус дори при здрави пациенти, лекарството няма гърчова активност.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Ефект върху сърдечно-съдовата система

Кетаминът е уникален интравенозен анестетик по отношение на ефекта му върху сърдечно-съдовата система. Употребата му обикновено е съпроводена с повишаване на кръвното налягане (средно с 25%), сърдечната честота (средно с 20%) и сърдечния дебит. Това е съпроводено с повишаване на работата и консумацията на кислород от миокарда. При здраво сърце повишените нужди от кислород се компенсират от повишаване на сърдечния дебит и намаляване на коронарното съдово съпротивление. Кетаминът може значително да увеличи налягането в белодробната артерия, белодробното съдово съпротивление и интрапулмоналния шънт.

Интересно е, че хемодинамичните ефекти на кетамин са независими от използваната доза и многократното приложение на лекарството причинява по-малки или дори противоположни ефекти. Кетаминът има подобен стимулиращ ефект върху хемодинамиката при сърдечни заболявания. При първоначално повишено белодробно артериално налягане (както при митрална или някои вродени дефекти), степента на повишаване на белодробното съдово съпротивление е по-висока от тази на системното.

Механизмът на стимулиращия ефект на кетамина върху кръвообращението е неясен. Има основания да се смята, че това не е периферен ефект, а по-скоро централен чрез NMDA рецепторите в ядрата на единичния тракт. По този начин централната симпатикова стимулация преобладава над директния отрицателен инотропен ефект на кетамина върху миокарда. Наблюдава се и симпато-невронално освобождаване на адреналин и норадреналин.

Влияние върху дихателната система

Ефектът на кетамин върху чувствителността на дихателния център към въглероден диоксид е минимален. Възможно е обаче временно понижение на механичния обем (МК) след индукционна доза. Прекалено високи дози, бързо приложение или комбинирано приложение на опиоиди могат да причинят апнея. В повечето случаи газовете в артериалната кръв не се променят значително (повишаване на PaCO2 в рамките на 3 mm Hg). Когато се използва в комбинация с други анестетици или аналгетици, може да се наблюдава тежка респираторна депресия. При деца потискащият ефект на кетамин върху дишането е по-изразен.

Кетаминът, подобно на халотан или енфлуран, отпуска гладката мускулатура на бронхите, намалява белодробното съпротивление и в субанестетически дози облекчава бронхоспазъм. Той е ефективен дори при астматичен статус. Механизмът на бронходилататорното действие на кетамина не е точно известен. Предполага се, че е свързан със симпатикомиметичния ефект на катехоламините, както и с директно потискане на постсинаптичните никотинови, мускаринови или хистаминови рецептори в бронхите.

Важно е да се има предвид (особено при деца) повишеното слюноотделяне, свързано с кетамин, и свързания с него риск от запушване на дихателните пътища и ларингоспазъм. Освен това има случаи на незабелязана аспирация по време на кетаминова анестезия, въпреки запазването на рефлексите на преглъщане, кашлица, кихане и повръщане.

Ефекти върху стомашно-чревния тракт и бъбреците

Кетаминът не повлиява чернодробната или бъбречната функция дори след многократно приложение. Въпреки че има доказателства, че кетаминът намалява чернодробния кръвоток с около 20%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ефект върху ендокринния отговор

Ендокринните ефекти на кетамина са до голяма степен противоречиви. Хипердинамиката на кръвообращението се дължи на активиране на адренокортикалната система, освобождаване на ендогенен норепинефрин и адреналин. Впоследствие се появиха повече доказателства за централния механизъм на тези сърдечно-съдови реакции. След индукционно приложение на кетамин се регистрира и повишаване на нивата на пролактин и лутеинизиращ хормон.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Ефект върху невромускулното предаване

Кетаминът повишава мускулния тонус. Смята се обаче, че усилва действието на недеполяризиращите мускулни релаксанти. Механизмът на това взаимодействие не е установен. Смята се, че той пречи на свързването или транспорта на калций и намалява чувствителността на постсинаптичната мембрана към релаксанти. Продължителността на апнеята, индуцирана от суксаметоний, се увеличава, вероятно отразявайки потискането на плазмената холинестеразна активност от кетамин.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Толерантност и зависимост

Хроничната употреба на кетамин стимулира ензимната активност. Това отчасти обяснява развитието на толерантност към аналгетичния ефект при пациенти, получаващи многократни дози от лекарството. Такова състояние се наблюдава например при пациенти с изгаряния с честа смяна на превръзки под кетаминова анестезия. Понастоящем няма надеждни данни за границите на безопасност при многократна употреба на кетамин. Развитието на толерантност е в съответствие и със съобщенията за пристрастяване към кетамин. Кетаминът е лекарство, което е обект на злоупотреба за немедицински цели.

