Как се лекува таласемията?

Трансфузионна терапия

Показания за започване на трансфузионна терапия:

• основна форма на β-таласемия, хемоглобинопатия H с ниво на хемоглобина под 70 g/l;
• междинни и големи форми на β-таласемия, хемоглобинопатия H с ниво на хемоглобин 70-90 g/l с изразено забавяне във физическото развитие, наличие на костни промени и значително увеличение на слезката.

Преливането на червени кръвни клетки при таласемия е необходимо за поддържане на нивото на хемоглобина от около 120 g/l, което предотвратява развитието на вторичен хиперспленизъм, деформация на скелетните кости и хиперволемия, поради потискане на неефективната еритропоеза. Интервалът между трансфузиите е средно 2-6 седмици и зависи от възможността на пациента да посещава клиниката с определена честота, както и от обема на наличните червени кръвни клетки.

При липса на съпътстващи заболявания, скоростта на намаляване на концентрацията на хемоглобина след трансфузия е приблизително 10 g/l на седмица. Обемът на трансфузираните червени кръвни клетки се определя в зависимост от интервала между трансфузиите и концентрацията на наличните червени кръвни клетки.

Средно, за да се повиши нивото на хемоглобина на пациента с 10 g/L, са необходими 3 ml червени кръвни клетки на килограм телесно тегло на пациента при Ht на червените кръвни клетки от 70%. Желязото се натрупва в организма най-бавно при ниво на хемоглобин преди трансфузията от 90-100 g/L и с интервали между трансфузиите, надвишаващи 2 седмици.

Хелатна терапия за вторично (след трансфузионно) претоварване с желязо

Претоварването с желязо може да се оцени от количеството на трансфузираните червени кръвни клетки, насищането на трансферина с желязо или нивото на SF. Тези параметри корелират както с общите запаси от желязо в тялото, така и със съдържанието на желязо в черния дроб (директно измерване на количеството желязо в сухото вещество на чернодробна биопсия чрез атомно-абсорбционна спектрометрия). Пациентите с голяма форма на β-тал получават средно 165 (140) mg маса на червените кръвни клетки/kg годишно, което съответства на 180 (160) mg Fe/kg годишно или 0,49 (0,44) mg Fe/kg на ден (стойностите за пациенти със спленектомия са дадени в скоби). Излишното желязо се натрупва в клетките на фагоцитната макрофагова система, капацитетът им е около 10-15 g желязо; след това желязото се отлага във всички паренхимни органи и кожата, което води до развитие на животозастрашаващи усложнения:

• цироза на черния дроб;
• кардиомиопатия;
• захарен диабет;
• хипотиреоидизъм;
• хипопаратиреоидизъм;
• хипогонадизъм.

Единственият начин за предотвратяване на увреждане на органи и тъкани е дългосрочното приложение на хелатиращи агенти. За постигане на отрицателен железен баланс при пациенти, зависими от трансфузии, е необходимо отделяне на 0,4-0,5 mg/kg желязо дневно.

Стандартната хелаторна терапия се провежда с лекарството дефероксамин (Десферал - DF) подкожно в доза 20-40 mg/kg дневно при деца и 40-50 mg/kg дневно при възрастни 8-12 часа 5-7 дни в седмицата постоянно или интравенозно непрекъснато в продължение на 24 часа в продължение на 7 дни, след което се преминава към подкожно приложение.

Прилагането на десферал започва, когато нивото на серумния феритин (SF) е повече от 100 ng/ml или желязото в черния дроб е повече от 3,2 mg/g сухо вещество. Началната доза десферал за деца е 25-30 mg/kg 5 вечери седмично. Терапията се провежда под контрола на терапевтичния индекс, който трябва да се поддържа поне 0,025. При деца под 5-годишна възраст е нежелателно да се използва десферал в доза повече от 35 mg/kg, преди края на периода на растеж - повече от 50 mg/kg. Ако хелатотерапията започне преди 3-годишна възраст, е необходимо внимателно наблюдение на процесите на растеж и развитие на костите.

Терапевтичен индекс = средна дневна доза (mg/kg) / SF (ng/ml)

Показания за интравенозно приложение на дефероксамин:

Абсолютно:

• тежко претоварване с желязо:
  • SF е постоянно повече от 2500 мкг/л;
  • желязото в черния дроб е повече от 15 mg/g сухо вещество;
• значително увреждане на сърцето:
  • аритмия;
  • сърдечна недостатъчност;

Допълнително:

• трудности с редовните подкожни инфузии;
• период на бременност;
• планирана костно-мозъчна трансплантация (КМТ);
• активен вирусен хепатит.

Деферазирокс е друг перорален хелатор, който понастоящем се използва като монотерапия от първа линия при индуцирано от трансфузия желязо при пациенти с таласемия. Препоръчителната начална доза при пациенти с таласемия майор е 20 mg/kg веднъж дневно, с възможно увеличение до 40 mg/kg.

Спленектомия

Показания за спленектомия при таласемични синдроми:

• увеличение на нуждата от трансфузии на червени кръвни клетки над 200-220 ml/kg годишно (с нейната Ht 75%);
• спленомегалия, придружена от болка в лявото подребрие и/или заплаха от руптура на далака;
• явления на хиперспленизъм.

Спленектомията при таласемични синдроми трябва да се извършва по много строги показания на възраст не по-рано от 5 години след завършване на профилактичната ваксинация, включително менингококова, пневмококова, Haemophilus influenzae тип B и ваксини срещу хепатит B (не по-рано от 2 седмици след ваксинацията).

Предвид склонността на пациентите с таласемия към хиперкоагулация, непосредствено преди операцията е необходимо да се изследва хемостазата, да се предпишат профилактични дози ацетилсалицилова киселина (80 mg/kg на ден) или директно действащи антикоагуланти в ранния следоперативен период.

Амбулаторно наблюдение

Веднъж месечно - общ клиничен кръвен тест.

Веднъж на тримесечие - тест за метаболизъм на желязо, биохимичен кръвен тест (концентрация на глюкоза, пикочна киселина, урея, креатинин, активност на алкална фосфатаза, γ-GTP, ALT, AST, LDH).

Веднъж на всеки 6 месеца - ЕКГ, ехокардиография (измерване на камерни обеми, миокардна контрактилност, фракция на изтласкване, систоличен и диастоличен индекс).

Веднъж годишно - вирусологично изследване:

• маркери на хепатит B и C, HIV;
• чернодробна биопсия с определяне на съдържанието на желязо в сухото вещество;
• оценка на функцията на ендокринните жлези: определяне на концентрацията на свободен Т4 _, TSH, паратироиден хормон, фоликулостимулиращ хормон, лутеинизиращ хормон, тестостерон, естрадиол, кортизол; глюкозо-толерантен тест, денситометрия, определяне на нивото на общ и йонизиран калций в кръвта.

Ако се открият отклонения от нормата, трябва да се проведе подходящо лечение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]