Как се лекува острата бъбречна недостатъчност?

Терапевтичните мерки за олигурия трябва да започнат с въвеждането на катетър за идентифициране на обструкция на долните пикочни пътища, диагностициране на рефлукс, събиране на урина за анализ и наблюдение на урината. При липса на интраренална обструкция и вродено сърдечно заболяване като причина за олигурия, трябва да се подозира преренална остра бъбречна недостатъчност и да се започне прилагане на течности.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Тест за воден стрес

Ако се подозира преренална остра бъбречна недостатъчност при деца, лечението трябва да започне възможно най-скоро, без да се чакат резултати от лабораторните изследвания. За възстановяване на обема на циркулиращата кръв се препоръчва инфузионно натоварване с изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза в обем 20 ml/kg за 2 часа. Натоварването с течности служи както за диагностична, така и за терапевтична процедура. Когато хиповолемията е единствената причина за наблюдаваната олигурия, диурезата обикновено се нормализира в рамките на няколко часа. Ако диурезата липсва и хиповолемията персистира [централно венозно налягане (ЦВН) по-малко от 10-20 cm H2O, артериална хипотония, тахикардия], инфузионната терапия трябва да продължи с употребата на FFP или разтвор на нишесте в обем 20 ml/kg за 2 часа. Увеличаването на диурезата показва преренална олигурия. Липсата на диуреза при достигане на нормоволемия (в рамките на 18-24 часа) показва органична остра бъбречна недостатъчност. Инфузионната терапия без подходящ контрол и в неадекватен обем на фона на органична остра бъбречна недостатъчност може да доведе до претоварване на организма с течности (белодробен оток, мозъчен оток, артериална хипертония, сърдечна недостатъчност).

Необходими са навременна корекция на пререналните нарушения при остри състояния и адекватна хирургична тактика при постренални причини, поддържане на нормални параметри на хомеостазата за завършване на репаративните процеси в бъбрека.

Късното приемане на пациент в болница (с персистиране на олигурия и азотемия за повече от 24-48 часа) е по-вероятно да показва развитие на остра бъбречна недостатъчност при дете, особено при по-голямо дете.

Бъбречно-заместителна терапия

Основата на лечението на пациенти с органична остра бъбречна недостатъчност е бъбречно-заместителната терапия, включваща интермитентна хемодиализа, хемофилтрация, хемодиафилтрация, непрекъснати нископотокови екстракорпорални методи и перитонеална диализа. Най-важните фактори, влияещи върху избора на вида диализа, са показанията за диализа и общото състояние на пациента.

Абсолютна индикация за започване на диализно лечение е органичната (бъбречна) бъбречна недостатъчност, чийто клиничен признак е анурия.

Показания за спешна диализа

• Анурия за повече от 1 ден.
• Олигурия, усложнена от:
  • хиперхидратация с белодробен оток и/или дихателна недостатъчност, неконтролирана артериална хипертония;
  • нарушения на централната нервна система;
  • сърдечна недостатъчност;
  • хиперкалиемия повече от 7,5 mmol/l;
  • декомпенсирана метаболитна ацидоза (BE <12 mmol/l);
  • повишаване на креатинина с повече от 120 μmol/ден.
• Необходимостта от осигуряване на адекватно хранене при дългосрочна олигурия.

Диализата е необходима, когато консервативното лечение не е в състояние да коригира посочените нарушения.

Следователно, решението за започване на диализа зависи не толкова от критерии като урея или плазмен креатинин, а предимно от общото състояние на пациентите, като се взема предвид клиничният ход на острата бъбречна недостатъчност. Тези симптоми не само показват необходимостта от бъбречно-заместителна терапия, но в по-голяма степен служат като сигнал за спиране на интензивната инфузионна терапия и стимулиране на диурезата, тъй като нейното продължаване може да бъде животозастрашаващо.