Фармакокинетика

Фармакокинетиката на кетамин не е проучена толкова задълбочено, колкото много други интравенозни анестетици. Кетаминът има висока липидна разтворимост (5-10 пъти по-голяма от натриевия тиопентал), което се отразява в сравнително голям обем на разпределение (около 3 l/kg). Поради липидната си разтворимост и ниското молекулно тегло, той лесно прониква през кръвно-мозъчната бариера (КМБ) и има бърз ефект. Пикови плазмени концентрации се достигат 1 минута след интравенозно и 20 минути след интрамускулно приложение. При перорален прием седативният ефект се развива след 20-45 минути (в зависимост от дозата). Свързването с плазмените протеини е незначително.

Кинетиката на лекарството е описана чрез двусекторен модел. След болусно приложение, лекарството се разпределя бързо между органите и тъканите (за 11-16 минути). Кетаминът се метаболизира в черния дроб с участието на микрозомални цитохром P450 ензими. Образуват се няколко метаболита. Основно се наблюдава N-деметилиране с образуването на норкетамин, който след това се хидроксилира до хидроксиноркетамин. Норкетаминът е приблизително 3-5 пъти по-малко активен от кетамина. Активността на други метаболити (хидроксикетамини) все още не е добре проучена. След това метаболитите се екскретират през бъбреците като неактивни глюкуронидни производни. По-малко от 4% от непроменения кетамин се екскретира с урината, по-малко от 5% с изпражненията.

Общият клирънс на кетамин от организма е почти равен на чернодробния кръвоток (1,4 l/min). Следователно, намаляването на чернодробния кръвоток води до намаляване на клирънса на кетамин. Високият чернодробен клирънс и големият обем на разпределение обясняват относително краткия T1/2 на лекарството в елиминационната фаза - от 2 до 3 часа.

Противопоказания

Употребата на рацемична смес от кетамин и S-енантиомера е противопоказана при пациенти с вътречерепно увреждане и повишено вътреочно налягане (ВЧН) поради риск от по-нататъшно повишаване и апнея. Поради риска от хипертония, тахикардия и повишена консумация на кислород от миокарда, не трябва да се използва като единствен анестетик при пациенти с коронарна артериална болест, пароксизмална камерна тахикардия, при пациенти със съдови аневризми, артериална хипертония и симптоматична хипертония, както и белодробна хипертония. Кетаминът е противопоказан при пациенти, при които повишаването на вътреочното налягане е нежелателно (по-специално при открити очни травми). Противопоказан е и при психични заболявания (напр. шизофрения), както и при нежелана реакция към кетамин или негови аналози в миналото. Нежелателно е да се използва кетамин при риск от следоперативен делириум (при алкохолици, наркомани), вероятност от травма на главата, необходимост от диференциална оценка на психоневрологичния статус.

[ 37 ], [ 38 ]

Поносимост и странични ефекти

Има данни за невротоксичност на стабилизатора на кетамина хлоробутанол, когато се прилага субарахноидално и епидурално. Вероятността от такава токсичност се счита за ниска за S-(+) изомера на кетамин.

Болка при поставяне

Когато се прилага кетамин, практически няма реакция от страна на венозната стена.

По време на индукция и дори по време на поддържане на кетаминовата анестезия (без мускулни релаксанти) се повишава мускулният тонус, възможни са фибриларни потрепвания на скелетните мускули и неволеви движения на крайниците. По-често това не е признак на неадекватна анестезия, а следствие от стимулация на лимбичната система.

В сравнение с други стероидни анестетици, прегненолонът не предизвиква възбуждане по време на индукция на сеанс.

