Как се лекуват неходжкиновите лимфоми?

От основно значение е адекватното лечение на началните синдроми, причинени от локализацията и масата на тумора (компресионни синдроми) и метаболитни нарушения, дължащи се на неговото разпадане (синдром на туморен лизис). При неходжкинов лимфом терапевтичните мерки започват веднага след приемането на пациента в болницата с осигуряване на венозен достъп, като се взема решение за необходимостта и характера на инфузионната и антибактериалната терапия. Първоначалното лечение на неходжкиновия лимфом се провежда чрез периферен катетър, катетеризацията на централната вена се извършва под обща анестезия едновременно с диагностичните процедури. Мониторингът на биохимичните параметри е задължителен за навременно откриване на метаболитни нарушения.

Основата на ефективното лечение на детските неходжкинови лимфоми е полихимиотерапията. Режимите и интензивността на които се определят от варианта и стадия на заболяването. При всички детски неходжкинови лимфоми профилактиката на невролевкемия е задължителна. Локална (към мястото на лезията) лъчетерапия не се използва, освен в редки случаи (за намаляване на туморната маса при компресионен синдром).

Различните страни предлагат приблизително еднакви ефективни програми за лечение на неходжкинови лимфоми при деца. В Европа това са протоколите на групата BFM (Германия, Австрия) и SFOP (Франция). Програми, базирани на протоколите на групата BFM от 1990 и 1995 г., се използват широко, но, за съжаление, не винаги по унифициран и правилен начин.

Програмите за лечение на различните видове неходжкинови лимфоми варират. Те зависят от хистологичната структура и имунофенотипа на тумора. Лимфобластните лимфоми от прекурсорни клетки (главно Т-, по-рядко В-линия) трябва да се лекуват по един и същи начин, независимо от имунологичната принадлежност. Друга тактика се използва за повечето детски неходжкинови лимфоми с по-зрял В-клетъчен имунофенотип - лимфом на Бъркит и големи В-клетъчни лимфоми. В рамките на BFM е предложен отделен протокол за анапластичен големи клетки и периферен Т-клетъчен лимфом. По този начин повечето деца с неходжкинови лимфоми (около 80%) получават терапия по един от двата основни протокола:

• за В-клетъчни неходжкинови лимфоми и за В-клетъчна остра лимфобластна левкемия;
• за не-В-клетъчни лимфобластни неходжкинови лимфоми.

Лечението на последната група тумори не е лесна задача, все още не е достатъчно успешно. Необходимо е разработване на нови програми, използващи други групи лекарства, имунотерапия.

[ 1 ], [ 2 ]

Основни елементи на програмната полихимиотерапия

Лимфобластни лимфоми от прекурсорни клетки, предимно Т-клетъчни, по-рядко неходжкинови лимфоми от В-клетъчна линия:

• дългосрочен непрекъснат курс на полихимиотерапия, подобен на програмите за лечение на остра лимфобластна левкемия с използване на глюкокортикостероиди, винкристин, циклофосфамид, метотрексат и др. (обща продължителност 24-30 месеца);
• основни лекарства - антрациклинови производни:
• непрекъсната поддържаща терапия с меркаптопурин и метотрексат в продължение на 1,5-2 години;
• интензивността на началната фаза на терапията се определя от стадия на заболяването;
• Превенцията и лечението на уврежданията на ЦНС включват задължително ендолумбално приложение на цитостатици (цитарабин и метотрексат) и глюкокортикостероиди в дози, подходящи за възрастта, както и краниално облъчване в доза 12-24 Gy за пациенти с лимфом в стадий III-IV.

В-клетъчни неходжкинови лимфоми (лимфоми на Бъркит и подобни на Бъркит лимфоми, дифузни едроклетъчни В-клетъчни лимфоми):

• 5-6-дневни курсове на полихимиотерапия с високи дози в строго определен режим;
• основните лекарства са метотрексат във високи дози и циклофосфамид (фракциониране);
• цитостатичното натоварване (брой курсове) се определя от стадия на заболяването, масата на тумора (изчислена въз основа на активността на LDH) и възможността за пълната му резекция;
• не се използва поддържаща терапия;
• обща продължителност на лечението - 2-6 курса от 1 до 6 месеца;
• предотвратяване на увреждане на ЦНС чрез ендолумбално приложение на цитостатици.

При лечение на лезии на ЦНС е показано използването на резервоара Омайо. При пациенти с висок риск (стадий IV и В-клетъчна остра лимфобластна левкемия), при липса на пълна ремисия в рамките на сроковете, определени от протокола, е необходимо да се реши възможността за алогенна или автогенна трансплантация на хемопоетични стволови клетки, използването на таргетна имунотерапия и други експериментални подходи.

Лекарството ритуксимаб (мабтера), което се появи през последните години и съдържа хуманизирани анти-CD20 антитела, показа добри резултати при лечението на агресивни В-клетъчни лимфоми при възрастни. Лекарството позволи да се преодолее рефрактерността на тумора, без да има изразен токсичен ефект върху пациента. Провеждат се проучвания с включването на ритуксимаб в програми за полихимиотерапия при деца с В-клетъчна остра лимфобластна левкемия, с рефрактерно протичане и рецидиви на В-клетъчни неходжкинови лимфоми.

Протоколът за лечение на анапластичен едроклетъчен лимфом практически повтаря гореспоменатите елементи на курс на полихимиотерапия без последваща поддръжка. Интензивността на полихимиотерапията е по-ниска, отколкото в протокола за В-клетъчен неходжкинов лимфом, главно поради по-ниската доза метотрексат (с изключение на IV стадий на заболяването, който рядко се наблюдава при този тип лимфом).

Процентът на излекуване (5-годишна преживяемост без събития) при деца с основните видове неходжкинов лимфом е, в зависимост от стадия на заболяването, около 80%: при локализирани тумори от стадий I и II, преживяемостта е почти 100%, при „напреднали“ стадии (III и IV), особено при увреждане на ЦНС, тази цифра е по-ниска - 60-70%. Ето защо е изключително важно заболяването да се открие своевременно и да се започне лечение в ранните стадии на заболяването, да се използва най-радикалната терапия, а също така да се търсят нови начини за въздействие върху тумора.

Лечение на рецидивиращ неходжкинов лимфом

Лечението на рецидиви на неходжкинов лимфом е трудна задача, а при лимфома на Бъркит е практически безнадеждно. При други видове лимфоми ефективността на лечението в случай на рецидив също е много ниска. В допълнение към интензивната полихимиотерапия, при лечението на рецидиви могат да се използват експериментални методи - имунотерапия с антитела срещу туморни В-клетки (ритуксимаб) и трансплантация на хемопоетични стволови клетки.

Протоколите за лечение на детски лимфоми включват детайлно разработване на диагностични и терапевтични мерки, отчитащи характеристиките на протичането на заболяването, възможните спешни ситуации, както и препоръки за оценка на ефективността на лечението и динамично наблюдение на пациентите след неговото завършване. Прилагането на програмна терапия е възможно при стриктно спазване не само на режимите на полихимиотерапия, но и на целия комплекс от горепосочените мерки в специализирани отделения като част от многопрофилни висококвалифицирани детски болници. Само този подход ни позволява да получим добри резултати от лечението на неходжкинов лимфом - силно злокачествено и едно от най-често срещаните онкологични заболявания в детска възраст.