Основни принципи на лечение и профилактика на остра бъбречна недостатъчност

• Идентифициране на деца с повишен риск от развитие на остра бъбречна недостатъчност и осигуряване на адекватен прием на течности, сърдечно-съдова и дихателна подкрепа, създаване на оптимален микроклимат около детето (температурен комфорт и оксигенация).
• Елиминиране на причините за намалена бъбречна перфузия - нормализиране на БКК, хемодинамиката, а при застойна сърдечна недостатъчност - ултрафилтрация.
• При положителен тест за флуидно натоварване (т.е. с повишаване на диурезата), продължаване на мерките за компенсиране на съществуващия флуиден дефицит с намаляване на скоростта на инфузия под контрола на централното венозно налягане.
• При лечение на недоносени деца е необходимо да се вземе предвид, че хемодинамичните „интереси“ на бъбреците и мозъка са противоположни. Терапевтичните мерки, насочени към подобряване на бъбречната перфузия (прилагане на допамин, бързо повишаване на БКК, преливане на колоидни разтвори), могат да доведат до разкъсване на съдове в областта на зародишната матрица и кръвоизлив в кухините на мозъчните камери.
• Липсата на увеличение на отделянето на урина след натоварване с течности при новородено с нормален сърдечен дебит и следователно нормална бъбречна перфузия показва наличието на бъбречно паренхимно заболяване и следователно е необходима хемодиализа.
• Поддържането на водния баланс е основата на лечението на пациента в периода преди диализата и когато е невъзможно тя да се проведе. Теглото на пациента трябва да намалява с 0,5-1% на ден (резултат от калорийни загуби, а не от неадекватна инфузионна терапия).
• При оценката на нуждите от течности на детето е необходимо да се вземат предвид физиологичните загуби, метаболитните нужди и предишният баланс на течности. Инфузионната терапия е строго контролирана за постигане на нормоволемия, като критериите за нея са нормализиране на ЦВТ, артериалното налягане, сърдечната честота, елиминиране на сухотата на кожата и лигавиците, нормализиране на тъканния тургор и възстановяване на диурезата. Впоследствие общият прием на течности трябва да бъде равен на неотчетените плюс измерените загуби (с урина, изпражнения, през дренажи и др.). Неотчетените загуби обикновено съставляват 1/3 от изчислената нужда от течности; те могат да се определят въз основа на енергийните нужди, например 30-35 мл на 100 ккал на ден. Пациентите, получаващи овлажнен въздух през ендотрахеална тръба или парни инхалации, обаче имат намалена нужда от неотчетени загуби. Ако пациентът има висока температура или се намира под нагревател или в кувьоз, неотчетените загуби ще бъдат значително по-големи от изчислените.
• При тежки състояния тези фактори при новородените се променят бързо, което изисква динамичен подход към инфузионната терапия. След въвеждане на основния обем течности в продължение на 4-8 часа, в зависимост от естеството на патологията, ефективността на лечението се оценява въз основа на показателите за диуреза, концентрацията на урина и биохимичните параметри на урината и кръвта, оценява се водният баланс и отговорът на лечението, след което се изчислява водното натоварване за следващите 4-8 часа. При правилното определяне на обема на приложената течност, плазменото ниво на натрий трябва да остане стабилно (130-145 mmol/l). Бързата загуба на тегло, повишаването на плазмения натрий показват неадекватна инфузионна терапия. Повишаването на теглото в комбинация с намаляване на плазменото ниво на натрий показва повишаване на хиперхидратацията.
• Корекцията на обемния дефицит при анурия трябва да се извършва много внимателно и с онези компоненти, чийто дефицит е най-силно изразен (еритроцитна маса при тежка анемия - хемоглобин <70 g/l, FFP при DIC синдром и др.).
• Поради хиперкалиемията, често наблюдавана при остра бъбречна недостатъчност, е необходимо да се помни, че плазменото ниво на калий не е точен критерий за съдържанието на калий в организма; интерпретацията на този показател е възможна само като се вземе предвид киселинно-алкалният баланс на пациента. По този начин, плазмена концентрация на калий от 7,5 mmol/l е по-малко опасна при метаболитна ацидоза (напр. при pH 7,15 и ниво на бикарбонат 8 mmol/l), отколкото при алкалоза (напр. при pH 7,4 и ниво на бикарбонат 25 mmol/l).
• При остра бъбречна недостатъчност може да се развият хипонатриемия и метаболитна ацидоза. Намаляването на количеството на серумния натрий под 130 mmol/l обикновено е резултат от прекомерна загуба на натрий или нарастваща хиперхидратация, така че въвеждането на концентрирани натриеви разтвори не е показано поради възможността от увеличаване на вътресъдовия обем, развитие на артериална хипертония и застойна сърдечна недостатъчност. Метаболитната ацидоза е неизбежна последица от бъбречна дисфункция, дължаща се на задържане на водородни йони, сулфати и фосфати. Обикновено дихателните механизми могат да компенсират лека степен на ацидоза. Ако способността за дихателна компенсация е нарушена, е необходимо специално лечение на дихателната недостатъчност.
• Сърдечната недостатъчност при остра бъбречна недостатъчност се развива поради претоварване или токсичен миокардит и причинява значително намаляване на сърдечния дебит, така че инотропната подкрепа е задължителна по време на диализа и в междудиализния период (допамин, добутамин, адреналин хидрохлорид). Традиционното диуретично приложение не може да се използва за лечение на сърдечна недостатъчност дори при хиперхидратация и хиперволемия, дължащи се на анурия. Сърдечни гликозиди могат да се предписват, като се вземе предвид тежестта на бъбречната дисфункция, но тяхната ефективност обикновено е ниска.
• Артериалната хипертония често се среща при остра бъбречна недостатъчност, особено на фона на остър гломерулонефрит и хемолитично-уремичен синдром. Основните лекарства за лечение на артериална хипертония са АСЕ инхибитори и периферни вазодилататори (хидралазин). При необходимост към тях се добавят калциеви антагонисти, а при преобладаващо повишаване на диастоличното кръвно налягане (> 100 mm Hg) е рационално да се добавят бета- или α-адренергични блокери. Обикновено комбинацията от тези лекарства може да понижи кръвното налягане при липса на оток. Непостигането на ефект е показание за ултрафилтрация.