Респираторна депресия

Кетаминът в повечето случаи причинява краткотрайна респираторна депресия. Въпреки това, при бързо приложение, използване на големи дози, комбинация с опиоиди, при отслабени пациенти обикновено има нужда от дихателна подкрепа. Косвените ефекти на кетамина също са важни - повишен тонус на дъвкателните мускули, прибиране на корена на езика, хиперпродукция на слюнка и бронхиална слуз. За предотвратяване на кашлица и ларингоспазъм, свързани с хиперсаливация, е показан гликопиролат. Той е за предпочитане пред атропин или скополамин, които лесно проникват в кръвно-мозъчната бариера и могат да увеличат вероятността от делириум.

Хемодинамични промени

Кардиоваскуларната стимулация е страничен ефект на кетамин и не винаги е желателна. Такива ефекти се предотвратяват най-добре чрез биполярно разстройство (БД), както и с барбитурати, дроперидол и инхалаторни анестетици. Адренергичните блокери (алфа и бета), клонидин или други вазодилататори са ефективни. Освен това, при инфузионната техника на приложение на кетамин (със или без БД) се наблюдава по-малко тахикардия и хипертония.

Трябва да се има предвид, че хипердинамичният ефект на кетамин при пациенти с тежка хиповолемия с ненавременно попълване на обема на циркулиращата кръв и неадекватна противошокова терапия може да доведе до изчерпване на компенсаторните възможности на миокарда. При продължителен шок регулацията на сърдечната дейност на ниво структури на средния мозък и продълговатия мозък е нарушена, следователно, на фона на употребата на кетамин, не се наблюдава стимулиране на кръвообращението.

Алергични реакции

Кетаминът не освобождава хистамин и обикновено не причинява алергични реакции.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Синдром на следоперативно гадене и повръщане

Кетаминът и в по-малка степен натриевият оксибат са силно еметогенни лекарства.

Сред интравенозните седативно-хипнотични средства, кетаминът е сравним по способността си да провокира PONV само с етомидат. Този ефект на лекарството обаче може да бъде предотвратен в повечето случаи чрез подходяща профилактика.

Реакции на пробуждане

Въпреки че в литературата се съобщава, че честотата на реакциите при пробуждане с кетамин като единствен или основен анестетик варира от 3 до 100%, клинично значимите реакции при възрастни пациенти се наблюдават в 10-30% от случаите. Честотата на реакциите при пробуждане се влияе от възрастта (над 15 години), дозата (> 2 mg/kg IV), пола (по-често при жените), психическата предразположеност, типа личност и употребата на други лекарства. Сънищата са по-вероятни при хора, които обикновено имат ярки сънища. Музиката по време на анестезия не намалява честотата на психомиметичните реакции. Реакциите при пробуждане са по-рядко срещани при деца от двата пола. Психологическите промени при деца след кетамин и инхалационни анестетици не се различават. Тежките реакции при пробуждане са по-редки при многократно приложение на кетамин. Например, те са редки след три или повече кетамин анестетика. Кетаминът няма специфични антагонисти. Различни лекарства са използвани за намаляване и лечение на реакциите при пробуждане, включително барбитурати, антидепресанти, биполярни анестетици и невролептици, въпреки че според някои данни дроперидол може да увеличи вероятността от делириум. БД, особено мидазолам, са показали най-добра ефективност. Механизмът на този ефект е неизвестен, но вероятно се дължи на седативните и амнестични ефекти на БД. Превенцията чрез прилагане на пирацетам в края на операцията се е доказала като ефективна.

Причината за реакциите при събуждане се счита за нарушение във възприятието и/или интерпретацията на слухови и зрителни стимули в резултат на потискане на слуховите и зрителните релейни ядра. Загубата на кожна и мускулно-скелетна чувствителност намалява способността за усещане на гравитацията.

Въздействие върху имунитета

Кетаминът не само не потиска имунната система, но дори леко увеличава съдържанието на Т- и В-лимфоцити.

Взаимодействие

Кетаминът не се препоръчва за употреба без други лекарства за анестезия. Първо, той предотвратява психомиметичните реакции при събуждане. Това компенсира неудобството, свързано с известно забавяне на периода на възстановяване. Второ, той помага за намаляване на другите странични ефекти на всяко лекарство. Трето, аналгетичният ефект на кетамин е недостатъчен за извършване на травматични коремни интервенции, а прилагането на големи дози значително удължава периода на възстановяване.