• Развитието на дихателна недостатъчност при деца със смесена генеза енцефалопатия (умерена и тежка) със съпътстващи хидроцефално-хипертензивни и конвулсивни синдроми показва необходимостта от механична вентилация.
• Свръххидратацията при деца с остра бъбречна недостатъчност често води до интерстициален белодробен оток - „ригиден бял дроб“ - изискващ механична вентилация.
• При деца с хемолитично-уремичен синдром, микротромбозата на малки клонове на белодробната артерия може да доведе до дисбаланс във вентилацията и перфузията, което налага механична вентилация.
• Храненето на деца с остра бъбречна недостатъчност е изключително важен проблем поради разпространението на катаболни процеси. Адекватен калориен прием е необходим за подобряване на енергийния метаболизъм. В същото време, ограничаването на приема на течности при пациенти с тежка олигурия намалява приема на калории и хранителни вещества. Интравенозното приложение на есенциални аминокиселини (аминостерил, аминовен, нефрамин) и глюкоза води до положителен азотен баланс, подобрена репарация, поддържане на теглото, намалени нива на урея и облекчаване на уремичните симптоми при пациенти с остра бъбречна недостатъчност.
• Фармакокинетиката на всички лекарства, елиминирани с урината, се променя значително в ануричния стадий на остра бъбречна недостатъчност, което определя необходимостта от промяна на дозата и честотата на приложение на лекарството. При диализно лечение е необходимо да се коригира и дозата на онези лекарства, които са способни да проникнат през мембраната на диализатора.
• Антибактериалното лечение на остра бъбречна недостатъчност се прилага с повишено внимание, като се взема предвид нефротоксичността на повечето антибиотици. В случай на остра бъбречна недостатъчност на фона на септични състояния или бактериална инфекция, дозата на антибиотиците се избира, като се взема предвид клирънсът на ендогенния креатинин в зависимост от групата на антибактериалното лекарство. Тези препоръки могат да бъдат само приблизителни и дозите трябва да се избират индивидуално, тъй като елиминирането по време на хемодиализа или хемофилтрация не е достатъчно проучено за всички лекарства и в повечето случаи не се отчитат разликите в техниката на диализа. Превантивното приложение на антибиотици е допустимо в началото на перитонеалната диализа на фона на чревна инфекция.

[ 7 ], [ 8 ]

Оценка на ефективността на лечението на остра бъбречна недостатъчност при деца

Ефективното лечение на остра бъбречна недостатъчност се показва чрез възстановяване на диурезата, нормализиране на нивата на продуктите от азотния метаболизъм, електролитите в кръвта и киселинно-алкалния баланс, липса или елиминиране на усложнения и подобряване на общото състояние на пациентите.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Най-често срещаните грешки и неоправданите назначения

• Предписване на фуроземид на фона на непълен обем на циркулиращата кръв.
• Постоянно увеличаване на дозата на фуроземид при липса на ефект.
• Предназначение на манитола.
• Интензивна и неконтролирана инфузионна терапия на фона на олигурия.
• Продължаване на консервативното лечение, ако има индикации за диализа.
• Употребата на ганглионни блокери (азаметониев бромид (пентамин)) за хипотензивни цели.

Прогноза за остра бъбречна недостатъчност при деца

Изходът от остра бъбречна недостатъчност зависи от много фактори. Характерът на основното заболяване е от голямо значение. Смъртността при остра бъбречна недостатъчност е по-висока при деца, претърпели сърдечна операция, със сепсис, полиорганна недостатъчност и с късно начало на лечението (достига 50%).

Висока смъртност при новородени с вродена сърдечна недостатъчност или с аномалии в развитието на пикочната система, ниска - при деца с обратими състояния като хипоксия или шок. Сред оцелелите новородени с остра бъбречна недостатъчност, повече от 40% имат намалена бъбречна пулсация и тубулна дисфункция. При урологични аномалии честотата на остатъчна бъбречна дисфункция се увеличава до 80%.

Морфолозите са показали, че след остра бъбречна недостатъчност не настъпва пълно структурно възстановяване на бъбрека и винаги са налице огнища на склеротични промени. Прогнозата за неолигурична остра бъбречна недостатъчност обикновено е по-добра, отколкото за остра бъбречна недостатъчност с олигурия: пълно възстановяване на бъбречната функция се наблюдава при повече от половината от пациентите, докато останалите развиват интерстициален нефрит. Неолигуричната остра бъбречна недостатъчност очевидно отразява умерено бъбречно увреждане. Навременното лечение с диализа значително подобрява прогнозата и намалява смъртността.