Кетаминът неутрализира потискащия ефект на натриевия тиопентал и пропофол върху хемодинамиката по време на въвеждане и поддържане на анестезия. Освен това, той значително намалява разходите за анестезия с пропофол. Тяхното взаимодействие е адитивно, така че дозата на всяко лекарство трябва да се намали с около половината.

Потискането на ЦНС, причинено от летливи анестетици и BD, предотвратява нежелани централни симпатикови ефекти. Следователно, комбинираната им употреба с кетамин може да бъде съпроводена с хипотония. Освен това, самите летливи анестетици могат да причинят слухови, зрителни, проприоцептивни халюцинации и объркване. Рискът от реакции на събуждане вероятно е повишен. Натриевият тиопентал и диазепам блокират индуцираното от кетамин увеличение на MBF. Комбинираната употреба на кетамин с атропин може да доведе до прекомерна тахикардия и ритъмни нарушения, особено при пациенти в напреднала възраст. Освен това, атропинът може да увеличи вероятността от следоперативен делириум. Панкуроний може да усили кардиостимулиращите ефекти на кетамин. Верапамил намалява индуцираната от кетамин хипертония, но не забавя сърдечната честота.

Употребата на лекарства, които намаляват чернодробния кръвоток, може да доведе до намаляване на клирънса на кетамин. Летливите анестетици могат да имат този ефект. Диазепамът и литиевите препарати също забавят елиминирането на кетамин. Комбинираната употреба на кетамин и аминофилин понижава прага за гърчове. Смесването на кетамин и барбитурати в една спринцовка води до образуване на утайка.

Предупреждения

Въпреки очевидните индивидуални предимства и относителната безопасност на небарбитуратните седативно-хипнотични лекарства, трябва да се вземат предвид следните фактори:

• възраст. При пациенти в напреднала възраст и изтощени пациенти е препоръчително да се намалят дозите на прегненолон и кетамин, препоръчвани за възрастни. При деца, индукционните болусни дози кетамин могат да причинят респираторна депресия и да изискват дихателна подкрепа;
• продължителност на интервенцията. По време на продължителна интервенция с кетаминова анестезия могат да възникнат трудности при оценката на дълбочината на анестезията и определянето на дозовия режим на лекарството;
• съпътстващи сърдечно-съдови заболявания. Кетамин трябва да се използва с повишено внимание при пациенти със системна или белодробна хипертония поради риск от по-нататъшно повишаване на кръвното налягане. Кардиодепресорният ефект на кетамин може да се появи при пациенти с изчерпване на запасите от катехоламини поради травматичен шок или сепсис. В такива случаи е необходима предоперативна подготовка за попълване на обема;
• съпътстващите бъбречни заболявания не променят значително фармакокинетиката и режима на дозиране на кетамин;
• Облекчаване на болката по време на раждане, ефект върху плода, GHB е безвреден за плода, не инхибира контрактилитета на матката, улеснява разширяването на шийката на матката и следователно може да се използва за облекчаване на болката по време на раждане. Кетаминът се счита за безопасен за плода, ако се отстрани в рамките на 10 минути след предизвикване на раждане. Неврофизиологичният статус на новородените след вагинално раждане е по-висок след употреба на кетамин в сравнение с комбинация от натриев тиопентал и динитрогенов оксид, въпреки че и в двата случая е по-нисък, отколкото след епидурална анестезия. Няма данни за безопасността на етомидат за плода. Изолирани съобщения показват противопоказания за употребата му по време на бременност и кърмене. Употребата му за облекчаване на болката по време на раждане е неподходяща поради липсата на аналгетична активност.
• вътречерепна патология. Употребата на кетамин при пациенти с вътречерепно увреждане и повишено вътречерепно налягане се счита за противопоказание, като трябва да се има предвид, че много ранни проучвания за ефекта на лекарствата върху вътречерепното налягане са проведени на фона на спонтанно дишане на пациентите. При същата категория пациенти употребата на кетамин на фона на механична вентилация е съпроводена с намаляване на вътречерепното налягане. Предварителното приложение на мидазолам, диазепам или натриев тиопентал не води до значително повишаване на вътречерепното налягане и прави употребата на кетамин още по-безопасна;
• анестезия в амбулаторни условия. Трябва да се вземе предвид повишеното слюноотделяне по време на употреба на кетамин, както и вероятността от психични реакции при събуждане;

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]